Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Отдельные формы невралгии


Наибольшее практическое значение имеют следующие формы невралгии: невралгия тройничного нерва, седалищного нерва, затылочная невралгия, плечевая и межреберная невралгия.
1. Невралгия тройничного нерва — neuralgia n. trigemini, или prosopalgia («боли в лице), является наиболее типичной формой невралгии.
а) Симптоматология. Neuralgia n. trigemini характеризуется приступами острой боли в одной половине лица, причем в начале страдания болевые ощущения нередко ограничиваются одной ветвью нерва, позже приступы захватывают всю половину лица, начинаясь все же каждый раз с одного и того же участка. Bo время приступа соответствующая половина лица часто краснеет. Наблюдается также слезотечение из одноименного глаза, саливация, иногда гиперсекреция слизистой носа, реже имеют место тикозные подергивания в мышцах лица («болевой тик») или спазмы мышц соответствующей половины лица (рис. 136). Длительность приступа — от нескольких секунд до 1—2 минут. Во время приступа боль обычно иррадиирует в область затылка, шеи, в руку, а иногда даже в грудь.
Приступ возникает спонтанно или же под влиянием жевания, разговора, легкого прикосновения к коже или к слизистой щеки, а также при утомлении, волнении. Особенно часто приступ боли возникает при жевании твердой пищи и при громкой речи. Больные с тяжелой невралгией тройничного нерва часто худеют от того, что мало едят из-за боязни приступа. Интенсивность боли во время приступа может быть крайне различной. В одних случаях она настолько незначительна, что не отражается ни на общем состоянии больного, ни на его работоспособности; в других случаях боли невыносимы; даже терпеливые люди теряют при них всякое самообладание.
Во время приступа больные часто принимают своеобразные «защитные позы», прибегают к различным манипуляциям, как будто несколько облегчающим боль: растирают то или иное место лица пальцем, задерживают дыхание или, наоборот, усиленно дышат и т. д.
Отдельные формы невралгии

Болевые точки обнаруживаются в области: foramen supraorbitale — у верхневнутреннего края глазницы, foramen infraorbitale — под глазницей и foramen mentale — у переднего конца нижней челюсти. В промежутках между приступами болей может совершенно не быть. Во многих случаях, однако, и вне приступов держатся тупые боли. Во время приступа часто констатируется гиперестезия кожи соответствующей половины лица. Вне приступа объективных расстройств чувствительности обычно не бывает.
б) Этиология и латогенез. Первичная невралгия n. trigemini часто вызывается гриппом, малярией, простудой, много реже — сифилисом, туберкулезом. Упорные невралгии могут стоять в связи с подагрой, диабетом и другими нарушениями обмена. Артериосклероз сосудов мозга считается причиной невралгии, возникающей в пожилом возрасте, что связано с недостаточным кровоснабжением самого нервного ствола или гассерова узла.
Очень часто приходится иметь дело с первичными невралгиями тройничного нерва невыясненной этиологии.
в) Течение невралгии крайне различно. Чаще встречаются легкие случаи. Возникнув после острой инфекции, невралгия проявляется приступами умеренной интенсивности, периодически повторяющимися на протяжении нескольких недель или месяцев, а затем излечивается бесследно. В тяжелых случаях болезнь может тянуться многие годы, то несколько улучшаясь, то снова обостряясь. Приступы повторяются все чаще, длительность их нарастает, в промежутках между приступами держатся интенсивные боли. Болевые приступы осложняются выраженными сосудистыми и секреторными нарушениями, иногда даже отеком пораженной половины лица. Нередко встречаются больные, у которых невралгические явления касаются только одной ветви нерва — чаще верхней. Невралгия тройничного нерва обладает склонностью рецидивировать. Начинается болезнь чаще в возрасте между 40 и 60 годами.
г) Диагноз. Общий диагноз невралгии n. trigemini нетруден. Боли в лице могут вызываться артритом нижнечелюстного сустава, встречающимся редко, и острыми синуситами — страданиями добавочных полостей носа — гайморовой и лобной пазух. Синуситы наблюдаются очень часто, они сопутствуют насморку. Обострение болей при страданиях пазух всегда связано с ухудшением ринита. Боли лишены ясной Пароксизмальности и носят иной характер, чем при невралгии. Нет типичной иррадиации. Нет характерных болевых точек. Болезненно надавливание на всю область пораженной пазухи. Часто констатируется значительная отечность тканей лица в области больного синуса. Повышение температуры и ускоренная РОЭ говорят скорее в пользу процесса в пазухах, чем за невралгию.
