Мероприятия по оказанию неотложной помощи при реанимации детей с ожогами

При оказании помощи больному очень нужно соблюдать последовательность проводимых мероприятий (табл. 21). В первую очередь необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Это особенно важно при ожогах пламенем в закрытых помещениях, когда возможно вдыхание дыма. Всем больным, находящимся в бессознательном состоянии, требуется срочная интубация. Если у пострадавшего имеются признаки термоингаляционного поражения, необходимо провести тщательное обследование органов дыхания и решить вопрос о необходимости проведения искусственной вентиляции легких. Врачу, имеющему дело с ожоговым больным, следует помнить, что вдыхание дыма, горячего воздуха или пара часто приводит к таким осложнениям, как сильный бронхоспазм и развивающийся отек верхних отделов дыхательных путей. Всем больным, которым на месте происшествия проводились действия, направленные на восстановление сердечной деятельности и дыхания независимо от тяжести ожога и длительности реанимации, требуется непрерывная интубация и механическая вентиляция легких в течение последующих 3—5 сут.

Параллельно с диагностикой дыхательных нарушений проводятся оценка гемодинамики и выявление других, ранее не обнаруженных повреждений. Затем через находящийся в вене катетер начинают введение изотонического раствора или плазмы. Отметка о типе препарата в истории болезни обязательна. Безопасная скорость введения жидкостей составляет 600 мл/м2 поверхности тела/ч или 20 мл/кг массы тела/ч. С такой скоростью жидкость можно вводить в течение 2 ч, пока не будут сделаны точные расчеты схемы инфузионной терапии. В это время необходимо провести опорожнение желудка через назогастральный зонд для предупреждения дилатации, рвоты и/или аспирации желудочного содержимого и ввести в желудок небольшую дозу антацида (30 мл/м2 площади тела) для профилактики стрессовых язв.

После этого в мочевой пузырь вводят постоянный катетер (замкнутая система), опорожняют его, а время окончания процедуры фиксируется. К этому часу, как правило, общий анализ мочи готов, но желательно дождаться результатов анализа свежей мочи. Поскольку объем вводимых жидкостей и лекарственные дозы определяют исходя из размеров тела больного и величины повреждения, необходимо тщательно измерить массу тела и рост пациента и рассчитать площадь поверхности тела в квадратных метрах (рис. 41). По возможности больного следует взвесить до и после наложения повязок и всех процедур, связанных с размещением больного в кровати. После этого раны промывают и очищают от загрязнений, а площадь ожогов II—III степени определяют с помощью схем поверхности тела с поправкой на возраст (рис. 42).
Так как от точного определения обширности повреждения зависит успешное проведение инфузионной терапии, документация площади ожога должна по возможности заполняться двумя разными врачами (рис. 43). Правило девяток, применяемое для определения площади ожога у взрослых, не подходит для педиатрических пациентов. Модифицированный вариант этой схемы, впервые предложенный в работе Parks и соавт., может быть использован для определения площади ожога на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего в больницу, однако не являться оптимальным. Lund и Browder предложили более точный метод, учитывающий корреляцию размеров тела и возраста. На рис. 42 представлена схема, показывающая размеры тела в зависимости от возраста. Она используется только для определения площади ожогов II и III степеней. Тяжелые ожоги, превышающие 60% поверхности тела, как правило, определяют из расчетов площади необожженных участков кожи.

При определении площади циркулярных глубоких ожогов IIIБ—IV степени необходимо учитывать, что они обладают эффектом «жгута» и могут вызвать ишемию конечности или дыхательную недостаточность при локализации на грудной клетке. Если возможно, необходимо провести раннее удаление струпов, так как отек и сдавление ведут к ухудшению и нарушению кровоснабжения в жизненно важных органах. Раны промывают, очищают от загрязнений и закрывают повязками с антимикробным средством. При отсутствии нарушений со стороны центральной нервной системы больному могут вводиться седативные средства, предпочтительно внутривенным способом. В качестве анальгетика может быть применен морфин (в дозах от 0,05 до 1,0 мг/кг массы тела), но в большинстве случаев для контроля болевых ощущений и беспокойства, как правило, достаточно введения валиума (5 мг/м2 поверхности тела — доза на 6—8 ч).

Хотя вероятность столбняка при ожогах мала, мы все же рекомендуем применять в качестве профилактического средства ассоциированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АДКС) для детей младше 6 лет и дифтерийно-столбнячную вакцину (ДС) для детей старшего возраста и взрослых, если с момента последней прививки прошло более 5 лет. Пассивная профилактика с помощью столбнячного иммуноглобулина предписывается только тем больным, которым до этого было сделано менее двух инъекций противостолбнячного анатоксина. Столбнячный иммуноглобулин рекомендуется вводить в дозе 250—500 ЕД в/м. Больному также, как правило, вводят разовую дозу бензатина пенициллина (1,2 млн ЕД в/м) в целях ликвидации очагов и предотвращения инфицирования ран β-гемолитическим стрептококком.