Главная
Определение общей потребности в жидкости
Потребности в жидкости определяют с помощью формулы, учитывающей соотношение общей площади поверхности тела (ОППТ) и общей площади ожога (ОПО) (м2). ОППТ рассчитывается с учетом роста, массы тела и стандартной номограммы поверхности тела. Размер ожога устанавливается с учетом пропорций тела с поправкой на возраст, а ОПО получают путем умножения площади ожога в процентах на ОППТ в м2.
Общие жидкостные потери в первый день после ожога рассчитывают следующим образом:
5000 мл * ОПО м2/24 ч (потери, обусловленные ожогом) + 2000 мл * ОППТ м2/24 ч (количество жидкости, обеспечивающее физиологические потребности организма).
Половину всей суточной нормы жидкости вводят в течение первых 8 ч, а вторую половину — за последующие 16 ч (рис. 45). Размер ожога здесь не принимается во внимание. Все жидкости (сложный ожоговый раствор) вводятся в/в и за исключением антацида («Маалокс», 30 мл/м2 ОППТ/ч в течение первых 24 ч) больной ничего не получает перорально. Все жидкости, полученные больным до госпитализации, должны быть учтены при расчетах (см. раздел, посвященный особенностям проведения инфузионного лечения в первые сутки).
Пример. Ребенок в возрасте 1 года, с массой тела 10 кг с ОППТ 0,47 м2 получил глубокие ожоги пламенем на площади около 35% поверхности тела. Несмотря на то что ему было введено 100 мл раствора Рингер-лактата в первый час после ожога при поступлении в клинику его жидкостный объем оказался невосполненным. Для определения общих потребностей в жидкости были проведены следующие расчеты.
1. При расчете потребности в жидкости в первые 24 ч не обязательно включать жидкости, полученные в период первой оценки (Рингер-лактат, солевой раствор или плазма). Эти жидкости можно ввести со скоростью 20 мл/кг/ч или 600 мл/м2/ч за 1—2 ч.
2. Определение потерь жидкости за первые 24 ч:
Потери, обусловленные ожогом: (5000*ОПО м2/сут); в нашем случае:
5000*0,47*0,35=820 мл/сут.
Жидкости, обеспечивающие физиологические потребности организма (2000*ОППТ м2/сут); в нашем случае;
2000*0,47=940 мл/сут.
Таким образом, в нашем примере общая сумма жидкости в первые 24 ч составит 820 мл+940 мл=1760 мл.
3. Половина рассчитанного объема (880 мл) вводится в первые 8 ч (110 мл/ч), а другая половина в течение последующих 16 ч (55 мл/ч).
Хотя этот метод расчета жидкостных потребностей в определенной степени и ориентирован на детей, он не дает точных значений объемов ИТТ для первых 24 ч после ожога. Для успешного проведения инфузионной терапии необходимо не только использование соответствующей формулы, но и ясное представление всей программы лечения в целом и в частности методов оценки статуса гидратации больного.
Состав инфузионного раствора
Программа, которой придерживается наш центр, предусматривает использование в первые 24 ч только одного гидратирующего раствора (составной раствор). Он представляет собой изотонический раствор, содержащий глюкозу, с умеренным добавлением коллоида (сывороточный альбумин человека). Раствор получают путем смешивания 50 мл 25% альбумина сыворотки человека (12,5 г) с 950 мл 5% декстрозы в Рингер-лактате. Электролиты, глюкоза и белки содержатся в этой смеси в следующих пропорциях:
У детей до 1 года гидратирующий раствор должен содержать меньшие концентрации натрия, в противном случае на второй или третий день после повреждения у них может развиться гипернатриемия. Для этой возрастной группы рекомендуется использование раствора, приготовленного из смеси 930 мл 5% декстрозы и 0,33% хлорида натрия, 20 мл гидрокарбоната натрия (1 ммоль/л) и 50 мл 25% альбумина сыворотки человека. Итоговый состав этой смеси будет содержать:
Поскольку многие из поврежденных клеток служат источником больших количеств калия, диффундируемого во внеклеточные жидкости, гидратирующие растворы, вводимые в первые 12—24 ч после ожога, не должны содержать никаких дополнительных добавок калия, особенно до восстановления нормальной деятельности почек. По истечении первых 12—24 ч каждому литру жидкостей можно добавлять 20—30 ммоль фосфата калия. Использование фосфата калия вместо хлорида калия рекомендуется в целях предотвращения нежелательных эффектов гипофосфатемии и связанных с ними нарушений функции клеток:
Клетка человеческого тела:
— Подавление функции.
