Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Объем инфузионной терапии: формула ожога


Существует несколько формул, которые помогают врачу определить количество жидкости, необходимое конкретному больному (табл. 17). Детальное описание этих формул приведено в работе Davis. Первоначально расчет некоторых формул основывался на таких показателях, как масса тела пациента, общий уровень белка сыворотки крови, гематокрит. В ранних работах важную роль отводили общей площади ожога, однако этот критерий не всегда учитывали должным образом вплоть до 1947 г., пока не получила распространение формула, основанная на учете площади поверхности тела. Соре и Moore предложили определять количество вводимых жидкостей в соответствии с размером ожога. Эти исследователи также предложили регулировать скорость вводимой жидкости, а именно: половину расчетного количества вводить в течение первых 8 ч, а другую половину — в течение последующих 16 ч. При этом используются растворы, содержащие 75 мл плазмы и 75 мл кристаллоидов на каждый 1% обожженной поверхности тела, в сочетании с препаратами, восполняющими физиологические потребности организма в жидкости. Для взрослого человека средней комплекции это составляет около 2000 мл/24 ч. У некоторых из первых больных, получавших лечение по этой программе, был отмечен избыток жидкости в организме. Таким образом, была установлена максимально допустимая доза жидкостей, вводимых в течение 24 ч. Она оказалась эквивалентной 10—12% массы тела и выразилась в литрах (половина объема внеклеточного пространства).
Объем инфузионной терапии: формула ожога
Объем инфузионной терапии: формула ожога

В 1952 г. на основании клинических и экспериментальных данных была предложена формула, позднее названная по фамилии автора Evans — формулой Эванса. Согласно этой формуле в качестве инфузионных растворов используются равные количества коллоидов (плазма) и кристаллоидов, а общее количество жидкости, вводимое в первые 24 ч после ожога, равно 2000 мл + 2 мл*масса тела больного (кг) х % ОПО. Авторы рекомендуют в формуле ограничить % ОПО до 50.
Формула Брука (Brooke), дополненная Reiss и соавт., согласуется с расчетами объема вводимой жидкости, сделанными по формуле Эванса, но при этом содержание коллоидов снижается наполовину. Допустимая доза растворов, восполняющих физиологические потери жидкости (вода или 5% водный раствор декстрозы), а также предельные уровни ожоговой площади совпадают с предложенными Эвансом.
Формулы Соре и Moore, Evans и Reiss послужили прототипом так называемых «двойных формул». Такое название объясняется тем, что потери, связанные с ожогом, и расчет количества растворов, восполняющих физиологические потребности, определяются раздельно (по двум самостоятельным формулам). Это является мерой предосторожности при лечении небольших или обширных ожогов в отличие от «единичных формул», таких, например, как формула, предложенная Gelin в 1952 г. Согласно этой формуле в первые 48 ч после ожога основной трансфузионной средой являются растворы декстрана, причем общий объем переливаемого раствора увеличивается пропорционально площади ожога и рассчитывается по формулам: площадь ожога до 30% поверхности тела — 2 мл*масса тела (кг) х % ОПО; площадь ожога от 30 до 60% поверхности тела — 2,5 мл*масса тела (кг) X % ОПО; площадь ожога свыше 60% поверхности тела — 3,0 мл*масса тела (кг) X % ОПО.
До 1952 г. программы инфузионной терапии были рассчитаны на лечение ожогов у взрослых, что же касается детей, то здесь рекомендовалось снижать дозы соразмерно массе тела ребенка. В 1956 г. впервые была предложена сложная формула гидратации обожженных детей. В этой формуле при расчете количества жидкостей, необходимых для восполнения потерь, связанных с ожогом (отек и испарение жидкости), и растворов, компенсирующих физиологические потери жидкости, была использована комбинация следующих показателей: поверхность тела в квадратных метрах, масса тела и % ОПО. В 1961 г. было показано, что объем инфузионной терапии ожогов у детей зависит от массы тела ребенка и площади повреждения. В данном исследовании в качестве инфузионных сред были использованы плазма и кровь. При этом было установлено, что если количество плазмы, необходимое для коррекции волемии при ожогах у детей, рассчитывается по массе тела и площади поражения, получаемые дозы колеблются в очень широком диапазоне (от 1 до 5 мл*масса тела (кг) х % ОПО). В связи с этим данный подход не мог быть рекомендован для применения в педиатрической практике из-за серьезной опасности возникновения гипергидратации.
В 1951 г. были опубликованы результаты объективного исследования водно-солевого баланса у четырех обожженных детей. Расчет объема инфузионной терапии осуществлялся по модифицированной формуле Эванса. Было установлено, что, несмотря на «соответствующую инфузионную терапию», олигурия у этих больных продолжалась в течение 12 ч (9—10 мл мочи/м2 поверхности тела/ч). Предполагалось, что это происходит в результате «избыточного выделения в кровь антидиуретического гормона». Исследователи подчеркнули необходимость учета площади обожженной поверхности тела при расчете количества вводимых жидкостей и предположили, что некоторые из отеков объясняются избыточным количеством вводимого натрия.
Впервые в 1965 г. было отмечено значение того факта, что отношение между поверхностью и массой тела у детей выше по сравнению со взрослыми. После того как было обнаружено, что формула Эванса не является оптимальной для расчета объема гидратации у обожженных детей, были предложены такие меры, как непрерывный контроль за массой тела больного и частые измерения гематокрита. При расчете объема инфузионной терапии предельный уровень площади ожога принимался равным 50% поверхности тела.
В последние годы большую популярность во многих странах завоевала единичная формула Паркланда (Parkland) или модифицированная формула Брука. Однако в педиатрической практике эти формулы дают неадекватный объем ранней инфузионной терапии, что требует в дальнейшем серьезной коррекции. Модифицированные программы Брука и Паркланда предусматривают введение раствора Рингер-лактата из расчета 3 и 4 мл*масса тела (кг) х % ОПО в течение первых 24 ч после повреждения. Половина рассчитанного количества жидкости вводится в течение первых 8 ч и половина — в течение последующих 16 ч после ожога. Согласно этим программам белковое восполнение начинается только с середины 2-х суток после ожога.
Объем инфузионной терапии: формула ожога

