Главная
Общие энергетические потребности обожженного больного представляют собой сумму нескольких составляющих факторов, включая ОО, специфическое динамическое воздействие пищи, энергетические траты, связанные с жизнедеятельностью, а также непосредственное действие самого ожога. У здорового ребенка OO определяют, исходя из роста и массы тела, с соответствующими поправками на возраст и пол. Интенсивность метаболизма обычно соответствует затратам, идущим на основной обмен, питание и физическую деятельность. С помощью номограмм и уравнений, в которых учитывается степень метаболической нагрузки больного, можно довольно точно рассчитать величину ОО.
Интенсивность метаболизма у обожженных больных в 2 раза превышает норму. Это обстоятельство является показанием для проведения дополнительного питания. Следствием адекватного возмещения потерь азота и калорий является увеличение массы тела. Важно учитывать, что первоначальное увеличение массы тела происходит за счет задержки воды и/или жиров и наблюдается только при наложении на рану повязки и контроле за ее обсемененностью микробами.
Энергетические потребности можно определить достаточно точно у большинства больных с ожогами. Поэтому необходимость в прямом измерении OO возникает редко. Существует много разнообразных методов определения потребления кислорода и продуцирования углекислого газа, с помощью которых можно легко измерить интенсивность метаболизма.
После измерения энергетических потребностей можно приступить к определению адекватного количества азота. Основными факторами, влияющими на азотистый баланс, являются содержание азота в пище, уровень обмена веществ у больного, количество и источник небелковых калорий, получаемых больным. Влияние энергии углеводов на ретенцию азота в период гиперметаболической фазы превышает воздействие, оказываемое равноценным количеством жировых калорий. У обожженных больных в период гиперметаболизма наблюдается ослабление процессов синтеза белка на фоне выраженных катаболических сдвигов. Поэтому для подавления процессов катаболизма, возникающих вследствие ожогов, необходима диета с повышенным содержанием белков. Duke и соавт. обнаружили, что у больных в фазе гиперметаболизма белки составляют от 15 до 20 % всех энергетических затрат, что определяет оптимальное соотношение между калориями и азотом, равное 150:1. Соблюдение этого условия обязательно для достижения максимальной ретенции азота. В настоящее время это соотношение используется для приготовления стандартных смесей для парентерального введения. Дополнительное введение азота, возможно, способствует установлению азотистого баланса, однако при этом следует соблюдать осторожность так как большая белковая нагрузка может повысить содержание азота мочевины в крови, что является нежелательным эффектом у больных с нарушенной функцией почек или дисфункцией печени.
Определение потребности в калориях
Гиперметаболизм, вызываемый ожоговыми повреждениями, обычно прекращается после аутодермопластики или спонтанного заживления раны. До этого интенсивность протеолиза в мышцах может сохраняться на достаточно высоком уровне. Это означает, что в организме продолжают образовываться метаболиты, создающие необходимые условия для сокращения во внутренних органах процессов глюконеогенеза и синтеза белков острой фазы. Детский организм располагает ограниченными эндогенными энергетическими запасами и поэтому в данном случае возникает серьезная опасность белково-калорийного дефицита. Чтобы предотвратить возникающую опасность, требуется дополнительное высококалорийное питание.