— Снижение содержания аденозинтрифоефата (АТФ).
Эритроциты:
— Замедление гликолиза.
— Снижение содержания АТФ.
— Снижение содержания 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (ДФГ).
— Тканевая гипоксия.
— Изменения в концентрациях внутриклеточных катионов.
— Появление сферической формы.
— Сокращение времени жизни.
Лейкоциты:
— Ухудшение хемотаксиса.
— Снижение фагоцитарной активности.
Тромбоциты:
— Подавление функции.
Содержание глюкозы в плазме крови и моче необходимо тщательно контролировать и в случае непереносимости, которая наблюдается крайне редко, глюкоза должна быть исключена из состава гидратирующего раствора. У детей, как правило, такой проблемы не возникает.
Основным преимуществом составного раствора является то, что он позволяет одновременно восполнять жидкости, электролиты и альбумин в количестве, приблизительно равном их потерям. Единственным переменным условием в данном случае является скорость инфузии, а необходимый общий объем может быть приготовлен заранее. Этот метод также позволяет избежать так называемых передозировок жидкости и более точно регулировать вводимые дозы.
Основные показания к инфузионной терапии
Учет и оценка результатов инфузионной терапии ожогового больного представляют собой сложную задачу для персонала ожогового отделения. Это объясняется тем, что ни один критерий не позволяет точно определить уровень гидратации и требуется коррелятивная оценка как можно большего числа показателей для определения необходимого количества вводимых жидкостей.
Перечислим клинико-лабораторные показатели оценки эффективности инфузионной терапии у детей с ожогами.
Показатели жизненно важных функций:
Пульс
Дыхание
Температура Артериальное давление
Физическое обследование:
Общий вид
Состояние сознания
Состояние периферического кровообращения (наполнение венозных капилляров)
Масса тела
Лабораторные показатели:
Гематокрит
Азот мочевины крови, азот мочевины мочи Кислотно-щелочной баланс крови
Осмолярность сыворотки и мочи
Электролиты сыворотки и мочи
Удельный вес мочи
Потери жидкости:
Из желудка
Скорость мочеотделения, определяемая каждые 2—4 ч
Потери жидкости со стулом (диарея).
Почасовой диурез не может служить прогностическим фактором, поскольку почки испытывают воздействие различных гормональных факторов, действие которых почти не коррелируют с уровнем гидратации (рис. 46, 47).
В большинстве случаев нормально функционирующие почки выделяют адекватное количество воды и натрия за сравнительно короткий период времени (от 3 до 6 ч). Однако при избыточной секреции АДГ может развиться олигурия, несмотря на имеющуюся гиперволемию. Если в иной ситуации это привело бы к сердечно-легочной недостаточности или даже к нарушению сердечной деятельности, то у обожженных больных повышенная проницаемость сосудов способствует эффективному выведению избыточных количеств жидкости из кровообращения. При этом развивается отек, а вводимые внутривенно жидкости проникают по пути наименьшего сопротивления, которым в случае избыточного синтеза антидиуретического гормона оказываются интерстициальные или даже внутриклеточные водные сектора организма (рис. 48). Хотя нельзя совсем не учитывать такой критерий, как мочеобразование, следует помнить, что по крайней мере сразу же после ожога типичное проявление олигурии (антидиурез) относится к общей клинической ответной реакции организма (рис. 49).
