Ожоги пищевода и желудка у детей кислотами

Случаи ожогов пищевода и желудка кислотой у детей встречаются очень редко. За период с 1960 по 1969 г. среди взрослых было зафиксировано 34 случая ожога желудка кислотами. Среди них были ожоги средством для очистки туалетов, содержащим соляную кислоту, а также более редкие случаи отравления азотной и серной кислотами. Предполагается, что кислоты в основном вызывают ожог желудка. Однако сильные кислоты вызывают тяжелые ожоги и пищевода. Согласно клиническим данным тяжелые повреждения пищевода от действия кислот составляют 6—20%. Малое время контакта и сопротивляемость эпителия слизистой оболочки, по-видимому, являются щадящими факторами для пищевода.

Кислоты вызывают сухой некроз. При этом образуется струп, который приостанавливает дальнейшее углубление ожога. В отличие от этого влажный некроз способствует глубокому проникновению сильных щелочей. Так же как и при ожогах щелочами, такие свойства кислот, как жидкое или твердое состояние, pH, концентрация, количество и продолжительность воздействия, оказывают большое влияние на характер поражения. Наполненный желудок во время приема кислоты и спазм привратника, вызванный ожогом, обычно приводят к травме привратниковой области, в то же время при действии кислоты на пустой желудок он повреждается весь. При разведении концентрированной серной кислоты равным количеством воды температура раствора поднимается до 80 °C. В результате нейтрализации возникает еще более высокая температура. Такое повышение температуры может оказаться дополнительным фактором, вызывающим повреждение.
Ожоги кислотами классифицируются, подобно ожогам щелочами, на поверхностные, глубокие и трансмуральные. Для поверхностных ожогов или ожогов I степени характерны гиперемия слизистых оболочек, отек и отторжение поверхностных некротических масс. Глубокие ожоги, или ожоги II степени, определяют по трансмуральному повреждению. При ожогах III степени поражение проходит сквозь слизистые оболочки пищевода и затрагивает средостение, плевральную и брюшную полости. Вследствие расплавления некротических масс могут произойти перфорация, септический шок и смерть больного. Если ожог не приводит к перфорации, процесс рубцевания может привести к образованию антральных и пилорических рубцов, что в свою очередь может служить основой для развития диффузного рака желудка или стриктуры привратника. Подобные случаи описаны некоторыми авторами.

При попадании кислот в полость рта наблюдаются повреждения тканей рта и глотки. Могут возникнуть нарушения дыхания вследствие повреждения и отека гортани или трахеи. Также может возникнуть кровавая рвота и картина острого живота. В более тяжелых случаях развиваются септический шок, почечная недостаточность, которые приводят к гибели больного. К поздним осложнениям относится образование стриктур, которые проявляют себя симптомами непроходимости привратника, ранним насыщением, метеоризмом и рвотой.

Группа авторов опубликовала результаты рентгенологического исследования пищевода, поврежденного сильными кислотами. Они обследовали группу пострадавших из Перу, пытавшихся покончить самоубийством, выпив 27% раствор соляной кислоты. При этом наблюдались три фазы поражения. В первой фазе происходили отек слизистой и подслизистой оболочек, атония и острое расширение желудка. Троим пострадавшим из этой группы была сделана срочная лапаротомия в связи со скоплением воздуха в желудке или газовым гастритом. Во второй фазе, на 10—16-й день после повреждения, на рентгенограмме определялось сужение пищевода и образование язв на его слизистой, сопровождавшихся отеком подслизистой и атонией. В хронической фазе, на 20—30-й день после ожога кислотой, практически у всех больных наблюдался стеноз пищевода. Значительное расширение пищевода приравнивалось к токсическому парезу толстой кишки. Действие сильных кислот может вызвать серьезное повреждение пищевода. На рентгенограмме можно обнаружить наличие воздуха в средостении или признаки аспирации. Необходимо сделать обзорный снимок брюшной полости, чтобы подтвердить или исключить наличие перфорации в полом органе.

Общепринятого метода лечения ожогов кислотами внутренних органов не существует в связи с малым числом экспериментальных и клинических наблюдений. Согласно данным Penner, кислоты в отличие от щелочей не вызывают мгновенного повреждения всего органа и поэтому лечение таких ожогов должно быть направлено на устранение дальнейшего развития процесса. Применение рвотных средств может продлить период соприкосновения (контакта) в связи с отрыжкой кислоты и поэтому противопоказано. Также важен факт, что поражение может развиваться в течение 90 мин после того, как кислота попала в организм. Лечение разбавлением или нейтрализацией кислоты может привести к значительному увеличению температуры, что способствует дальнейшему развитию поражения и поэтому противопоказано. Рациональным подходом в данном случае являются назогастральная аспирация и удаление кислоты через зонд. Некоторые авторы рекомендуют применение антацидных средств, стероидных препаратов и антибиотиков, однако механизм их действия изучен еще не полностью. Стероиды могут уменьшать защитный эффект воспалительной реакции, тем самым увеличивая опасность перфорации полого органа. Вследствие этого они не всегда показаны. Иногда разумным подходом может оказаться хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции поврежденных частей органа. Респираторные нарушения корригируются с помощью интубации или трахеостомии в зависимости от тяжести повреждения гортани или трахеи. Хорошей вспомогательной мерой служит длительное парентеральное питание.
Для лечения локальных повреждений антрального или кардиального отдела желудка применяют частичную резекцию его по методу Billroth I. При проведении гастроэнтеростомии поврежденный участок сохраняется, что может привести к кровотечению из сосудов воспаленной слизистой оболочки. Данное осложнение встречается достаточно часто. В случае обширной резекции желудка одновременно выполняют его замещение тонкой или толстой кишкой.