Главная
Многие исследователи рекомендуют добавлять в инфузионные жидкости плазму или альбумин, но и это предложение вызывает возражения в связи с увеличением проницаемости сосудов и последующей транссудацией белка в ткани вплоть до 36 ч после ожога. Особое беспокойство вызывает тот факт, что введение белка в первые 24 ч может усилить накопление его в интерстициальных тканях, вызвав тем самым задержку воды. В 1948 г. было обнаружено, что сразу после ожогового поражения капиллярная мембрана становится проницаемой для альбумина (молекулярная масса 69 000). Эта и другие работы положили основу для дальнейшего обсуждения проблем инфузионной терапии, а именно: вопросов применения коллоидных и кристаллоидных растворов. В последние годы, однако, результаты этих исследований стали подвергаться сомнению в связи с появлением новых данных. Для изучения процессов транссудации альбумина в ткани у обожженных животных Brouhard и соавт. использовали радиоактивные изотопы (I131) и ауторадиографический метод. В результате были подтверждены данные, полученные Соре и соавт. (рис. 22), но наряду с этим в экспериментах на животных было показано, что если радиоактивный изотоп вводится внутривенно в различное время после повреждения (через 0; 2,5; 5,5; 11,5; 17,5; 23,5; 35,5 и 47,5 ч после ожога), а животных через 30 мин после этого обезглавливают, наблюдается совершенно иная картина транссудации альбумина в тканях (рис. 23). Полученные данные позволили предположить, что транскапиллярное перемещение молекул альбумина при ожогах в обожженную кожу почти полностью прекращается приблизительно через 8 ч после повреждения (у крысы), однако значительная часть альбумина, уже переместившаяся к этому времени в ткани, остается во внесосудистом пространстве не менее 48 ч. Эти результаты можно соотнести с фактом, что равновесие между транссудацией и выведением альбумина из интерстициальных тканей через лимфатические железы устанавливается через 8 ч после повреждения. В дальнейшем Carvajal и соавт. на модели обширного ожога кипятком, требующего инфузионной терапии (рис. 24), показали, что наибольший отек наблюдался через 3 ч после ожога и сохранялся свыше 24 ч со времени получения травмы (рис. 25, 26). В отличие от обожженных тканей в неповрежденных тканях ни транссудация альбумина, ни накопление воды обнаружены не были. В других исследованиях, посвященных определению влияния глубины ожога на проницаемость сосудов, было показано отсутствие связи между глубиной ожога и степенью транссудации молекул альбумина (рис. 27).
Эти работы также выявили, что отек тканей при ожоге развивается очень быстро и равнозначен по интенсивности для поверхностного и глубокого поражения (рис. 28). Так как данные, полученные в опытах с крысами, невозможно экстраполировать на человека, результаты обследования 30 обожженных детей с ожогами от 20 до 92% поверхности тела показывают, что добавление альбумина в инфузионные жидкости (12,5 г/л) в самом начале инфузионной терапии стабилизирует сывороточный альбумин (рис. 29), уменьшает отек и значительно улучшает клиническое состояние больного. Хотя в этих работах не определяли количество альбумина во внесосудистом пространстве, было сделано предположение, что по крайней мере небольшое количество введенного альбумина остается внутри сосудистой сети (в противоположном случае имело бы место значительное понижение количества альбумина в плазме крови). Кроме того, было обнаружено, что та часть альбумина, которая проникает через мембрану капилляров и предположительно захватывается тканями, не оказывает существенного влияния на образование отека (рис. 30). Таким образом, если считать доказанным, что проницаемость стенок капилляров для альбумина имеет место только в течение 8 ч после ожога и оказывает отчетливое влияние на дальнейшее течение болезни, нет никаких оснований для отказа от введения в схему терапии препаратов плазмы и альбумина, тем более что их отсутствие может пагубно сказаться на всем дальнейшем развитии патологического процесса. В работе Holleman и соавт. было показано, что если потери белка плазмы не восполняются, наблюдаются снижение коллоидного осмотического давления, выход жидкости из внутрисосудистого пространства, гиповолемия и образование периферического отека.
