Ожоги пищевода и желудка у детей щелочами

Решающими факторами при попадании сильных щелочей в пищевой являются: их форма (жидкая или твердая), объем, концентрация и pH. Особенно большую опасность представляет собой жидкий щелок. Только одно вещество «Ликвид ПламР», выпускаемое промышленностью с 1967 г., согласно статистическим данным, привело к травмам в 17% случаев от щелочных продуктов. Эти продукты содержат едкий натр в концентрациях от 30,5% («Ликвид ПламР») до 98% («Драно» в гранулах). Еще одну серьезную опасность получить тяжелые ожоги пищевода от действия щелочей представляют собой таблетки «Клини-тест». Их максимальный pH равен 12,5. Значения pH различных веществ приведены в табл. 15. Благодаря государственным мерам, таким как введение в 1970 г. федерального закона об опасных веществах, количество едкого натра, используемого в промышленной продукции, снизилось до 10%, однако и при таких концентрациях едкий натр крайне опасен, особенно в жидком виде. Попадание в желудочно-кишечный тракт даже 0,5% раствора едкого натра может вызвать стеноз пищевода. Бакалейные лавки располагают широким ассортиментом продуктов, в состав которых входят щелочи. К сожалению, государственные нормы по маркированию и расфасовке продукции не могут гарантировать безопасной упаковки щелочных продуктов, так же как предостерегающие надписи ничего не значат для дошкольников.


Щелок и сильные щелочи вызывают влажный некроз ротоглотки, гортани, пищевода и средостения. Возможны также образование пищеводно-трахеального свища и перфорация желудка с последующим воспалением. Описание периодов ожоговой болезни предложено Haller. Первый период длится 1—4 дня и заключается в остром некрозе и поражении клеток с последующим воспалением. Второй период продолжается с 5-го по 14-й день и характеризуется образованием язв и гранул, с восстановлением кровоснабжения, пролиферацией фибробластов и депонированием коллагена. В последний период, протекающий с 15-го по 90-й день, наблюдается образование стриктур и рубцов, при этом происходят ретракция коллагена, заживление и рубцевание ран, восстановление эпителия. Рубец зарастает в течение нескольких месяцев (табл. 16). Основная часть данных об ожогах пищевода щелоком получена в опытах на животных. В одном из экспериментов в сегмент пищевода собаки на 60 с был введен 20% раствор едкого натра. При этом отмечены различные повреждения, но только глубокие ожоги II степени характеризовались образованием стриктуры пищевода. Другими исследователями было показано, что у собак бактериальная обсемененность ран не являлась решающим фактором в патогенезе стриктуры пищевода. Согласно данным Haller и соавт., пищевод человека, особенно детей, по анатомо-физиологическому строению более всего сходен с пищеводом кошки.


Клинические проявления ожогов щелоком зависят от глубины и локализации повреждения. Ожоги ротоглотки характеризуются обильным слюноотделением, образованием пузырей и выраженными болевыми ощущениями. Ожоги гортани могут сопровождаться одышкой. В некоторых случаях может потребоваться трахеостомия. Ожоги пищевода иногда приводят к дисфагии. Повреждение желудка в результате перфорации может привести к шоковому состоянию. Травма торакального отдела пищевода, сопровождающаяся перфорацией и образованием пищеводно-трахеального свища, может вызвать нарушение дыхательной функции и шок. Наличие или отсутствие поражения ротовой полости еще не свидетельствует о повреждении пищевода: 25—50% больных с ожогами ротовой полости не имеют клинической картины поражения пищевода, впоследствии она выявляется у 10—15% из них.

