Главная
Выбор средства для местного лечения ожоговой раны определяется характеристикой конкретного повреждения и свойствами препарата. Основными факторами являются локализация ожога, площадь и глубина повреждения, пейзаж микробной флоры. Крупные ожоги следует обрабатывать антимикробным препаратом сразу же после того, как комбустиолог определит размер и глубину повреждения. Необходимым условием является методичная и последовательная схема применения выбранного местного средства, благодаря которой можно регулировать размножение микроорганизмов или постепенно снижать их количество в ране. Препарат должен стабилизировать или уменьшать количество внутриструпных популяций на уровне ниже 100000 микроорганизмов/1 г ткани и препятствовать их проникновению в неповрежденные области. При выборе конкретного препарата необходимо учитывать клинические данные, подтверждающие его эффективность, включая действие на микрофлору ожоговых ран и данные о смертности, связанной с его использованием. Чтобы предотвратить инвазивный ожоговый сепсис, комбустиолог должен знать оптимальное время терапевтической эффективности применяемого средства. Инфицированный ожог требует лечения местными препаратами инвазивного действия. Важную роль играет также время оценки ожоговой раны, а именно: первоначальная оценка, ежедневный осмотр, предоперационная оценка, обследование во время операции, после аутопластики или в реабилитационный период. Поверхностные ожоги лечат с помощью одних методов, в то время как глубокие термические повреждения требуют других способов терапии.
Методов профилактики бактериального загрязнения ожоговой раны, к сожалению, не существует. Если рана сильно инфицирована, особое внимание следует обратить как на очищение раны, так и на выбор антимикробного средства. Соблюдение правил гигиены тела составляет важную часть обработки ожоговой раны. При стабильном удовлетворительном общем состоянии больного необходимо его вымыть под душем или в ванной. При этом в воду добавляют такие антимикробные средства, как повидон-йодин (1 часть на 15 частей воды) или гипохлорит натрия (425 или 850 мг/мл).
При небольших поверхностных ожогах применяют мази (например, «Неоспорин») или различные неприлипающие повязки (например, ксероформовая, фурацилиновая, вазелиновая марлевая). К другим средствам относятся синтетические покрытия (например, «Биобран»). При выборе препарата врач должен определить, как часто нужно обследовать рану. Это зависит от конкретной техники наложения повязок и согласия родственников ребенка. Иногда небольшие поверхностные ожоги можно обрабатывать различными местными антимикробными препаратами почти в тех же условиях, что и глубокие ожоговые повреждения. Обычно это происходит в случае госпитализации больных, у которых наряду с небольшими поверхностными имеются и глубокие ожоги.
Местные антимикробные препараты используются в качестве профилактического средства у всех госпитализированных больных с ожогами. При глубоких ожогах необходимо применять такие местные антимикробные препараты, которые обладают способностью проникать через струп, не теряя своей эффективности. Состав поверхностной микробактериальной культуры часто не соответствует таковой в более глубоких слоях тканей. Гистопатологические исследования и количественный микробиологический анализ биопсийного материала из ожоговой раны дали более точную картину для прогноза динамики инфицирования ожоговой раны. Участки раны, вызывающие опасения, требуют проведения серии таких исследований. Применение местных антимикробных препаратов следует согласовать с необходимыми хирургическими процедурами — некротомией и (или) некрэктомией. Кроме того, следует серьезно отнестись к возможности осложнения, связанного с развитием анаэробной инфекции, и принять меры по обеспечению активной или пассивной иммунизации.
Если первоначально вместо иссечения участка глубокого ожога в качестве метода лечения избирается местная химиотерапия, то необходимо удалить некротические ткани. Перед началом лечения местными антимикробными препаратами обычно на 10—14-й день после ожога происходит спонтанное отторжение струпа. Этот процесс протекает в результате бактериального аутолиза. Правильный контроль за микробной популяцией ожоговой раны способствует отторжению струпа. Поэтому, как только обнаруживается, что ткань нежизнеспособна, ее нужно немедленно удалить из раны. Физическое удаление некротической ткани — крайне важный аспект обработки ожоговой раны и может проводиться путем хирургического иссечения струпа или его ферментативного растворения.
