Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Первичное лечение ожоговой раны в гидротерапевтическом кабинете


Больного, который нуждается в госпитализации, направляют в кабинет гидротерапии, где выполняется обработка ожоговой раны в несколько этапов: определение площади и глубины ожога, составление документации; туалет ожоговой раны; обработка пузырей; определение нарушений микроциркуляции в зоне ожога и при показаниях некротомия; перевязка ожоговой раны; желательно, чтобы медицинские работники кабинета заранее были оповещены о поступлении больного.
Обследование и документация

Больного аккуратно помещают в ванну с подсоленной водой (ванна должна быть оборудована соответствующими приспособлениями) и проводят тщательное обследование ожоговой раны, чтобы определить ее площадь и глубину. Все сведения затем фиксируют.
Хирургическая обработка раны: обработка пузырей

На этом этапе область ожога освобождают от поверхностных загрязнений, некротических тканей и лопнувших пузырей, после чего с поверхности раны берут ткань для посева. Невскрывшиеся пузыри рекомендуется оставлять в нетронутом виде. Влажная, стерильная, плазматическая среда пузыря лучше всего способствует заживлению и эпителизации раны (рис. 54). Если пузырь все-таки лопнул, его нужно обработать (рис. 55). Быстро размножающиеся бактерии могут оказаться «запертыми» между дермой и основанием пузыря и вызывать дальнейший некроз потенциально жизнеспособных элементов. У детей младшего возраста пузыри, расположенные на подвижных участках суставов, практически полностью разрушаются через несколько часов. В этом случае рекомендуется сразу произвести первичную обработку пузырей.
Первичное лечение ожоговой раны в гидротерапевтическом кабинете

На данном этапе проводят вторичную оценку площади и глубины поражения и вносят все необходимые поправки в документацию. Для сохранения точной картины ожоговой раны до этого времени не следует применять препараты для местного лечения.
Состояние тканевой микроциркуляции и формирование струпа

На фоне развития внутриклеточного и интерстициального отека в результате ожогового повреждения формирование толстого, плотного периферического струпа может вызвать серьезные нарушения тканевой микроциркуляции. Повышение внутритканевого давления в сочетании с формированием твердого струпа в первую очередь вызывает венозную недостаточность (рис. 56). Если этот диагноз подтвердился, такой струп необходимо удалить. Струп рассекают от проксимальной зоны к периферической. Затем производят срединные и поперечные насечки. Часто необходимы дополнительные насечки (рис. 57). Поскольку нервные окончания в струпе погибли, некротические ткани можно легко удалить без анестезии в процедурном кабинете или в палате. При этом обычно наблюдается небольшое кровотечение, которое можно легко остановить методом давления. Детям рекомендуется давать легкие седативные средства для уменьшения чувства страха.
Первичное лечение ожоговой раны в гидротерапевтическом кабинете

Крайне редко возникает необходимость в более глубоких разрезах струпов, с обнажением участков, расположенных под жировой клетчаткой. Причиной компрессии является струп, а не фасция. Необходимо помнить, что позднее удаление струпа может вызвать повышение давления в какой-либо анатомической полости. Патофизиологические процессы здесь остаются такими же, как в случае отторжения плотных слоев струпа. В данной ситуации одного удаления струпа может быть недостаточно (поскольку оно не снижает давления в полости) — необходима фасциотомия. При ее выполнении рекомендуется применение катетера-тампона. Фасциотомию необходимо проводить в тех случаях, когда в результате ожога костные травмы или значительные повреждения мягких тканей сочетаются с глубоким поражением. Эта процедура показана практически для всех случаев электрических ожогов не только на первых этапах оказания медицинской помощи, но и в ходе лечения. Некротомия должна в конечном итоге обеспечить полную декомпрессию нижележащих анатомических структур или полых органов. При показаниях фасциотомия может сочетаться с рассечением мышечных слоев.
Первичное лечение ожоговой раны в гидротерапевтическом кабинете