Ухудшение микроциркуляции, вероятно, объясняется не только возникновением гиповолемии. Электронная микроскопия позволяет наблюдать образование отверстий в эндотелиальных клетках капилляров и другие изменения уже через несколько минут после повреждения, однако роль этих процессов в образовании отеков остается неясной. Гипопротеинемия приводит к снижению коллоидно-осмотического давления и косвенно (посредством истощения интерстициальных запасов белка) может вызвать повышенную подвижность жидкости. Воздействие гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов или радикалов кислорода также может привести к оттоку жидкости из внутрисосудистого пространства и образованию отека, вне зависимости от транссудации белков. Другими словами, вполне вероятно, что, возникая одновременно в первые несколько часов после повреждения, транссудация белка и интерстициальный стек могут являться независимыми друг от друга процессами. Если согласиться с данными, полученными Baxter в 1974 г., что нарушения в клеточной мембране, проявляющиеся в ухудушении трансмембранных потенциалов и снижении содержания АТФ, являются побочными явлениями гиповолемии и тканевой ишемии, тогда приток натрия в клетку и внутриклеточный отек можно считать еще одним самостоятельно или почти самостоятельно протекающим процессом.
Использование гипертонических солевых растворов для инфузионной терапии было впервые предложено Moyer и соавт. в 1944 г. На модели тяжелого ожога кипятком у собаки было показано, что при внутривенном введении растворов, содержащих 129 ммоль/л хлористого натрия и 25 ммоль/л гидрокарбоната натрия, достигался более длительный период жизни, чем в случаях использования гипотонических солевых растворов или плазмы. Результаты последующих экспериментов на животных позволили предположить, что клетки, поврежденные при тепловом воздействии, более активно поглощают натрий. На основе этих наблюдений были проведены первые клинические испытания гипертонического лактированного солевого раствора (ГЛР) в качестве среды для инфузионной терапии. По данным Monafo, с помощью растворов, содержащих 300 или 250 ммоль/л натрия и 200 или 100 ммоль/л рацемического лактата, можно добиться «успешного излечения» как взрослых, так и детей с обширными ожогами (табл. 19). В этих оригинальных работах основной задачей инфузионной терапии служило обеспечение темпа диуреза на уровне 30 мл/ч у взрослых и несколько меньшей у детей (данные по детям не сообщались).
Анализ данных (с учетом нормального весо-ростового коэффициента), представленных в табл. 20, показал, что в исследованиях Monafo в первые 48 ч ожога для лечения детей использованы растворы, содержащие в среднем 187 ммоль/л натрия. Несмотря на то что такая концентрация натрия превышает обычную установленную для гипотонических или изотонических инфузионных терапевтических программ, она все же намного ниже тех значений, которые обычно применяют в схемах инфузионного лечения с помощью ГЛР. He всегда учитывается тот факт, что сочетанное введение гипотонических солевых растворов приводит к снижению концентрации натрия.
Другим, часто остающимся вне поля зрения аспектом программы инфузионной терапии с помощью ГЛР является оценка степени гидратации на основании достаточно низкого почасового темпа диуреза (30 мл/ч).
Поскольку конечным результатом выполнения программы ГЛР является установление темпа диуреза 30 мл/ч у взрослых (и несколько меньше у детей), то, естественно, что объем инфузионной терапии, необходимой для достижения этой цели, будет меньше, чем в ситуации, когда для больного планировалась большая скорость мочеотделения (рис. 31, 32). В эксперименте было установлено, что при сравнении инфузионной программы ГЛР с другими схемами жидкостной терапии, основанными на точном учете вводимой воды и натрия (см. рис. 32), различий в темпе почасового диуреза не наблюдалось. Ho поскольку использование программы ГЛР сокращало объем физиологических потребностей организма в воде, указанные цифры темпа диуреза можно было считать достаточными.