Отличие невралгии тройничного нерва от неврита базируется на следующих признаках. Боли при неврите носят постоянный характер. Имеются объективные расстройства чувствительности, могут быть констатированы и двигательные расстройства — паралич или парез жевательной мускулатуры, атрофия ее, изменение электровозбудимости. Снижен или отсутствует роговичный рефлекс.
Гораздо труднее решить вопрос о природе невралгии, отдифференцировать первичную невралгию от симптоматической и установить этиологию ее. Симптоматическая невралгия тройничного нерва может вызываться опухолью головного мозга, локализующейся в задней или средней черепной ямке, базилярным менингитом, кариесом костей, с которыми приходят в соприкосновение ветви нерва (особенно клиновидной кости). Нередко невралгия n. trigemini носит «рефлекторный» характер и связана с заболеванием зубов (кариес, пульпит, киста, опухоль корня зуба), добавочных полостей носа. В каждом случае стойкой невралгии необходимо поэтому подробно исследовать больного, производить рентгенографию основания черепа, тщательный осмотр зубов, полости рта, носа и его добавочных пазух, рентгенографию челюстей.
Neuralgia n. opthalmici может наблюдаться при аномалиях рефракция, ирите, глаукоме. В таких случаях боли обычно усиливаются при чтении и напряжении зрения.
Гриппозная или простудная невралгия тройничного нерва развивается во время основной болезни, на высоте ее или вскоре после ликвидации общих симптомов заболевания. Она часто ограничивается одной или двумя ветвями нерва, Течение большей частью легкое или умеренной тяжести. О малярийной этиологии невралгии говорит правильность чередования приступов (через 1, 2, 3 дня), начало приступа в определенные часы, успех противомалярийного лечения. Связь с малярией может быть установлена или по крайней мере заподозрена на основании наличия у больного других признаков малярии, а также анамнестических указаний на перенесенную малярию.
Сифилитическая этиология обнаруживается положительными серологическими реакциями, данными исследования ликвора, анамнестическими указаниями, наличием зрачковых расстройств и успехом противосифилитического лечения.
д) Лечение. Симптоматическая невралгия тройничного нерва требует лечения основного страдания: коррекции неправильной рефракции глаза, удаления больного зуба, операции по поводу опухоли мозга, лечения менингита, табеса и т. д. При первичных невралгиях начинают с назначения антиневралгических средств: пирамидона, аспирина, фенацетина, анальгина, антипирина и др.
Терапевтическое влияние анальгетиков значительно усиливает гексамидии.
Назначают салицилаты, уротропин, антибиотики, норсульфазол. Применяют тепловые процедуры: синий свет, мешочки с нагретыми отрубями, песком, согревающий компресс. Одновременно выясняют более точно этиологию болезни и затем приступают к причинному лечению, если оно возможно.
При хронической невралгии тройничного нерва следует испытать противомалярийное лечение даже тогда, когда нет прямых указаний на малярию.
При сифилисе проводят энергичное противосифилитическое лечение. Диабетическая и подагритическая формы невралгии требуют диетического лечения.
При всякой невралгии тройничного нерва рекомендуют прикладывать раствор или мазь из кокаина на среднюю носовую раковину, внутрь часто назначают препараты хинина; последний оказывает особенно хорошее действие при невралгии, связанной с малярией.
В последние годы хорошо зарекомендовали себя при болевых синдромах внутримышечные инъекции витамина В12 по 500 γ ежедневно или по 1000 γ через день. За курс вводят 10000—12000 γ. Показаны также курсы инъекций витамина B1.
Физиотерапия. Tеплый воздушный душ. Статическое электричество в форме ветерка. Стабильная гальванизация при помощи маски Бергонье. Местная дарсонвализация. Диатермия при силе тока 0,2—0,6 А и длительности сеансов 15—30 минут, ежедневно или через день. Курс 15—30 сеансов (противопоказана при обострениях). Грязелечение, озокерит, парафин. Минеральные ванны (серные, радиоактивные) особенно целесообразны при токсических и обменных невралгиях.
