Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Рекомендации по инфузионной терапии


До сих пор не существует единого мнения по вопросу оценочных критериев инфузионной терапии. Например, некоторые исследователи используют почасовой диурез исключительно в качестве критерия эффективности гидратации. В других работах для определения гемоконцентрации или динамики гидратации рекомендуют применять частые измерения гематокрита. В работе предлагается контролировать центральное венозное давление, а в работах — использовать среднее артериальное давление. В некоторых учреждениях используются такие критерии, как инвазивный мониторинг сердечного индекса и работы желудочков сердца.
Основная проблема заключается в том, что терапевтические задачи различных программ до сих пор не определены должным образом. Поэтому рекомендации по успешному выполнению таких программ стали предметом критических замечаний. Например, если в качестве терапевтической задачи ставят предотвращение почечной недостаточности, должен быть использован не только такой критерий, как скорость диуреза, равный или превышающий 50 мл/ч. Эта цель может быть достигнута при введении меньших количеств жидкостей и (или) снижении темпа диуреза. Подобным образом, если целью инфузионной терапии является восстановление нормального минутного объема сердца, необходимо определить период времени, в течение которого эта цель может быть достигнута. С помощью быстрого введения жидкости и других терапевтических мероприятий такая задача выполняется за 4 ч, однако подобные меры могут стать причиной возникновения таких нежелательных осложнений, как отек легких или чрезмерный отек тканей, особенно в случае, если медленное восстановление минутного объема сердца сочетается со снижением болевой чувствительности.
Рекомендации по инфузионной терапии

Определенные трудности, связанные с интерпретацией большинства опубликованных данных, были недавно проиллюстрированы в работе Carvajal. В этом исследовании обожженным овцам (с ОПО 20%, 40%, 60% и 80%) вводили суточную дозу жидкости, равную соответственно 2, 3 или 4 мл х масса тела (кг) х % ОПО. Скорость введения жидкостей поддерживалась постоянной (одну половину вводили в первые 8 ч и другую — в последующие 16 ч), и был использован только один раствор (Рингер-лактат с 12,4 г сывороточного альбумина человека на 1 л). Через небольшие интервалы времени измерялись некоторые из клинических и гемодинамических переменных величин. Животных убивали через 24 ч после ожога. Контрольная группа животных (необожженная) получала аналогичную терапию в объеме физиологических потребностей в течение того же времени. На рис. 31 приведены общий объем вводимых жидкостей и среднее количество мочи, выделенной животными за 24 ч обследования. При сопоставлении с контрольной группой у всех животных, за исключением группы с ОПО 20% поверхности тела и получавшей 2 мл*кг*% ОПО, отмечали адекватную скорость диуреза, что было, видимо, связано с достаточным объемом инфузионного лечения. В то же время с увеличением объема водной нагрузки и повышением темпа диуреза все большее количество жидкости постепенно задерживалось в организме, увеличивая массу тела животных (рис. 38).
Поскольку у животных с ожогами на площади 60% и 80% поверхности тела темп диуреза увеличивался в 2—3 раза по сравнению с контрольной группой, можно предположить, что увеличение скорости мочеотделения — это попытка организма избавиться от избытка жидкости. Однако измерения клиренса воды показали, что антидиуретический эффект все еще присутствует (отрицательный клиренс воды), а реабсорбция воды сохраняется даже при более высоких скоростях мочеотделения (рис. 39). Полученные данные подтверждают точку зрения о том, что гиперпродуцирование АДГ по крайней мере частично определяет состояние антидиуреза, который сопровождает ожоговое повреждение. Они же позволяют предположить, что достаточный на первый взгляд объем суточной мочи может обусловливаться неадекватной реабсорбцией и не всегда отражает стабильность гемодинамики. Итак, установление состояния антидиуреза может оказаться более важным, чем выбор одной из формул расчета количества жидкости и ее состава для предотвращения образования отека (рис. 40).
Рекомендации по инфузионной терапии