Местные антибактериальные препараты применяемые при лечения ожоговой раны

Поскольку препаратов, всегда оказывающих положительный эффект, не существует, может возникнуть необходимость во временной или постоянной замене одного препарата на другой на всей площади раны или на каких-либо ее участках. Применение местных антимикробных препаратов, начинающееся по обычной схеме лечения, модифицируется по ходу серийных (не менее 1 раза в день) клинических наблюдений, которые подкрепляются данными лабораторного количественного анализа микробных культур и визуальной оценкой состояния ожоговой раны.
При отсутствии у больного аллергии на препараты сульфамидной группы или других противопоказаний лечение начинают с применения сульфадиазина серебра. Препарат накладывают одним слоем на марлевую повязку и фиксируют эластичной сеткой. Симптомы появления в ожоговой ране инфекции, диагностируемой по увеличению количества микроорганизмов в культуре свыше 100 000 на 1 г ожогового струпа (на границе с жизнеспособными тканями) или появление гистологических признаков инвазии бактерий в подлежащие жизнеспособные ткани являются основанием для замены данного местного антимикробного препарата на другой, как правило, на мафенид.
Применение мафенида обычно показано при хорошо контурированных электроожогах или в случаях сильно инфицированных ожогов с мертвыми тканями в центре поражения. В сочетании с этим местным препаратом часто используется открытый метод лечения (рис. 61).

Препарат нитрофуразон показан при аутодермопластике (включая пересадку сетчатых трансплантатов); при аллергии к препаратам сульфамидной группы, при появлении сыпи во время проведения курса лечения сульфадиазином серебра и/или мафенидом; при почти полном закрытии ран, в случае небольших ожогов при лечении закрытым методом (например, поверхностный ожог руки II степени). Иногда сульфадиазин серебра и нитрофуразон применяются поочередно.
Повидон-йодин используется в случае гипергрануляций, особенно, когда их механическое иссечение нежелательно или трудноисполнимо. Так как этот препарат обладает обезвоживающим действием, его рекомендуется применять за 24 ч до операции. Раствор нитрата серебра (0,5%) используют редко потому, что он оставляет пятна на оборудовании, одежде персонала и аппаратуре. Кроме того, требуется специальная экспертиза для «прочтения» ожоговой раны после его применения, возникают проблемы, связанные с нарушениями водно-электролитного баланса. Несмотря на эти недостатки, препарат должен быть в комплекте лекарственных средств.
Гентамицин используется очень редко, исключение составляет его применение у больных с суперинфицированными ожогами и при аллергии на препараты сульфамидной группы. Heocпoрин и бацитрацин применяются при поверхностных ожогах лица II степени. Судан IV, как и ксероформ и Биобран, используется на донорских участках при кожной пластике. Важное значение имеют четкая ориентация врача в сфере применения каждого антимикробного препарата и педантичное последовательное описание действия каждого из них в истории болезни.
Ниже приведено краткое описание таких препаратов, как сульфадиазин серебра, мафенид, нитрофуразон, повидон-йодин, гентамицин, сульфадиазин серебра с нитратом церия, 0,5% раствор нитрата серебра и судан IV. Дополнительные сведения об этих препаратах можно получить из вкладышей, имеющихся в каждой упаковке конкретного местного антимикробного средства.

В последние годы широкое применение получил препарат сульфадиазин серебра. Это продукт реакции нитрата серебра с сульфадиазином натрия на водорастворимой мазевой основе в концентрации 1%. Такая концентрация была выбрана потому, что при этом в препарате содержится приблизительно такое же количество серебра, как в 0,5% растворе нитрата серебра. Сульфадиазин известен как конкурирующий ингибитор пара-амино-бензойной кислоты. Антимикробное действие иона серебра имеет многочисленные участки приложения. Вероятно, сульфадиазин серебра, первоначально воздействует на стенки бактериальных клеток, вызывая заметные ультраструктурные изменения. Репликация бактериальной ДНК может нарушаться из-за связывания серебра с этой молекулой.