Ионогальванизация с аконитином, кокаином, хинином, магнезией. Все эти средства вводят с анода. В упорных случаях можно испытать эритемы УФЛ (ультрафиолетовые лучи), воздействие ультравысоких частот (УВЧ) и рентгеновы лучи.
Если обычное медикаментозное и физиатрическое лечение не -помогает, делают внутрикожные инъекции 0,25—0,5% раствора новокаина. Препарат вводят не подкожно, а внутрикожно (интракутанно) в области болевых точек и спонтанных болей. Можно сделать 10—20 впрыскиваний сразу, вводя при каждом уколе 0,5—1 мл раствора. На месте инъекции образуется возвышение, свидетельствующее о том, что раствор действительно введен в толщу кожи, а не в подкожную клетчатку. Впрыскивание можно повторять много раз. Интрадермальные инъекции раствора новокаина дают заметный терапевтический эффект во многих случаях невралгии тройничного нерва.
В особо упорных случаях приходится ставить вопрос о более радикальных вмешательствах. Встречаются, к сожалению, нередко невралгии тройничного нерва, при которых все обычные средства лечения оказываются бессильными. Больной не может освободиться от частых мучительных приступов, лишается сна, теряет работоспособность. В таких случаях в нерв, вернее, в ветви тройничного нерва, наиболее пораженные, вводят по 1 мл 80% спирта с новокаином. Последний добавляется только для того, чтобы сделать вмешательство менее болезненным. Крепкий спирт вызывает «химическую перерезку» нерва — некроз его в месте инъекции, вторичное перерождение нерва к периферии от места «перерезки» по закону Веллера. Операция болезненна, но больные на нее охотно соглашаются. Производят ее врачи-стоматологи (чаще), оториноларингологи и специалисты по челюстно-лицевой хирургии или общие хирурга, но только в отношении II и III ветвей тройничного нерва. Техника ее несложна. Операция эффективна в большинстве случаев. Боли прекращаются на полгода, год и больший срок. При рецидивах алкоголизацию повторяют.
При самых тяжелых невралгиях тройничного нерва, не уступающих ни систематическому консервативному лечению, ни новокаин-алкогольным инъекциям, приходится решаться на большие нейрохирургические вмешательства.
В настоящее время делают две радикальные операции по поводу тяжелой невралгии тройничного нерва: «перерезку чувствительного корешка нейтральнее гассерова узла и операцию бульбарной трактотомии по Шоквисту.
Обе операции технически сложны, опасны и требуют от хирурга большого мастерства. В большинстве случаев жестокой невралгии тройничного нерва эти операции полностью освобождают больных от мучительных болей. Дэнди на 200 операций перерезки корешка имел летальный исход в 0,5% случаев, рецидивы болей в 2%, тяжелых осложнений не было совсем. Эдсон на 387 операций наблюдал летальность в 4%, осложнения со стороны глаз в 12% и рецидивы болей в 7,5% случаев. По операции Шоквиста таких больших статистик еще нет. Она несомненно более опасна, чем перерезка корешка, чаще вызывает серьезные осложнения, но, по мнению убежденных сторонников ее, реже дает рецидивы. Обе операции имеют существенные недостатки, заключающиеся в опасности возникновения различных осложнений во время и после вмешательства, а также в появлении рецидивов. Кроме того, операции эти не всегда выполнимы по топографо-анатомическим особенностям, могущим встретиться у некоторых больных. Поэтому вполне оправданы «поиски новых способов хирургического лечения невралгии тройничного нерва, которые ведутся многими исследователями.
2. Невралгия крылонебного узла — ganglioneuralgia sphenopalatina [синдром Слудера] встречается редко. Интерес этой формы в том, что она представляет собой одну из разновидностей лицевой симпаталгии, связанных с нарушением функций вегетативных аппарат тов лица и головы.
а) Этиология синдрома -не выяснена. Старое мнение, что синдром Слудера всегда связан с хроническим синуситом, в настоящее время подвергнуто сомнению. У подавляющего большинства больных тщательное обследование носа и его добавочных пазух позволяет уверенно исключить синусит.
