Главная
Интенсивность и выраженность потерь жидкости у обожженного ребенка зависит от площади, тяжести повреждения и времени, прошедшего до начала лечения. На рис. 44 приведены физические показатели, характеризующие разные степени дегидратации, от слабой до очень сильной.
Для защиты организма от дегидратации существуют различные компенсаторные механизмы. Действие этих механизмов не прекращается до тех пор, пока не восстанавливается водноэлектролитный баланс. Таким образам, при определении терапевтических задач необходимо учитывать самостоятельную попытку организма компенсировать физиологический дисбаланс. Например, если в результате ожога поврежденные капилляры оказываются «физиологически изолированными» от остальных участков кровообращения, инфузионная терапия не должна мешать или противодействовать такой реакции организма. Этот вопрос приобретает особую значимость, если будет принято во внимание время, необходимое для восстановления потерь организма. Экспериментальные данные показали, что нормальный минутный сердечный выброс восстанавливается через несколько часов после ожога, однако физиологическая цена этого процесса полностью не определена. Даже в случае значительных жидкостных потерь быстрое введение жидкостей может ухудшить, а не улучшить физиологический дисбаланс.
Конкретная задача инфузионной терапии заключается в том, чтобы восстановить и поддержать нормальный или почти нормальный уровень гидратации во всех водных секторах организма, нормализовать кислотно-щелочный дисбаланс и восстановить сердечно-сосудистую, легочную и почечную гемодинамику. Ho эти задачи должны выполняться с наименьшими физиологическими тратами и их решение не должно вызывать дальнейшее развитие патологических процессов (Primum non nocere). Восстановление перфузионного давления должно приводить к максимальной оксигенации поврежденных и неповрежденных тканей; ускорять спонтанное заживление раны, предотвращать ее трансформацию, сокращать до минимума инфицированные раны и подготавливать поврежденные участки к ранней трансплантации. Задачи инфузионной терапии можно подразделить следующим образом:
Общие:
— Восполнение преморбидных и связанных с ожогом потерь жидкости, электролитов и белков, восстановление гомеостаза организма.
— Контроль и компенсация водно-электролитных потребностей до момента развития клинических симптомов дефицита.
— Предупреждение или сведение к минимуму дисфункций органов и образования отеков.
Специфические:
— Восстановление и поддержание нормального или почти нормального уровня гидратации во всех водных секторах организма.
— Нормализация кислотно-щелочного дисбаланса.
— Восстановление и поддержание функций сердечно-сосудистой системы, легких и почек.
— Восстановление перфузионного давления для: максимальной оксигенации поврежденных и неповрежденных тканей; обеспечения спонтанного заживления как можно большей площади обожженной поверхности; предотвращения трансформации раны; ликвидации инфицирования раны; подготовки обожженных участков к ранней аутодермопластике.
При регидратации следует избегать перегрузки сердечно-сосудистой системы, в то же время желательно, чтобы она была проведена за 24 ч. Попытки восстановить потери жидкости за более короткое время обычно чреваты многочисленными осложнениями, в том числе распространенным образованием отеков, поэтому их следует избегать.
Следует подчеркнуть, что восстановление жидкостного и электролитного баланса и функции органов не всегда подразумевает появление нормальных физиологических показателей. Олигурия, например, может продолжаться от 48 до 72 ч или дольше после получения ожога как следствие избыточного выделения антидиуретического гормона. Повышенный сердечный минутный выброс может наблюдаться в течение 24 ч после повреждения, а гиперкатаболизм — в течение нескольких дней после ожога. Итак, при лечении обожженного ребенка врач должен учитывать не только физиологию детского организма, которая существенно отличается от физиологии взрослого, но и специфические реакции различных органов на ожоговое повреждение.
В этот период времени ошибки, допущенные при проведении инфузионной терапии, могут иметь серьезные последствия. Недостаточная гидратация может продлить шоковое состояние, усугубить метаболический ацидоз и вызвать дисфункцию органов, в то время как избыточная гидратация усиливает отекообразование и повышает вероятность легочных осложнений.
Точное определение жидкостных потребностей у обожженных детей затруднено тем, что большинство формул инфузионной терапии рассчитано на взрослого больного (например, формулы Брука и Паркланда) и объем растворов определяется в них исключительно исходя из массы и площади обожженной поверхности тела. Более того, в применяемых вариантах этих формул жидкости, обеспечивающие компенсацию физиологических потребностей организма, и жидкости, необходимые для восполнения потерь, связанных с ожогом, не рассматриваются отдельно, из-за чего при расчете потерь жидкости у детей астенического типа телосложения они оказываются занижены, а у крупных или страдающих ожирением детей — завышены. Аналогичные ошибки могут быть допущены и при очень обширных ожогах. По этим и другим причинам простые формулы, такие как формула Паркланда или модифицированная формула Брука, не рекомендуют использовать для расчета гидратации у обожженных детей.
При сравнении со взрослыми дети (особенно, новорожденные) имеют высокий уровень теплообмена по отношению к размеру и массе тела и водного обмена по отношению к общему объему воды в организме. Дети и взрослые также отличаются между собой по водно-электролитному составу мышц. Малышам также требуется большее количество мочи для выведения из организма шлаков, а незаметные потери воды относительно массы тела у них значительно выше, чем у взрослых. Поэтому определение водно-электролитных потребностей, основанное на расчете энергетических трат по площади тела, значительно точнее и проще, чем использование величины только массы тела.