Диапазон антимикробного действия серебра in vitro включает в себя такие микробные культуры, как Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Escherichia coli и Candida albicans. In vitro концентрация препарата, равная 1%, намного превышает концентрацию, необходимую для замедления роста чувствительных микроорганизмов. В профилактических целях при обширных ожогах сульфадиазин серебра может быть использован для замедления процесса инфицирования раны грамотрицательными микроорганизмами на 10—14 дней, после чего в зоне поражения практически всегда наблюдается умеренное образование колоний бактерий.
Рану следует смазывать большим количеством мази сульфадиазина серебра. Участок, обрабатываемый этим местным препаратом, можно оставить открытым или наложить на него повязку. При полузакрытом методе лечения используется приготовленная в аптеке больницы тонкая сетчатая марля, пропитанная сульфадиазином серебра. Марля расфасовывается в лодочки из нержавеющей стали и в стерильной упаковке поставляется в случае необходимости в перевязочную комнату. Больному накладывают повязку в один или самое большое два слоя и фиксируют эластичной сеткой. У детей ожоговые раны можно перевязывать сразу после мытья под душем или в ванне. Пропитанной препаратом тонкой сетчатой марлей в виде квадрата можно накрывать заднюю или переднюю части туловища, каждую ногу и стопу в отдельности, а половиной такой повязки можно обертывать кисти рук. Предварительно приготовленной эластичной сеткой фиксируют пропитанную марлевую повязку. Такая обработка раны представляет собой быстрый, эффективный и недорогой метод. Кроме этого, другие преимущества полузакрытого метода состоят в гарантии тесного контакта препарата с ожоговой раной, использовании меньшего количества препарата, так как средство почти не стирается, и обеспечении адекватной фиксации повязки.
Смена повязок и очищения ран у детей проводятся каждые 12 ч под душем. Если рана сильно намокает, ее необходимо перевязывать каждые 8 ч для поддержания должного количества препарата. Поскольку смена повязок, пропитанных сульфадиазином серебра, требует активного участия медицинского персонала, перечисленные процедуры обычно проводят редко, однако эффективность действия препарата не снижается.
Аллергические кожные реакции на сульфадиазин серебра наблюдаются у 4—8% больных, однако у детей тяжелые случаи, при которых следует прекратить применение препарата, бывают крайне редко. Как правило, для устранения аллергических реакций достаточно правильного соблюдения гигиенических мероприятий. В редких случаях следует временно заменить сульфадиазин серебра на другой препарат. Под воздействием солнечного света происходит окисление серебра и мазь становится металлического серого цвета, при этом крем не оставляет следов на постельном белье или коже, В случае дермальных ожогов на поверхности раны сульфадиазин серебра образует с экссудатом белковоподобный гель толщиной в несколько миллиметров. Эту корочку или удаляют, или она сама отходит через несколько дней.
Даже при лечении обширных ожогов редко наблюдаются значительные или длительные токсические эффекты, вызванные сульфадиазином серебра. Это объясняется его слабой способностью к всасыванию. Часть сульфадиазина серебра, однако, впитывается в рану. Уровень содержания его в крови составляет 15—40 мг/л в зависимости от размера повреждения и периода ожоговой болезни. Кристаллурия, известный токсический эффект сульфаниламидных препаратов, наблюдается редко. Временная, лейкопения обычно наблюдается у 5% больных на 4—5-й день, после начала применения сульфадиазина серебра. Как правило, лейкопения не выражена и не соответствует площади поражения. Обычно лейкопения прекращается сама по себе, независимо от дальнейшего применения препарата. Если этого не происходит или абсолютное число лейкоцитов уменьшается до значений 2*10в5/л, необходимо хотя бы на время сменить данный местный препарат. Клиническая роль лейкопении неизвестна, но, вероятно, она не связана с септическими явлениями.