б) Патогенез. Происхождение синдрома большинством авторов связывается с поражением крылонебного узла, играющего большую роль в регуляции вегетативных функций в области лица, головы, шеи. Узел расположен в крылонебной ямке (fossa pterygopalatina). Он связан со второй ветвью тройничного нерва через n. sphenopalatinus, с лицевым нервом через n. petrosus superficialis major, с симпатическим сплетением сонной артерии через n. petrosus profundus. От крылонебного узла отходят чувствительные нервные веточки, снабжающие глазницу, слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи, носа, носоглотки, мягкого и твердого неба, верхние десны, миндалины. Двигательные волокна узел посылает к мышцам мягкого неба. Заболевание узла вызывает своеобразный клинический синдром: у больного время от времени развиваются приступы мучительной боли в половине лица и головы, сопровождающиеся выраженными секреторными и вазомоторными расстройствами.
в) Симптоматология. Болезнь протекает в форме внезапно возникающих приступов болей в лице, которые могут на первый взгляд напоминать приступы невралгии тройничного нерва, но в действительности резко отличаются от них. Приступы чаще бывают ночью, но могут наблюдаться в любое время. Начало приступа не связано ни с актом жевания, ни с разговором, ни с дотрагиванием до болевых точек. Иногда приступы учащаются во время месячных, под влиянием отрицательных эмоций или в зависимости от простуды. Приступ тянется долго: 20—30—60 минут или даже несколько часов. В промежутках между приступами болей может совершенно не быть, и больной успокаивается, связывая пережитый приступ с какой-нибудь случайной причиной. Светлый промежуток может тянуться месяцами и даже годами. В тяжелых случаях приступы повторяются часто, однако не так часто, как при невралгии тройничного нерва. Боли во время приступа носят характер нестерпимого жжения, распирания или режущих, сверлящих болей и очень тяжело переживаются больным. Появляются они прежде всего в корне носа, позади глаза, в области орбиты и отдают в висок, зубы той же стороны, распространяются на всю половину лица, темя, ухо, шейно-плечелопаточную область, могут дальше захватить затылок или спуститься на руку до пальцев. Больные часто испытывают очень неприятные ощущения, реже — мучительные боли в области мягкого неба, языка, гортани. В некоторых случаях боли переходят и на другую половину лица. Часто наблюдаются головные боли, иногда — явления, напоминающие глазную мигрень (см). Надавливание на глаз вызывает неприятное ощущение, еще более неприятно надавливание на верхневнутренний угол орбиты. Четко выраженных болевых точек нет. Боли могут усиливаться под влиянием яркого света, резких звуков (явления синестезиальгии, см.). Симпатальгический характер боли не вызывает сомнения. Об этом говорит их тенденция к широкому распространению далеко за границы того или иного соматического нерва, их локализация в глубине полостей или в глубоко расположенных тканях — в верхнем отделе носовой полости, в мягком небе, позади глазного яблока, в костях черепа, характер болей, наличие синестезиальгии, а также поведение больных, напоминающее поведение больных, страдающих каузалгией или нервно-сосудистыми болями. Беспокойство, тревога, большая раздражительность часто наблюдаются одновременно с крайней астенией.
Приступы боли сочетаются с вазомоторно-трофическими кризами: отмечается заложенность одной половины или обеих половин носа, судорожное чиханье, обильное истечение из носа жидкого секрета («ринорея», «носовая гидрорея»), отек слизистой оболочки yоса. Одновременно с этим обнаруживается гиперемия конъюнктивы, слезотечение, слюнотечение. Могут иметь место значительные глазные расстройства в виде аккомодативной астенопии, большой утомляемости глаз при чтении. Иногда у этих больных даже подозревают ретробульбарный неврит. Больные нередко испытывают шум и звон в ухе вследствие вазомоторных нарушений в слизистой оболочке евстахиевой трубы. Может наблюдаться также головокружение. Обращает yа себя внимание гиперемия и отек лица, повышение кожной температуры в области гиперемии. Иногда на высоте приступа возникает судорога мышц, поднимающих мягкое небо. He всегда имеется ясный параллелизм между интенсивностью болевых ощущений и выраженностью вазомоторных и секреторных расстройств. Встречаются стертые формы синдрома Слудера.
Приступ удается иногда вызвать экспериментально, раздражая слизистую оболочку заднего отдела среднего носового хода.
Его можно купировать или, по крайней мере, значительно ослабить, смазывая узел новокаином (с адреналином) или впрыскивая новокаин в самый узел.