Клинические и экспериментальные исследования показали, что почасовой диурез меняется каждый час, несмотря на постоянное введение жидкостей (см. рис. 46, 47). Это может объясняться волнообразной секрецией АДГ, быстрым разрушением гормона и/или изменениями в гемодинамике почек.
Несмотря на заметные колебания в почасовом диурезе, в течение 8-часового промежутка времени он может быть относительно стабильным (рис. 50).
Эти наблюдения подтверждают тот факт, что в стрессовом состоянии почки не могут способствовать коррекции ошибок в процессе гидрации. Таким образом, ожидаемую скорость мочеобразования всегда следует рассматривать параллельно с функциональными способностями почек, которые находятся под воздействием гормональной и симпатической систем. Жидкости не следует вводить под большим давлением, так как это может привести к быстрому расширению внутрисосудистого объема и усилит отток жидкости в интерстициальное пространство (рис. 48). Хотя ни один из переменных показателей сам по себе не отличается постоянной точностью, некоторые из них, объединенные в группы, позволяют с большой долей вероятности определить уровень гидратации. Внешний вид больного и состояние сознания дают ценную информацию о жидкостном балансе. Например, ясное сознание и живая реакция на окружающие факторы свидетельствуют, как правило, о хорошем уровне гидратации ребенка и, наоборот, летаргическое состояние, чувства жажды и беспокойства, сопровождающиеся пониженным наполнением капилляров и/или симптомами периферической сосудистой недостаточности (холодная, сухая, бесцветная и пятнистая кожа), указывают на недостаточную гидратацию больного (см. рис. 44). Учащенный, слабый пульс и частое дыхание также свидетельствуют о гиповолемии. Среднее артериальное давление существенно не меняется, пока дефицит жидкостного объема не превысит 11—12% от нормы, однако в большинстве случаев пониженное пульсовое кровяное давление может служить ранним признаком дефицита внутрисосудистого объема. При отсутствии дисфункции почек небольшое увеличение содержания азота мочевины в крови указывает на снижение кровотока и уровня клубочковой фильтрации в почках, характерное для гипогидратации. О гиперкатаболическом состоянии и/или почечной недостаточности можно судить по результатам исследования содержания азота мочевины в моче, осмолярности мочи и плазмы и содержанию электролитов в моче. Высокие концентрации натрия в моче, превышающие 30 ммоль/л, вместе с изостенурией (осмолярность мочи около 30 мосммоль/л) и соотношением АММ/АМК ниже 10 свидетельствуют об острой почечной недостаточности, в то время как для дегидратации характерны низкое содержание натрия в моче, высокая осмолярность мочи и соотношение АММ/АМК выше 20.
Как правило, для первых дней после ожога характерен высокий гематокрит, объясняющийся выделением жидкостей, электролитов и белков из внутрисосудистого пространства. По мере восстановления внутрисосудистого объема уровень гематокрита снижается (рис. 51). Если это не происходит, то имеется устойчивая гиповолемия. Некоторые переменные показатели могут оказаться весьма обманчивыми. Например, увеличение удельного веса или осмолярности мочи, как правило, свидетельствует о гиперсекреции АДГ, но не всегда о гипогидратации. Если гипогидратация имеет место, то она может быть доказана снижением содержания натрия в моче (менее 20 ммоль/л). Изучение кислотно-щелочного баланса крови также позволяет получить ценную информацию. Если у больного нет гипоксемии, наличие метаболического ацидоза свидетельствует о неадекватной периферической перфузии, ухудшении работы почек и образовании молочной кислоты. Нормальный или восстанавливающийся уровень pH крови говорит об адекватной перфузии и оксигенации тканей. Хотя по массе тела больного трудно судить о состоянии гидратации, этот показатель также должен быть измерен, так как его ценность возрастает со второго или третьего дня после ожога.