При площади ожога более 60% поверхности тела лечение этим препаратом заканчивается неудачно. Грамотрицательные бактерии, особенно Enterobacteriaceae, могут стать нечувствительными к сульфадиазину в результате его длительного использования. Показатель летальности при использовании сульфадиазина серебра ориентировочно можно сравнить с результатами лечения 0,5% раствором нитрата серебра. Существует несколько видов устойчивости к антибиотикам, особенно при росте: в культуре Enterobacteriaceae. Это явление объясняется появлением устойчивости микроорганизмов при длительном применении сульфадиазина серебра.

Мафенид представляет собой метилированный сульфаниламидный препарат, выпускаемый в 10% форме на водорастворимой, гигроскопической мазевой основе. Мафенид слабо связывается или ослабляется белковым экссудатом раны. Мафенид. используется для борьбы с инвазивной инфекцией в ожоговых ранах, особенно при локальных поражениях (например, при электрических ожогах), а также при наличии микроорганизмов чувствительных к действию этого препарата. Мафенид нельзя применять в качестве первоочередного, профилактического местного препарата. Он предназначен для лечения ожогов, при которых необходимо быстрое проникновение антисептического агента в струп для предупреждения инфекции, и в тех случаях, когда другие местные антимикробные средства неэффективны. Препарат следует применять в течение как можно более короткого периода времени и немедленно прекратить его использование в случае появления клинических признаков системных токсических эффектов. Важную роль играет тщательный контроль кислотно-щелочного баланса и функции легких.
Мафенид обладает широким спектром действия как против обычных грамотрицательных микроорганизмов ожоговой раны (например, Pseudomonas aeruginosa), так и грамположительных, включая клостридии. Препарат имеет незначительный противогрибковый эффект.
Существенное снижение показателя летальности наблюдается у больных с ожогами вплоть до 60% поверхности тела. Развитие ожогового сепсиса с летальным исходом, особенно в результате действия Pseudomonas aeruginosa, встречается редко. Показатель летальности в результате рутинного использования этого препарата сравним для случаев применения 0,5% раствора нитрата серебра или сульфадиазина серебра. Однако при традиционном использовании препарата довольно часто возникает суперинфекция раны, в особенности вызываемая устойчивыми к антибиотикам штаммами Providencia stuartii и грибковой: флорой.
В литературе имеются данные о дополнительных токсических действиях этого препарата.
Мафенид используется при открытых методах лечения (см. рис. 61). Он вызывает болевые ощущения при обработке ожогов II степени, по всей вероятности, из-за своей высокой осмолярности. Другим его нежелательным эффектом является замедление спонтанного восстановления эпителия. Замедление эпителизации и усиление всасывания препарата отмечены при закрытом методе лечения ожогов. В связи с этим может быть использован полузакрытый метод лечения с наложением в один слой тонкой: марлевой повязки. Преимущества такого метода аналогичны описанным выше.
Мафенид настолько быстро впитывается в ожоговую рану что для сохранения терапевтического действия перевязки должны производиться каждые 12 ч. В организме препарат дезаминируется до своего кислотного паракарбоксильного метаболита и выделяется главным образом почками. Мафенид является сильным ингибитором карбонат-дегидратазы, которая при значительных ожогах вызывает щелочную реакцию мочи. Такое сочетание нагрузки кислотой и снижения содержания бикарбоната в почках ведет к метаболическому ацидозу, компенсаторной гипервентиляции, тахипноэ, с увеличением минутного объема дыхания до 50 л/мин. Статическая эластичность легких при этом снижается. Компенсаторное нарушение дыхания часто наблюдается при использовании мафенида в качестве местного антимикробного средства и служит препятствием для его применения в педиатрии. При продолжительном действии этого препарата на организм у значительной части больных нарушается функция дыхания или развивается пневмония. Больные с респираторной недостаточностью в анамнезе (например, имеющиеся повреждения дыхательных органов) должны находиться под интенсивным наблюдением.