Выполнение декомпрессии струпа не ограничивается областью конечностей. Глубокие ожоги грудной клетки и живота с образованием плотного сжимающего струпа могут нарушать нормальную функцию легких. Хотя у детей грудного и более старшего возраста имеет место в основном диафрагмальный тип дыхания, следует помнить об опасности возможной гипоксии (появление раздражимости, спутанности сознания, тахипноэ). Если диагноз подтверждается с помощью анализа газового состава крови, показана срочная некротомия и некрэктомия. Наиболее эффективным методом являются продольные надрезы вдоль передних подмышечных линий в сочетании с поперечным разрезом на уровне ребер (рис. 58). Дополнительные разрезы, параллельные этим, следует наносить до тех пор, пока не будет достигнута нормальная дыхательная деятельность.
Рана и ее перевязка. Большие успехи в сокращении частоты возникновения ожогового сепсиса были достигнуты благодаря использованию антимикробных препаратов для местного применения.
Использование этих препаратов в сочетании с гидротерапевтическими процедурами, проводящимися дважды в день, и тщательным очищением раны составляют основу первичной обработки ожоговой раны.
Первичное лечение ожоговой раны в гидротерапевтическом кабинете

Ожоговая рана, согласно данным Jackson, состоит из трех концентрических зон повреждения. Наиболее удаленный от центра поверхностный участок называется зоной гиперемии. В асептических условиях эта зона залечивается спонтанно в течение 1 нед. Наиболее глубокий участок носит название зоны коагуляции. Повреждение этой зоны приводит к гибели клеточных компонентов и в зависимости от глубины поражения она может заживать самостоятельно благодаря сохранившимся лежащим глубже элементам ростковой зоны кожи путем краевой эпителизации или требует применения кожной пластики. Между этими двумя зонами располагается так называемая зона стаза, в которой могут сохраняться клеточные элементы ростковой зоны кожи. Очень важно, чтобы при обработке ожоговой раны эта зона не была повреждена и обработка способствовала бы созданию оптимальных условий для выживания тканей. С клинической точки зрения это означает поддержание оптимальной микроциркуляции и оксигенации. Следует избегать возникновения ишемии тканей как следствия гипо- или гипергидратации организма. Гипоксия, связанная с дыхательной недостаточностью, также приводит к гибели сохранившихся, жизнеспособных зон кожи. Гипервентиляция больных с помощью респираторов вызывает гипокарбию с последующим сужением кровеносных сосудов (вазоконстрикция). Последняя также может снижать жизнеспособность тканей. Следует избегать возникновения гипотермии, поскольку она является потенциальным периферическим вазоконстриктором.
Первичное лечение ожоговой раны в гидротерапевтическом кабинете

Зона стаза особенно чувствительна к локальному воздействию инфекции и обезвоживанию. Антимикробные препараты, нанесенные на рану при помощи резиновой перчатки слоем толщиной от 3 до 5 мм (рис. 59,а), способствуют гибели микробной флоры и тем самым снижают риск инфицирования. В настоящее время широкое распространение получил крем — сульфадиазин серебра с гентамицином, применяемый у детей с аллергической реакцией на сульфопрепараты. Затем на рану накладывают влажную солевую марлевую повязку (рис. 59,в), которую покрывают сухой марлей и фиксируют повязкой Cling и эластичным бинтом (рис. 59,в). Этот бинт должен быть достаточно эластичным для того, чтобы фиксировать марлевую повязку, особенно у маленьких детей, только начавших ходить, и в то же время не сдавливать рану. С помощью различных перевязочных средств можно сформировать любую нужную повязку. Очень важно при этом, чтобы повязка не сдавливала рану. В неудобных для перевязки областях, таких как шея и промежность, следует использовать другие способы фиксации (например, лейкопластырь) или открытый метод лечения. Особый случай представляют собой ожоги лица, так как мазь легко скатывается на коже, стирается или ребенок ее слизывает. В этих случаях на открытые раны предпочтительно накладывать мазь «по-лиспорин». Если мазь стерлась или показана смена повязки, на рану накладывают новый слой препарата.
Смена повязок проводится в сочетании с гидротерапией в ожоговой ванне дважды в день. При этом осторожно удаляется отслаивающийся некротический слой и рана очищается от загрязнений. На этом этапе наблюдательный врач может выявить признаки инфекции или других каких-либо изменений в ране. Большое внимание следует уделять мерам по предотвращению обезвоживания раны, иначе жизнеспособные элементы кожи могут погибнуть. Новая повязка накладывается на рану аналогично тому, как описано ранее.