Любая информация об ожогах, вызванных попаданием сильных щелочей в пищевод, независимо от клинических проявлений, нуждается в подтверждении с помощью метода ранней эзофагоскопии. Она должна быть сделана в течение 24 ч после поражения для установления характера повреждения и его глубины. В этих целях можно использовать жесткий или гибкий эзофагоскоп. Основным преимуществом гибкого эзофагоскопа является тот факт, что он позволяет проводить обследование легко и безопасно. Некоторые авторы считают, что эзофагоскопия может успешно применяться только в случае клинических проявлений. При диагностике перфорации ее эффективность снижается. Рентгенологическое обследование (с использованием бария) острых ожогов выявляет лишь общую картину происходящих процессов. Данные, полученные при эзофагоскопии, позволили выделить три категории острых ожогов пищевода: ожоги пищевода I степени, характеризующиеся гиперемией, отеком и поверхностной эрозией; ожоги пищевода II степени, характеризующиеся эритемой, образованием пузырей и поверхностных язв с фибринозным экссудатом; ожоги III степени, при которых наблюдаются образование глубоких язв, гибель эпителия и признаки грануляции тканей.

На начальных этапах лечения следует избегать применения рвотных средств, поскольку сильная рвота может привести к повреждению пищевода. Обильный прием воды, вероятно, неэффективен, поскольку для развития повреждения достаточно 10—15 с. Аналогичным образом прием слабых кислот также не дает никакого эффекта. В первую очередь необходимо определить степень повреждения дыхательных путей, поскольку такое нарушение может угрожать жизни больного. При нарушении газообмена в результате отека надгортанника или гортани может потребоваться проведение трахеотомии. Потребность в гастростомии появляется при нарушении процесса глотания или на более позднем этапе лечения. Для восстановления внутрисосудистого объема в случае гипотонии и при введении антибиотиков и стероидов показана трансфузионная терапия. Шоковое состояние может свидетельствовать о перфорации одного из внутренних органов. Если эзофагоскопия обнаружила наличие ожоговой травмы, необходимо провести курс лечения антибиотиками и стероидами. Если по какой-либо причине проведение эзофагоскопии откладывается, терапию стероидами и антибиотиками следует провести до обследования, так как стероиды оказывают незначительный антифибробластный эффект в течение 48 ч после поражения. Описанный терапевтический подход не является общепринятым. Существует мнение, что ожоги I степени не нуждаются в лечении, эффективность такой терапии в случае ожогов II степени не имеет окончательных подтверждений, а в случае ожогов III степени она вообще не эффективна. Результаты экспериментальных и клинических исследований подтвердили необходимость применения стероидов благодаря их антифибробластному действию и антибиотиков из-за их антибактериального действия. Однако эффективность такой терапии не была полностью доказана экспериментально и клинически. Обследование 270 больных с ожогами щелоком показало, что у 66 из 124 пациентов (53%), которые не получали антибиотиков и стероидов, и у 34 из 140 больных (24%), которым; вводили эти препараты, наблюдалось образование стриктур. Таким образом, пока не будет проведено сравнительное исследование результатов, раннее применение стероидов и антибиотиков остается необходимым. Метод Salzer, заключающийся в многократной ежедневной дилатации пищевода на раннем этапе ожоговой болезни, имеет мало последователей. Согласно результатам исследований, выполненных на собаках, проведение дилатаций пищевода на ранних этапах пагубно влияет на процесс выздоровления. Курс введения стероидов и антибиотиков следует проводить не менее 4 нед. Параллельно проводится рентгенологическое обследование с барием в целях выявления стриктур пищевода. В случае обнаружения симптомов стриктур рекомендуется дилатация. Среди методов дилатации различают поступательные, осуществляемые с помощью зондов или катетеров-баллонов и рентгеноскопии, и ретроградные, выполняемые с помощью дилататоров Такера или других приборов и гастростомии. Однако при ретроградной дилатации требуется введение инструмента внутрь пищевода. По нашему мнению, лучше вводить инструмент с эзофагоскопом, пропуская нить и последующую часть прибора через эзофагоскоп и продвигая нить в желудок. Кончик нити пропускают через отверстие гастростомы, закрепляют на нем и выводят через рот. Далее инструмент можно размещать во внутренних органах по методу Tepas и Golladay. На более поздних этапах ретроградную дилатацию можно проводить с помощью дилататоров Такера, которые являются более безопасными, чем поступательные дилататоры. При использовании поступательных дилататоров существует большая вероятность перфорации пищевода, поскольку стриктуры, вызванные ожогами щелоком, имеют сложную, запутанную структуру. Детям дилатацию обычно проводят под общей анестезией, чтобы уменьшить страх и болевые ощущения во время таких процедур. На рис. 20 приведена схема лечения ожогов щелоками.