Нитрофуразон (фурацин), или 2-([5-нитро-2-фуранил]метилен)гидразинекарбоксимид, не обладает выраженным бактерицидным действием на флору ожоговых ран. Его антимикробные свойства инактивируются белковым экссудатом раны. В результате образуется слой, препятствующий прилипанию повязки с препаратом к ране. Это местное антимикробное средство используется при полузакрытых методах лечения и наносится на рану 1 раз в день. Им можно также обрабатывать аутотрансплантаты, ксенотрансплантаты, аллотрансплантаты и ожоги II степени. В этих случаях на рану накладывают окклюзионную повязку, которую не меняют в течение 4 дней. При этом снижается риск попадания инфекции в рану, в особенности Streptococcus и Staphylococcus. При наложении на кожный трансплантат закрытой повязки желательно применение антибиотиков, обладающих действием на грамположительную флору. Контроль за возможным появлением общих симптомов инфекции, выделений или запаха из раны обязателен.
Частота кожных аллергических высыпаний составляет менее 4%. Зарегистрировано небольшое число смертных случаев в результате повышенной аллергической реакции на действие этого препарата, однако, согласно некоторым данным, неблагоприятные симптомы не наблюдались при чередовании нитрофуразона и сульфадиазина серебра. В данном случае борьба с местной бактериальной инфекцией была особенно успешной.

Повидон-йодин представляет собой комплекс поливинилпирролидона и йода и является очень эффективным антисептическим средством для нормальной кожи (например, при хирургической обработке) и слизистых оболочек. При местном применении поливинилпирролидон, приготовленный на водорастворимой мазевой основе, смешивают с 1 % раствором йодина. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, но связывание белка йодом в открытых ранах in vitro может привести к снижению антимикробного эффекта.
Препарат можно использовать как при открытых, так и при полузакрытых методах лечения. Больные часто жалуются на боль, вызываемую этим средством, что делает его похожим на мафенид. Это может объясняться высокой концентрацией ионов водорода (pH мази 2,43) или другими подобными эффектами. Фармакокинетика и фармакодинамика препарата характеризуется высокой всасываемостью и большим содержанием йодина в крови. Были зарегистрированы смертные случаи от метаболического ацидоза, связанного с нарушениями функции почек повидон-йодином (описан случай смерти больного с ожогом на площади 35% поверхности тела).

Гентамицин — это аминогликозидный антибиотик с широким спектром бактерицидного действия. Для местного лечения применяется в форме 0,1% мази или пасты. В случае инфекций, вызванных грамотрицательной флорой (Pseudomonas), показано системное применение гентамицина.
Препарат быстро всасывается в открытые раны и эффективен в борьбе с инвазивными инфекциями. Его следует применять кратковременно и на небольших участках кожи. Необходим тщательный контроль за содержанием препарата в крови, поскольку он обладает ототоксическим и нефротоксическим эффектом. При его длительном применении в качестве местного антимикробного средства резистентные штаммы бактерий могут вызвать быстрое возникновение суперинфекции.

Этот препарат приготовляется путем добавления к сульфадиазину серебра 1000 г/л водного раствора нитрата церия, так чтобы конечная концентрация церия составила 2,2% (0,05 М), а раствор сульфадиазина имел концентрацию чуть меньше 1%. Опыты in vitro показали, что минимальную бактерицидную концентрацию ионов серебра можно снизить приблизительно в 3 раза присутствием в среде подпороговых бактерицидных количеств ионов церия. Среди всех лантанидов, без исключения обладающих антимикробной активностью in vitro, церий был выбран именно благодаря своей легкой доступности, низкой токсичности и слабому поглощению из открытых ран, которое в первую очередь объясняется нерастворимостью его фосфатных и белковых солей.
Грамотрицательные микроорганизмы редко появляются в обработанных церием ранах, однако грамположительные бактерии, особенно Staphylococcus aureus, подавляются им не столь эффективно, как при использовании нитрата серебра или сульфадиазина серебра. На рану наносят тонкий слой мази, а затем накладывают повязки, кроме случаев повреждения лица или половых органов.
Уровень содержания церия в крови у больных с обширными ожогами, обрабатываемыми в течение многих недель нитратом церия — сульфадиазином серебра, составляет менее 100 мг/л. У двух из 300 больных наблюдалась временная метгемоглобинемия, связанная с действием нитрата и последующей его абсорбцией. Других токсических эффектов обнаружено не было.