г) Диагноз. Синдром Слудера большей частью легко отличить от невралгии тройничного нерва. Много труднее дифференциальный диагноз от мигрени. Часто требуется консультация оториноларинголога, при которой устанавливается отсутствие синусита, несмотря на спонтанные мучительные боли в области лба, орбиты, верхней челюсти, усиливающиеся при давлении. Для дифференциального диагноза очень важно проверить возможность вызвать все явления приступа или усилить их раздражением зоны узла, с одной стороны, купировать приступ анестезией узла — с другой.
д) Лечение. Антиневралгические средства, дезинфицирующее лечение, внутримышечные инъекции витамина B1 и В12, интрадермальные инъекции новокаина, внутривенные вливания растворов новокаина; горчичники на сосцевидные отростки, УВЧ терапия, эритемные дозы УФЛ на зоны максимальной болезненности и по методу сегментарной физиотерапии. В нос капли: смесь 2% раствора новокаина и 3% раствора эфедрина по 5—6 капель. Введение раствора новокаина в узел (2—3 мл). Следует иметь в виду, что операция перерезки чувствительного корешка тройничного нерва не снимает синдрома Слудера.
3. Невралгия носо-ресничного нерва — синдром Шарлена, описанный в 1931 г., связан с ирритативным невритом nervi naso-ciliaris, веточки n. ophthalmici. Носо-ресничный нерв иннервирует глазное яблоко, конъюнктиву, внутреннюю поверхность век, передний отдел носовой полости, кожу лба. Синдром Шарлена также является одной из разновидностей лицевой симпаталгии.
а) Симптоматология. Кратковременные приступы мучительной острой боли в глазу, в области крыла носа и внутреннего угла глазницы. Приступы чаще развертываются ночью. Они сопровождаются обильным выделением жидкого секрета из носа. Характерно поражение переднего полюса глазного яблока: язвенный кератит, сочетающийся с иритом или без него. Болевые точки: 1) посредине крыла носа на расстоянии около 3 см от угла глазницы и 2) у внутреннего угла глазницы. На коже носа и лба отмечается высыпание. Вне приступа держатся постоянные боли, менее сильные.
Приступ снимается или заметно ослабевает после смазывания кокаин-адреналином слизистой оболочки .переднего отдела полости носа. Смазывание глаза не дает эффекта.
б) Диагноз. Надо исключить лобный синусит, невралгию тройничного нерва. Чтобы не смешать синдром Шарлена с синдромом Слудера, надо помнить, что последний характеризуется скорее болями в орбите, чем в самом глазу, во время приступа имеется гиперемия и набухание слизистой оболочки заднего отдела носа, при нем нет выраженных болевых точек и нет никаких изменений со стороны переднего отрезка глаза, кокаинизация заднего отдела среднего носового хода купирует приступ синдрома Слудера. Чтобы снять боли и вегетативные нарушения, обусловленные невритом носо-ресничного нерва, надо анестезировать передний отдел носовой полости.
в) Этиология. Шарлей считал, что описанный им синдром может вызываться различными причинами, что он может быть связан с гипертрофией носовой раковины, искривлением носовой перегородки, синуситами, заболеваниями зубочелюстной системы. Иногда удавалось установить зависимость страдания от сифилиса, малярии, гриппа, диабета.
г) Лечение. Воздействие на причину болезни, если она уточнена. Одновременное лечение неврита по общим правилам. Смазывание 5% раствором новокаина с адреналином слизистой оболочки переднего отдела носовой полости.
4. Невралгия языкоглоточного нерва — neuralgia n. glossopharyngei — сравнительно редкая форма, характеризующаяся большим упорством и крайне мучительными болями. Болезнь эта часто не распознается и диагностируется неправильно как невралгия тройничного нерва. Этой формой стали больше интересоваться и ее начали чаще диагностировать только после 1927 г., когда операцией внутричерепной перерезки нерва центрально от его ганглия Дэнди показал ее нозологическую самостоятельность и доступность успешному лечению.
а) Этиология. Невралгия языкоглоточного нерва может вызываться различными причинами как местного, так и общего характера: давлением на нерв опухоли, остеофита, аневризмы, рубцов и пр., инфекциями, интоксикациями, ишемией нерва и др. Заболевают чаще люди пожилого возраста.
