Главная
Коррекция водно-электролитного баланса
У детей объем ИТТ на вторые и последующие сутки после ожога составляет приблизительно 3/4 от рассчитанного для первых суток. Этот объем жидкостей незначительно превышает количество, рекомендованное для взрослых пациентов. Такие различия объясняются более высоким соотношением поверхности тела к его массе тела у детей по сравнению со взрослыми, большим уровнем теплообмена и повышенными физиологическими потерями жидкости. Несмотря на повышенные потребности в жидкости, максимальная прибавка массы тела (отек) обычно наблюдается на 2—3-й день после ожога. В дальнейшем на протяжении 13—14 дней после травмы происходит ежедневное снижение массы тела (диуретическая фаза повреждения) до преморбидного уровня.
По истечении первых суток после восстановления проницаемости капилляров потери жидкости выражаются в основном в виде ожогового экссудата и испарения через поврежденную кожу. Потери жидкости на второй и последующие дни после ожога можно рассчитать следующим образом:
3750 мл/м2 площади обожженной поверхности/сут (потери, обусловленные ожогом) + 1500 мл/м2 общей поверхности тела/сут (физиологические потребности в жидкости).
Поскольку потери воды при испарении не влекут за собой утрату электролитов, потребное количество натрия спустя 48 ч после ожога снижается и может быть восполнено пероральным или внутривенным введением раствора, содержащего 50 ммоль/л иона. Это оптимальная концентрация натрия для детей старше 1 года. Однако грудные дети хуже переносят натриевые нагрузки, и поэтому им рекомендуются растворы, содержащие 35—40 ммоль/л натрия. Потери калия на второй день после ожога обычно восполняют введением растворов, содержащих его 30—40 ммоль/л. При этом лучше использовать фосфат калия вместо хлорида для восполнения дефицита фосфора, наблюдаемого у обожженных детей. Использование фосфата вместо хлорида также позволяет приготовлять более физиологические смеси (соотношение натрия и хлорида — 3:2). Потери калия особенно выражены во время диуретической фазы, когда избыточное поступление натрия в дистальный нефрон вызывает сильный калийурез. Гипокалиемию необходимо предвидеть и компенсировать для предотвращения атонии гладкой мускулатуры и непереносимости энтерального кормления.
Молочная диета
Согласно нашей программе инфузионной терапии переход к пероральному кормлению в большинстве случаев начинается на вторые сутки после повреждения. С конца первых суток после ожога больным детям каждый час дают гомогенизированное молоко или для грудных детей аналогичный по составу заменитель (грудничковая формула). В зависимости от толерантности больного, которая в большинстве случаев удовлетворительная, количество молока (начиная с одной шестой всего почасового количества вводимых жидкостей) увеличивается с 4-часовыми интервалами при одновременном пропорциональном уменьшении ИТТ. При этом общее количество вводимых жидкостей должно быть постоянным. Если по какой-либо причине больной не в состоянии потреблять нужное количество молока, кормление проводится с помощью назогастрального зонда. Молочная диета не только уменьшает вероятность возникновения стрессовых язв, но и помогает возместить потребности ожогового больного в калориях. Идеально, если к концу 2-х суток ИТТ будет полностью замещена пероральным введением жидкостей. Благодаря методичному увеличению количества вводимого молока и соответствующему снижению объема ИТТ на второй день после повреждения больной должен получать приблизительно равные количества внутривенных и пероральных жидкостей (рис. 53). Для детей старше 1 года концентрация натрия в составе ИТТ составляет 132 ммоль/л, в молоке — 25 ммоль/л. Таким образом, средняя концентрация натрия, получаемая больным со всеми жидкостями в течение второго дня, будет равна 78 ммоль/л = 1/2*(132+25) и соответственно для грудных детей 1/2*(81+25).
Обследование более 200 тяжелообожженных детей показало, что при строгом соблюдении эта программа позволяет установить оптимальный водно-эдектролитный баланс. При строгом соблюдении инфузионной программы средняя концентрация натрия в инфузионных растворах, вводимых в 1-й, 2-й и 3-й дни после ожога, должна составить 132, 78 и 50 ммоль/л. Большинству детей с ожогами более 20% поверхности тела, начиная с 3 дня после травмы, необходимы добавки натрия (25 ммоль на каждый литр молока). Для этой цели применяются таблетки хлорида натрия или 3% эликсир хлорида натрия. Вероятность появления гиперосмолярности невелика, однако во избежание ее необходимо тщательно наблюдать за больными с обширными ожогами, которые получают высококалорийную и высокобелковую диету.