Небольшое число смертных случаев, в том числе в результате сепсиса, имело место только у больных пожилого возраста или с обширными ожогами (более 80% ПТ). При ожогах от 50 до 80% поверхности тела показатель летальности был очень низким. Однако Bowser и соавт. не удалось продемонстрировать эффективность этого препарата в сравнении с сульфадиазином серебра. Тем не менее существует реальная возможность подтверждения эффективности и нетоксичности этой комбинации при лечении обширных ожогов.

В 1965 г. Moyer и соавт. вновь предложили использовать 0,5% раствор нитрата серебра для местного лечения ожогов. Если этот препарат применяется по всем правилам, он служит эффективным профилактическим средством при лечении ожогов на площади менее 50% общей поверхности тела. Ограниченное применение препарата в клиниках объясняется тем, что он оставляет на белье черные пятна и имеет узкий диапазон активности. Кроме того, расходы, связанные с перевязками и участием в них медицинского персонала, а также со стиркой белья, очисткой стен и полов, непозволительно велики по сравнению с другими методами местной терапии. Более того, потери минеральных солей при использовании гипотонического раствора требуют проведения дополнительного контроля и терапии. Быстро развивается гипернатриемия, особенно у грудных детей с обширными ожогами. Спектр терапевтического действия этого препарата охватывает обычные бактериальные и грибковые микроорганизмы ожоговой раны. Культура Staphylococcus aureus не погибает на поверхности от 30 до 50% ожоговых ран, однако ее плотность, как правило, низкая и стафилококковая бактериемия встречается редко. Грибковая суперинфекция развивается редко, за исключением случаев параллельного массивного и длительного введения системных антибиотиков. Возникновение устойчивых к серебру микроорганизмов наблюдается нечасто, что, вероятно, объясняется несколькими механизмами бактериостатического действия.
Раствором нитрата серебра смачиваются плотные хлопчатобумажные повязки (40-слойные), фиксируемые разрезанным по диагонали трикотажным полотном. Такие повязки нужно смачивать каждые 2 ч, чтобы ионы серебра постоянно контактировали с поверхностью раны и рана не высыхала. Подсушивание раны может привести к увеличению на ее поверхности концентрации ионов серебра до токсической (более 2%). В то же время смачивание раны способствует уменьшению потерь тепла, связанных с испарением. Нитрат серебра не вызывает значительных болевых ощущений в ране. Однако удаление струпов, образованных солями серебра на неповрежденной или зажившей коже, требует больших затрат. «Прочтение» ожоговой раны и установление воспаления в ней на раннем этапе лечения требует определенных навыков. Поскольку небольшое количество серебра абсорбируется через струп, поверхность раны необходимо тщательно обследовать перед наложением повязки. Перевязку следует делать сразу же после поражения, чтобы избежать инфицирования раны. Раствор нитрата серебра не следует применять для лечения инвазивной инфекции ожоговой раны.
Из открытых ран абсорбируется минимальное количество серебра благодаря нерастворимости его хлоридных и других биологически важных солей, осаждающихся на ране. Содержание серебра в плазме невелико и редко превышает 2000 мг/л. Большая часть абсорбированного серебра выводится через печень и почки, оставшаяся часть поглощается ретикулоэндотелиальными клетками, не вызывая никаких видимых нарушений. При местном применении нитрата серебра аргироз не наблюдается, однако при ожогах лица следует избегать длительного попадания раствора нитрата серебра на конъюнктиву. Может произойти ее обесцвечивание. В большинстве случаев серебро не вызывает аллергии.
В качестве агента для разведения раствора нитрата серебра следует использовать дистиллированную или деионизированную воду ввиду возможности образования осадка солей, вызываемого хлоридом и другими анионами. При соприкосновении гипотонического раствора с открытыми ранами обычно происходит выщелачивание из плазмы крови натрия, калия и других электролитов (350 мгэкв или больше натрия может впитываться в повязку ежедневно с квадратного метра поверхности повреждения). Больным с обширными ожогами необходимо дополнительно вводить перорально или в/в не менее 20—30 г/сут хлорида натрия. Соблюдение правил заместительной терапии обусловливает тщательный контроль содержания натрия и калия в плазме. В результате больших отложений солей в тонком кишечнике может возникнуть диарея.