Одним из недостатков формул для расчета необходимого объема жидкости является отсутствие прямой зависимости между степенью гиповолемии и массой тела ребенка. Следовательно, для расчета инфузионной терапии у больных различных возрастов и телосложения требуются разные формулы. Расчеты потерь жидкости в результате ожога (отек и испарение) на основе учета только массы тела также могут быть неточными, поскольку эти потери в первую очередь связаны с обширностью тканевого поражения, а не с массой тела больного. В качестве примера рассмотрим ожог кипятком на площади 15% поверхности тела у ребенка в возрасте 1 года с массой тела 10 кг. Средняя доза необходимой жидкости для такого ребенка составит около 800 мл/24 ч, однако при ожоге реальная потребность в жидкости, по всей вероятности, превысит этот уровень. По формуле Паркланда, необходимое количество жидкостей составит 600 мл/24 ч. Такой дозы будет явно недостаточно, так как она даже не превышает суточной потребности в жидкости. Этому же ребенку с теоретической площадью ожога 30, 45, 60, 75 и 90% поверхности тела, согласно формуле Паркланда, необходимо пропорционально увеличивать количество вводимой жидкости, при этом расчеты могут быть далеки от истины (табл. 18). Если из установленного по формуле количества жидкости, которое необходимо ввести в первые 24 ч, вычесть нормальную среднюю потребность, доза жидкости, предназначенная для восполнения потерь от ожогов, будет колебаться в диапазоне от 200 до 2800 мл в зависимости от размера ожога (см. табл. 18). Таким образом, согласно расчетам, приведенным в табл. 18, при увеличении площади ожога в 2 раза (с 30 до 60% поверхности тела) количество жидкости, вводимой для восполнения потерь, необходимо повысить в 4 раза (от 400 до 1600 мл). В то же время при удваивании площади ожога с 45 до 90% поверхности тела необходимое количество вводимой жидкости возрастет менее чем в 3 раза (от 1000 до 2800 мл). Аналогичные расчеты для детей 4- и 12-летнего возраста также приводят к значительным диспропорциям. Если количество жидкости, предназначенное для восполнения потерь, вызванных ожогом, рассчитать относительно обожженной поверхности тела, станут очевидными погрешности единичных формул. Количества жидкости, рассчитанные относительно площади обожженной поверхности (в м2), значительно возрастают с увеличением массы тела больного или площади ожога (рис. 21). Следовательно, до того времени, пока в формулы не будут внесены поправки на возраст и площадь ожога, риск гипо- или гипергидратации будет всегда оставаться при лечении детей с небольшими или обширными ожогами. Поскольку сторонники этих формул предлагают не учитывать предельного размера ожоговой поверхности, а увеличение проницаемости капилляров сосудистого ложа может привести к накоплению большого количества жидкости в интерстициальном пространстве, возможно создание ситуации, когда знательные ошибки, допущенные при гидратации, останутся незамеченными. Хотя это замечание и относится к формулам, основанным на учете массы тела больного, вероятность таких ошибок снижается до минимума, если потери жидкости, связанные с ожогом, и объем физиологических потребностей рассчитывать независимо друг от друга. Дальнейшие уточнения в расчетах могут быть сделаны с помощью соотнесения необходимого объема жидкости с площадью обожженной поверхности в квадратных метрах (площадь ожога (%) х площадь поверхности тела) и определения физиологических потребностей в жидкости относительно общей поверхности тела. В соответствии с такой программой используется сложный противоожоговый раствор. Необходимое количество всей жидкости, вводимой в течение первых 24 ч, можно рассчитать на основе следующих данных: 5000 мл х ОПО (м2) (потери жидкости, связанные с ожогом)+2000 мл х общая площадь поверхности тела (м2) (необходимое количество восполняющих жидкостей). Такой подход был предложен в связи с тем, что большая часть отечной жидкости накапливается в поврежденной коже, а потери жидкости при испарении пропорциональны площади обожженной поверхности. Применение двух независимых показателей в расчетах дает гарантию, что, независимо от возраста, гидратация будет пропорциональна размеру повреждения. На рис. 21 показано, что при использовании ОПО для всех возрастных групп соотношение между расчетным объемом жидкости и физиологическими потребностями возрастает в соответствии с увеличением площади повреждения и имеются большие колебания в дозах в случае применения формулы Паркланда. Согласно формуле, основанной на использовании показателя поверхности тела, ребенку с ОПО 60% поверхности тела в первые 24 ч независимо от возраста нужно ввести объем жидкости, в 3 раза превышающий его физиологические потребности. С другой стороны, с увеличением возраста расчетный объем трансфузионной терапии при лечении ожогов также существенно превышает физиологические нормы потребления жидкости (с 200% у ребенка в возрасте 1 года до 417% для 20-летнего взрослого).
Объем инфузионной терапии: формула ожога