Для определения необходимого количества калорий у обожженных детей использовались различные формулы. Hildreth и Carvajal в своих формулах учитывали как физиологические потребности, так и потребности, связанные с ожогом, и за основу вычислений брали общую поверхность тела и площадь ожога. Количество калорий, необходимое обожженному ребенку, авторы определяли по следующей формуле:
1800 ккал/м2 поверхности тела/сут (физиологические потребности) + 2200 ккал/м2 площади ожога/сут (дополнительные калории, необходимые для восполнения затрат, возникающих в результате ожога)
Количество калорий, необходимых для обеспечения потребностей организма больного после ожога, определяется, исходя из установленных норм питания для здоровых детей и рассчитывается с учетом поверхности тела, а не возраста или массы тела. При определении количества калорий, необходимых для восполнения энергозатрат в результате ожога, учитываются тепловые потери, сопряженные с экссудацией и испарением жидкости с поверхности ожоговой раны. Эти потери жидкости пропорциональны площади ожога и составляют примерно 3750 мл/м2 ОПО/сут. На каждый 1 мл потерь жидкости с поверхности раны необходимо добавлять 0,57 ккал для поддержания температуры тела. Такая формула позволяет врачам разработать программу питания, которая способствует уменьшению энергетических и белковых потерь и одновременно обеспечивает увеличение массы тела и развитие анаболической фазы обмена веществ. Клинические исследования (52 ребенка с тяжелыми ожогами) показали, что использование этой формулы привело к увеличению массы тела на 6% (n=40), в то время как у больных, получавших недостаточное количество калорий (n=12), масса тела уменьшалась (рис. 66).
Больных необходимо оберегать от воздействия внешних стрессовых ситуаций, которые также требуют дополнительных энергетических затрат. Боль, беспокойство, страх и холод стимулируют выделение катехоламинов и повышают расход калорий. Для снятия беспокойства и боли применяются наркотические и успокоительные средства. Стрессовое состояние, вызванное холодом, можно уменьшить с помощью применения обогревательных приборов. Во время хирургических процедур, инфузий и перевязок температура воздуха в помещении должна поддерживаться в зоне комфорта.
Определение потребности в белке
Ожоговым больным требуется больше белка, чем здоровым людям, для установления азотистого баланса, который необходим для заживления раны и нормализации процессов белкокового синтеза. Повышенный распад белка объясняется усилением катаболических процессов в тканях. При этом увеличивается и скорость белкового синтеза. Если количество вводимого протеина не обеспечивает потребностей, происходит белковое истощение мышц и внутренних органов. Alexander и соавт. обнаружили, что у тяжелообожженных детей, получавших энтеральную алиментацию, в состав которой входило 20 % высококачественных белков с добавлением сывороточного белка молока, наблюдался более высокий коэффициент выживаемости и гораздо реже возникал сепсис, чем у больных с другим рационом литания. У больных с дополнительным питанием зарегистрировано высокое содержание белка в сыворотке крови, трансферрина, СЗ и иммуноглобулина G(IgG) (табл. 23).
Хотя данные, полученные в работе Alexander, подтверждают необходимость использования высоких концентраций белка при энтеральном питании ожоговых больных, опыты на животных показали, что и здесь существуют определенные пределы, которые нельзя превышать. На примере ожога 30 % поверхности тела у морской свинки Dominioni и соавт. провели сравнительный анализ энтеральных диет, содержащих 20 %, 30% и 40 % белков. Стабильное общее содержание белка в печени и уровень сывороточного альбумина в крови, а также 100 % коэффициент выживаемости наблюдались в группе, получавшей 20 % калорий в виде белков. Диета, содержащая 30 % калорий в виде белков, приводила к снижению жировой инфильтрации печени, в то время как количества белка, превышающие 40% от всех калорий, увеличивали жировые отложения в печени, вызывали диарею и рост смертности. Итак, на основе экспериментальных данных и клинических наблюдений можно сделать вывод, что количество высококачественных белков, необходимое ожоговому больному, не должно превышать 20—30 % от всех вводимых ему калорий.
Потребность в витаминах и минеральных веществах
Существующих экспериментальных и клинических данных еще недостаточно, чтобы точно определить потребности детского организма в витаминах и минеральных веществах. Потребность каждого отдельного ребенка в питательных веществах частично зависит от состояния питания до ожога и от площади поражения.
Такие витамины, как тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота и витамин B6, являются компонентами важных ферментов и коферментов, участвующих в обмене углеводов, жиров и белков. Поэтому потребность в этих витаминах повышается соразмерно энергетическим затратам. Ho для других витаминов такие данные отсутствуют. Опыты на животных показали, что недостаточность витаминов A и D, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина (B6), никотиновой кислоты, пантотеновой кислоты (B3) и фолиевой кислоты ведет к снижению сопротивляемости организма к воздействию инфекции.