При тяжелых ожогах щелоками IV степени для проведения дренирования средостения может потребоваться торакотомия. В случае пищеводно-трахеального свища эзофагостомию верхней части пищевода, отделение фистулы внутри пищеводной трубки и гастростомию следует проводить по методу Burrington и Raffensperger. При выполнении этой методики в большинстве случаев свищ закрывался спонтанно, однако позднее требовалась замена пищевода.
Если обнаружена стриктура пищевода, показания к его дилатации основаны на симптомах, которые проявляются у ребенка. Дисфагия, рвота и повышенное слюноотделение являются показаниями к эзофагоскопии и дилатации. Инородный материал и пищевые остатки, оседающие на стриктуре, могут ухудшить состояние больного и нуждаются в удалении с помощью эзофагоскопии с последующей дилатацией. Исход дилатации при рассасывании стриктуры непредсказуем. Некоторые стриктуры рассасываются после многократного проведения дилатации, другие же не поддаются лечению. Опыт показал, что глубокие ожоги III степени, как правило, приводят к стриктурам, которые требуют применения пластической хирургии. Перерывы в проведении дилатации объясняются частыми рецидивами ожоговой болезни при многократных процедурах. При этом диаметр пищевода или вообще не изменяется, или изменяется незначительно. Другим показанием к применению методов пластической хирургии является тяжелая перфорация пищевода. Если частые случаи госпитализации и необходимость в постоянных процедурах дилатации мешают нормальной жизни ребенка, использование пластической хирургии становится необходимым.
Среди альтернативных методов лечения стриктур пищевода можно назвать введение стероидов, внутрипросветных расширителей, а также латирогена, названного β-аминопропионитрилом (БАПН). Он имеет свойство снижать прочность коллагеновых волокон (фибрилл) в обнаруженных структурах. Эффективность БАПН была проверена экспериментально, клинических данных по этому препарату пока еще нет.

Основным органом, используемым при замещении пищевода, служит толстая кишка. Идеальным материалом для замещения является восходящая ободочная кишка с терминальным сегментом подвздошной кишки, однако для этих целей часто используется и нисходящая ободочная кишка. Толстая кишка считается хорошим трансплантатом, который не проявляет внутреннюю перистальтику при замещении. В трех случаях стриктур у детей после ожога щелоками восходящая ободочная кишка довольно успешно была использована для замещения пищевода, включая гипофаринкс. Как исход операции пластики пищевода толстой кишки могут возникнуть следующие осложнения: несостоятельность анастомоза, периодические аспирации секрета толстой кишки, кровотечения из пептической язвы толстой кишки, стриктура анастомоза и непроходимость кишечник. Иногда наблюдаются случаи некроза толстой кишки вследствие плохого кровоснабжения. По статистическим данным, смертность при замещении пищевода толстой кишки в случае доброкачественного течения болезни составляет около 5%. В пластической хирургии пищевода после химических ожогов применяют и другие органы, такие как тонкая кишка и желудок. Используется также первичная резекция места стриктуры, однако наложению анастомоза в этих случаях часто мешает повреждение большей части пищевода.
По мнению ряда исследователей, пластика пищевода должна сопровождаться удалением пострадавших частей органа. Невыполнение этого правила в 1000 раз увеличивает риск развития опухоли в поврежденном пищеводе, что обусловливает возникновение впоследствие карциномы в 2—5% случаев всех оперированных на протяжении 20 лет последующей жизни. Здесь можно привести пример, когда 15-летний мальчик заболел раком спустя 12 лет после того, как он получил ожог пищевода щелоком.