Таким образом, хотя опыты на животных и не подтвердили факт повышения темпа диуреза, совершенно естественно, что такое увеличение должно происходить, пока избыточная секреция антидиуретического гормона (АДГ) не сможет противодействовать предлагаемой ответной реакции. Введение ГЛР и последующее увеличение осмотического давления сыворотки крови может быть приравнено к некоторым патологическим процессам, таким как диабетический кетоацитоз, гиперосмотическая, некетогенная кома или осмотерапия. Другими словами, наличие осмотически активных веществ в плазме — натрия, глюкозы, маннита или мочевины должно способствовать увеличению осмотического давления внеклеточной жидкости с выводом воды из внутриклеточного пространства (рис. 33). Таким образом, имеет место увеличение внутрисосудистого объема, клубочковой фильтрации и реабсорбционной способности почечных канальцев. При этом суммарный эффект этих процессов проявляется в увеличении диуреза, натрийуреза и потере с мочой других элементов плазмы. Гиперкалийурез с последующей гипокалиемией также был отмечен во время проведения инфузионной программы с использованием ГЛР.
Несмотря на то что у больных, проходивших лечение по программе ГЛР, регистрировали стабильное артериальное давление, в исследованиях на животных установили, что минутный объем сердца, как правило, восстанавливается медленнее, чем в случае использования других растворов. При введении сопоставимых количеств жидкости изотонические растворы, содержащие альбумин, приводят к повышению артериального давления. На рис. 34 изображены изменения сердечного индекса у обожженной овцы (ОПО — 40% поверхности тела), которой вводили равные количества Рингер-лактата (РЛ), Рингер-лактата с альбумином (РЛА), гипертонического лактированного солевого раствора (ГЛР) и гипертонического лактированного солевого раствора с альбумином (ГЛРА), а также у контрольной группы. Из данных рисунка видно, что характер гидратационного раствора, скорее чем состав инфузионной терапии, представлял собой независимую переменную.
С течением времени программа ГЛР претерпела существенные модификации. Во-первых, отмечено, что введение раствора, содержащего 300 ммоль натрия, 200 ммоль рацемического лактата и 100 ммоль хлорида, часто приводит к гипернатриемии и метаболическому алкалозу. В связи с этим рекомендуется дробное и одновременное введение свободной воды или Рингерлактата. Впоследствии было предложено снижать концентрации натрия и рацемического лактата в инфузионных жидкостях (до 250 и 100 ммоль/л соответственно) и повысить концентрацию хлорида до 150 ммоль/л. Несмотря на эти изменения, дробное введение гипотонических растворов требовалось всякий раз, когда натрий сыворотки превышал концентрации в 150—160 ммоль/л.
Поскольку первоначальная программа не располагала механизмом для оценки адекватности объема вливаемых жидкостей в первые 24 ч после повреждения, рекомендовалось использовать единичную формулу. В последующие 24 ч предполагалось вводить 0,6 мл ГЛРХмасса тела (кг) х % ОПО и раствор, восполняющий незначительные потери воды, Согласно недавно опубликованным данным, общая концентрация натрия в гидратирующих жидкостях была снижена еще больше. Отсюда следует, что несмотря на то, что большинство пациентов хорошо переносят модифицированную программу ГЛР, в настоящее время она все же уступает традиционным методам лечения. И хотя количество вводимых жидкостей и общий прирост в массе тела были сведены до минимума, никаких изменений в ожоговом отеке не наблюдалось, более того, имело место возникновение отека в неповрежденных областях (рис. 35). Поскольку в результате реализации программы ГЛР происходит повышение осмотического давления во всех водных секторах организма, а натрий является основным внеклеточным ионом, наблюдается расширение внеклеточного пространства за счет перераспределения внутриклеточных жидкостей. Какое бы защитное действие ни оказывал избыток натрия на внутрисосудистый объем, этот механизм носит только временный характер и во многом зависит от способности почек к натрийурезу. Следовательно, некоторые преимущества, приписываемые инфузионной терапии с помощью ГЛР, могут объясняться не какими-то конкретными свойствами иона натрия, а тем, что ее сторонники основывают оценку прежде всего на состоянии относительной дегидратации и неравномерном распределении воды во всех жидкостных секторах организма.