Многие грамотрицательные бактерии преобразовывают нитрат в нитрит. Проникновение нитрита через рану иногда приводит к метгемоглобинемии. Такой диагноз устанавливается в случае, когда кожа или рана приобретают грифельно-серый или голубоватый оттенок и/или когда кровь становится коричневой, несмотря на нормальное парциальное давление кислорода. Подтверждением диагноза служит определение процентного содержания метгемоглобина в крови. В сравнительно легких случаях рекомендуется удаление раствора нитрата серебра из раны. Внутривенное введение таких препаратов, как метиленовый голубой или аскорбиновая кислота, быстро снижает концентрацию метгемоглобина в тяжелых случаях.
Препарат неэффективен при ожогах свыше 60% поверхности тела. Если размер повреждения превышает 70% поверхности тела, нитрат серебра задерживает инфицирование раны только на несколько дней. В литературе отсутствуют сообщения о снижении его эффективности при длительном применении.

Судан IV представляет собой азокраситель, применяемый в 5% концентрации (орто-толазо-орто-толилазо-β-нафтол), растворимый в ланолине, оливковом масле и вазелине, что способствует низкой кислотности, неблагоприятной для роста бактерий в ожоговой ране. Применение этого препарата для лечения донорских ран и ожогов II степени ограничено. Его наносят на рану в один слой. Более обильное применение этого препарата ведет к проникновению его в экссудат и к развитию инфекции. Препарат не вызывает болевых ощущений в ранах, но в то же время многие больные при использовании Судана IV жалуются на боль в донорских участках. По всей вероятности, это объясняется обезвоживанием и жесткостью повязок вследствие засыхания крови и экссудата. Поэтому этот препарат рекомендуют применять для лечения поверхностных ожогов вследствие их хорошего гомеостаза. В отдельных работах представлены обнадеживающие результаты применения препарата в сравнении с другими антимикробными средствами для местного лечения. Недостатком повязок с этим препаратом является дубление кожи, вызываемое длительным воздействием. Последнее затрудняет серийную оценку раны на случай воспалительных процессов. Кроме того, краситель оставляет пятна на одежде и постельном белье аналогично 0,5% раствору нитрата серебра. Исследования показали, что при действии высоких концентраций разъедающих веществ возможно развитие в коже неопластических процессов. Однако такие случаи у больных с ожогами встречаются редко.
Местные антимикробные препараты являются основными средствами в борьбе против инфекции в ожоговых ранах. Их применение у детей необходимо при лечении обширных ожогов, поражения дыхательных путей, с их помощью можно задержать инфицирование раны, и предотвратить сепсис.
Используемые в настоящее время местные препараты имеют свои недостатки, а также обладают токсическими эффектами. Очень важно, чтобы комбустиолог и весь медицинский персонал были хорошо ориентированы в стратегии и тактике местного лечения ожогов. В этом случае легко определяется соответствующий препарат для местного лечения и оптимальный способ очищения ожоговой раны. Следует ограничить применение антибиотиков, однако их введение зачастую необходимо у больных с обширными ожогами при сепсисе, легочных и других инфекциях.
Приведенная терапевтическая программа направлена на снижение до минимума микробного загрязнения раны. Обязательны контроль и коррекция физиологических, метаболических и алиментарных констант организма.
Необходимо помнить, что даже самые лучшие терапевтические препараты для местного антимикробного лечения не обладают идеальными свойствами. Благодаря их бактериостатическому действию время, в течение которого закрывается рана, увеличивается. При отсутствии спонтанной эпителизации или наличии трудностей в выполнении аутодермопластики, когда использование местного антимикробного препарата не контролирует обсемененность ожоговой раны, создаются все условия для развития сепсиса. Следовательно, необходимо придерживаться очень разумного использования местных препаратов в сочетании с общей схемой лечения ожоговых больных.