При использовании препаратов для местного лечения необходимо учитывать их локальное и системное воздействие на организм больного. Болевые ощущения, вызываемые этими препаратами, препятствуют их повседневному использованию, особенно в случае поверхностных ожогов. Большинство местных антимикробных средств хорошо поглощаются организмом и, видимо, должны пройти весь метаболический цикл, прежде чем выделиться из него. При этом должны быть известны скорость поглощения данного препарата, его уровень в крови или тканях, а также предполагаемые побочные эффекты и токсичность. Некоторые препараты, содержащие нитрат серебра, могут вызвать метгемоглобинемию. Другие препараты приводят к нарушениям кислотно-щелочного баланса и электролитного равновесия.
Помимо свойств местных антимикробных препаратов и техники наложения повязок, необходимо учитывать влияние, которое оказывают на больного программы физио- и трудотерапии. Эти программы могут играть важную роль, если применяются в сочетании с местными антимикробными препаратами и различными. повязками в рамках комплексного лечения ран. Кроме того, необходимо учитывать затраты, связанные с применением местных антимикробных препаратов и повязок, их доступность, а? также средства, выделяемые на зарплату медицинского персонала. Назначение адекватной диеты играет важную роль в поддержании оптимального энергетического и белкового обмена, который необходим для очищения ожоговой раны, ее эпителизации и приживления трансплантатов. Важное значение для заживления раны и приживления трансплантата имеют восстановление оптимальной микроциркуляции и адекватность, местного антимикробного препарата.
В случае возникновения суперинфекции необходимо сменить местный антимикробный препарат, изменить схему обработки раны и, возможно, избрать новый курс для системных антибиотиков. Данные, полученные при изучении культуры тканей, должны анализироваться с учетом клинической картины. В том случае, если они свидетельствуют о постоянной необычно высокой плотности микробов на фоне соответствующей клинической картины ожоговой раны, следует заменить используемый местный: антимикробный препарат на другой. Выбор нового препарата может быть также обусловлен развитием поверхностного инфицирования раны или инвазией инфекции из окружающих тканей. В последнем случае избираемое средство должно обладать свойством впитываться в рану. При этом необходимо как можно быстрее удалить под струпом гной, мертвые ткани и дерму, способствующие размножению микробов.
Системные антибиотики применяются в случае, если в ране предполагается или установлена инвазивная инфекция. Кроме того, использование системных антибиотиков показано при подготовке раны к трансплантации или в том случае, если не проводится ее ежедневный осмотр. Следует помнить о нежелательных побочных эффектах, которые оказывают антибиотики широкого спектра действия на кишечную микрофлору больного. Например, инвазивный кандидоз обычно является прямым следствием чрезмерного развития Candida albicans в кишечнике. В этих, случаях некоторые исследователи предлагают вводить перорально противогрибковые препараты. Строгий асептический контроль за участками венопункций рядом или внутри раны является обязательным при местном лечении гнойного тромбофлебита — распространенного осложнения после длительной катетеризации вен.
Поскольку даже лучшие местные схемы лечения не приводят к полному уничтожению микробов в ожоговой ране, тщательный контроль за микрофлорой способствует сокращению времени, которое необходимо для полноценной обработки места ожога, т. е. чтобы открытая грязная рана превратилась в закрытую и чистую. Все эти лечебные мероприятия должны быть выполнены в определенные сроки, иначе размножение бактерий выйдет из-под контроля и, несмотря на все старания, может развиться ожоговый сепсис. Итак, закрытие ожоговой раны должно начинаться как можно скорее. Создание асептических условий в ожоговых ранах — вот основная цель применения постоянно видоизменяющейся местной антибактериальной терапии.