Низкий темп диуреза на фоне калийуреза и выведения из организма других минеральных веществ не зависит от формы терапевтического воздействия. В одном из последних исследований у тяжелообожженных детей было проведено сопоставление эффективности ГЛР с гипотоническими и коллоидными жидкостями. Однако обследуемые группы не сравнивали по возрастам (средний возраст в группе, где использовали коллоидные жидкости, был 3 года, гипотонические растворы — 5 лет, ГЛР — 12 лет), поэтому для определения необходимого количества вводимых жидкостей и решения терапевтических задач в каждой группе использовались различные рекомендации. Кроме того, большинство показателей (прирост массы тела, объем вводимой жидкости, диурез, потребление и вывод натрия) рассматривали в качестве средних значений для всей группы и только относительно массы тела и % ОПО. Так как группа, которой вводили ГЛР, была старше по возрасту (и поэтому характеризовалась более низким отношением поверхности тела к его массе), можно было заранее предположить, что представителям этой группы потребуется меньшее количество жидкости. В другой работе кристаллоидные растворы, содержащие натрий в концентрациях менее 150 ммоль/л, от 150 до 199 ммоль/л и более 199 ммоль/л, сравнивали с точки зрения их способности поддержать гомеостаз организма и диурез в диапазоне от 0,5 до 1,0 мл/кг/ч. Хотя во всех группах была зарегистрирована высокая смертность (42%, 31 из 74 больных умерли), а семь пациентов умерли в течение первых 48 ч после повреждения, была получена хорошая корреляция между потребленными водой, натрием и показателем летальности. Поскольку у всех больных диурез колебался между 0,5 и 1,0 мл/кг/ч и в этом группы не отличались друг от друга, полученные результаты можно объяснить двояко: 1) темп диуреза не связан со степенью гидратации и смерть наступает в результате гипергидратации организма и 2) введение избыточного количества воды и натрия оказывает пагубное действие на обожженного больного и приводит к увеличению числа смертельных исходов лечения.
В настоящее время не отрицается право на существование как каждого из указанных объяснений, так и обоих во взаимосвязи, однако накопленные научные данные пока не дают оснований для вынесения окончательного суждения. Прежде чем предположить, что повышенная смертность может быть связана с избыточным количеством воды и натрия, вводимых в виде гипотонических растворов, необходимо, видимо, доказать, что аналогичный инфузионный раствор, вводимый в меньших объемах, также приводит к большому числу летальных исходов. Другими словами, вполне вероятно, что появление данной ситуации вызвано скорее действием ятрогенных факторов, чем составом инфузионных жидкостей.
Согласно данным Bowser и Caldwell, «основной терапевтический эффект ГЛР в отличие от его способности восполнять объем является вторичным по отношению к длительной гипернатриемии и последующему повышению осмотического давления сыворотки». Авторы теоретически обосновали тот факт, что повышение внеклеточного осмотического давления вызывает перемещение жидкости из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Это перемещение замедляет образование отека и улучшает функцию почек благодаря эффекту «осмотического диуреза», противодействующего антидиурезу, одному из характерных явлений ожоговой травмы. Авторы ряда работ предполагают, что не все из этих доводов верны. В последней из перечисленных выше работ было показано, что увеличение содержания натрия в инфузионных жидкостях не приводит к существенному уменьшению отека как в поврежденных, так и здоровых тканях. В силу того что натрий является внеклеточным ионом, именно его количество, а не окончательное изменение осмотического давления, определяет объем соответствующих жидкостных секторов (см. рис. 33). Следовательно, с повышением содержания натрия во внутрисосудистых и интерстициальных жидкостных секторах увеличивается и их объем. Другими словами, с точки зрения физиологии, степень отека интерстициальных тканей вне зависимости от их повреждения должна быть прямо пропорциональна содержанию в них натрия, а введение ГЛР должно скорее способствовать, чем препятствовать его развитию (см. рис. 35). Так как содержание воды во внутриклеточном пространстве уменьшается в результате повышения внеклеточного осмотического давления и перемещения жидкостей наружу, «клеточный отек» также уменьшается, но только в тех клетках, где калий-натриевый насос функционирует нормально.