До сих пор не установлены точные дозы, необходимые для борьбы с витаминной недостаточностью у людей с какими-либо расстройствами гомеостаза. Было обнаружено, что витамин А, добавленный в рацион крыс, стимулирует фибропластические процессы, сопровождающие эпителизацию раны, стимулирует заживление резаной раны и ускоряет организацию рубца. Аскорбиновая кислота играет важную роль в гидроксилировании лизина во время синтеза коллагенов, однако точные дозы препарата, способствующие заживлению раны, до сих пор не выяснены. В работах было отмечено снижение содержания витамина С в крови и тканях тяжелообожженных больных. Степень таких нарушений соизмерялась с площадью ожога. Благодаря введению аскорбиновой кислоты улучшалось тяжелое состояние у морских свинок с ожогом 30 % поверхности тела. Таким образом, суточной дозой аскорбиновой кислоты для больных с тяжелыми ожогами можно считать 1 г витамина на 1 м2 поверхности тела.
Если в случае некоторых витаминов превышение суточных норм может быть оправдано, то избыток жирорастворимых витаминов может привести к токсическому эффекту (табл. 24, 25).
Это относится и к некоторым водорастворимым витаминам, которые оказывают вредное воздействие, если вводятся в избыточных количествах.
Важные для жизнедеятельности человека минеральные вещества можно разделить на две категории: 1) имеющиеся в организме в больших количествах (натрий, калий, кальций, марганец и фосфор) и 2) присутствующие в очень малых дозах (железо, цинк, медь, йод, селен, фтористые соединения, магний и хром). Потребности ожоговых больных в минеральных веществах до сих пор точно не определены и требуют дальнейшего изучения для выработки полноценных рекомендаций. Натрий и калий обсуждались в связи с потреблением жидкостей и электролитов. Содержание фосфора в организме может уменьшаться у больных с обширными ожогами во время «кортикоидно-абстинентной» фазы повреждения, когда с большим количеством воды и солей теряется много фосфора. В период анаболической фазы происходит поглощение фосфора клетками, что вызывает развитие гипофосфатемии. Последняя приводит к нарушению функции эритроцитов, лейкоцитов, центральной нервной системы и острому некрозу скелетных мышц.
Лечение гипофосфатемии следует проводить осторожно, так как введение солей фосфора может привести к увеличению содержания фосфора в крови, отложению фосфата кальция и вследствие этого к гипокальциемии и гиперкалиемии. Молоко содержит по 1 г фосфора и кальция и является безвредной пищей для больных, которые хорошо его переносят. Недостаточность цинка приводит к нарушению клеточного иммунитета, плохому заживлению раны, извращению белкового синтеза, отсутствию аппетита и снижению обоняния и вкуса. Количество цинка, вводимого ожоговым больным, должно быть увеличено. Такая добавка способствует усилению белкового синтеза в печени и ускорению заживления раны. Однако до настоящего времени неизвестны точные рекомендации по дозировке цинка у ожоговых больных.
Нарушение клеточного иммунитета также было обнаружено у детей, страдающих железодефицитной анемией. Недостаточность иона меди приводит к лейкопении, деминерализации костей, анемии и нейтропении. Недостаток хрома сопровождается непереносимостью глюкозы у больных, получающих парентеральное питание. Рекомендуемые нормы и безопасные дозы приема минеральных веществ и микроэлементов для здоровых людей были предложены для энтерального питания Национальной академией наук, а рекомендации по парентеральному введению установлены Американской медицинской ассоциацией (табл. 26).
До тех пор пока не будет получено достаточно информации о нормах потребления витаминов и минеральных веществ для обожженных детей, добавки этих веществ в пищу не должны превышать рекомендаций, установленных для здоровых людей, за исключением случаев подтвержденной недостаточности какого-либо из перечисленных элементов.