Точка зрения, высказанная авторами о том, что осмотический диуретический эффект гипернатриемии противодействует антидиуретическому эффекту АДГ, также требует фактического подтверждения. На основании наших исследований, проведенных на обожженных овцах, которым вводили ГЛР и другие гидратирующие растворы, мы предполагаем, что такая точка зрения может быть неверной. В ходе этих экспериментов ГЛР не способствовал ни увеличению диуреза, ни существенному снижению осмотического давления мочи (рис. 36), что является критерием эффективности осмотического диуреза.
Таким образом, с теоретических позиций трудно предположить, что инфузионная терапия с помощью ГЛР, в результате которой наблюдаются гипернатриемия, повышенное осмотическое давление, увеличение интерстициального отека, замедленное восстановление минутного объема сердца, натрийурез, снижение содержания калия в плазме и отсутствие каких-либо улучшений в скорости диуреза, может способствовать выздоровлению обожженного больного. Кроме того, особое внимание следует уделять имеющему место постоянному повышению осмотического давления сыворотки, которое дети переносят очень плохо. При лечении ожогов у детей следует также помнить о потенциальной возможности возникновения таких осложнений, как внутримозговые кровоизлияния, гипер- или гипоосмолярные нарушения, образования неизвестного происхождения и связанные с ними отек мозга, изменения микроциркуляции и замедление липолиза.
Jelenko и соавт. первыми предложили при инфузионной терапии ожогов добавлять 12,5 г альбумина на каждый литр ГЛР, содержащий 240 ммоль натрия и по 120 ммоль хлорида и лактата (ГЛРА). Эти исследователи сравнивали действия трех различных растворов (РЛ, ГЛР и ГЛРА) при инфузионной терапии ожогов у взрослых. Жидкости вводили в соответствии с выбранной программой, целью которой было поддержание среднего артериального давления в диапазоне от 60 до 100 мм рт. ст. и темпа диуреза от 30 до 50 мл/ч. Несмотря на то что измеряли несколько гемодинанических и физиологических параметров, задачи инфузионной терапии менялись в зависимости от состава гидратирующих жидкостей. Согласно данным Jelenko и соавт., больные из группы, где применялись ГЛРА, «потребляли» меньшие количества жидкостей, выздоравливали в более короткие сроки, раньше начинали получать жидкости перорально и нуждались в менее длительной вспомогательной исскусственной вентиляции легких, чем пациенты из двух других групп. Однако, поскольку критерии, которыми пользовались Jelenko и соавт. при инфузионном лечении ожогов, не получили широкого распространения, а в различных группах больных ставили разные терапевтические задачи, интерпретация полученных результатов требует анализа материалов дальнейших исследований. Например, показатель темпа диуреза являлся одной из переменных величин, которая служила критерием в инфузионной терапии. Однако он существенно отличался в различных группах, хотя должен был быть одинаковым для всех больных. Также в группах были зарегистрированы различия в динамике центрального венозного давления. Это еще одна переменная величина, по которой судили об адекватности проводимого лечения. Аналогичным образом, диапазон среднего артериального давления, составляющий 60—110 мм рт. ст. и выбранный в качестве критерия при введении жидкостей, слишком велик, чтобы констатировать одинаковые изменения гемодинамики у всех обследованных больных. Более того, исследования, проведенные на обожженных животных (овцы), ставят под вопрос обоснованность использования среднего артериального давления и почасового диуреза в качестве критериев инфузионной терапии (рис. 37). Таким образом, попытку демонстрации преимуществ лечения с помощью ГЛРА перед другими традиционными программами можно считать неудачной.