б) Симптоматология. Болезнь протекает в форме приступов острых дергающих, жгучих, режущих или сверлящих болей. Возникают боли раньше всего у корня языка, в миндалине и отсюда распространяются на небную дужку, горло, иррадиируют в барабанную перепонку, много реже — в глаз, угол нижней челюсти и область шеи. Боли односторонние. Во время приступа сухость в горле, покашливание, иногда ларингоспазм, после приступа усиленная саливация. Тянется приступ всего 1—3 минуты. Промежутки между приступами могут быть различной продолжительности. У большинства больных процесс постепенно ухудшается, приступы становятся все более частыми.
Возникает приступ обычно во время разговора или еды. Он провоцируется эмоциональными переживаниями, зевотой, кашлем, смехом, глотанием, особенно приемом очень холодной или горячей пищи. Больные оберегают язык, стараются поменьше им двигать, отчего на нем нередко образуется налет, избегают резких смещений глотки, стремясь к возможно более слабым глотательным движениям. Они боятся еды, разговора, движений, контакта с людьми и с ужасом ждут очередного приступа.
в) Диагноз. Боли в языке могут быть связаны с невралгией или невритом язычного нерва. Ho при заинтересованности язычного нерва у больного часто находят другие симптомы невралгии нижней ветви тройничного нерва, а боли локализуются в передних отделах языка. Боли у корня языка могут быть обусловлены невралгией верхнего гортанного нерва, но при этом заболевании приступ всегда начинается с болей в гортани, часто обнаруживается болевая точка в том месте, где n. laryngeus superior проходит через membrana thyreoidea (на боковой поверхности шеи, чуть выше щитовидного хряща). Надо помнить, что парестезии и боли в языке могут быть проявлением ряда общих страданий организма: злокачественного малокровия (атрофия слизистой оболочки языка), полицитемии (красный или синюшный язык), пеллагры (пятна и эрозии на слизистой оболочке), патологии обмена, длительных нарушений деятельности пищеварительного тракта, сухотки спинного мозга, а также заболеваний самого языка (кератоза, лишая, пузырчатки).
При глоссальгии больные также жалуются на боли в языке. Ho в действительности при глоссальгии настоящих болей нет, а имеются только парестезии. Захватывают они обе половины языка симметрично, никогда не дают приступов. Глоссальгая развивается чаще всего у лиц, страдающих неврозами. Большую роль в ее происхождений играют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Многие авторы рассматривают глоссальгию как симпатальгию языка.
В трудных случаях диагноз невралгии языкоглоточного нерва может быть подтвержден тем, что удается вызвать типичный (приступ надавливанием на корень языка или миндалину пораженной половины. Вместе с тем смазывание этих областей 10% раствором кокаина снимает спонтанные приступы.
г) Лечение. Санация полости рта и устранение заболеваний, которые могут быть причиной невралгии. Лечение невралгии по общим правилам. Смазывание слизистой оболочки корня языка и зева 10% раствором новокаина может надолго освободить больного от приступов. В самых упорных и тяжелых случаях — перерезка языкоглоточного нерва.
5. Невралгия седалищного нерва — ischias — принадлежит к числу самых частых нервных болезней. На долю ишиаса и пояснично-крестцового радикулита падают 60—70% всех заболеваний периферической нервной системы. В амбулаторной практике больные ишиасом составляют около 30% всех нервнобольных. Из опрошенных (в Германии) 1000 человек в возрасте от 60 до 80 лет 43,4% имели в прошлом поясничные боли.
Заболевают преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины, лица тяжелого физического труда чаще, чем служащие. До 20-летнего возраста ишиас почти не встречается (меньше 1%), после 60 лет — редко (около 3% всех больных).
а) История. Клиническая картина ишиаса была впервые описала неаполитанским врачом Д. Котуньо около 200 лет назад. Дежерни описал радикулит как особую клиническую форму и высказался за локализацию анатомических изменений при ишиасе в чувствительных спинномозговых корешках. В начале XX века невропатологи стали различать «корешновый» и «стволовый» ишиас. В 1919—1920 гг. Сикар считал, что причиной ишиаса в подавляющем большинстве случаев являются изменения в позвоночнике, которые сдавливают спинномозговой канатик — funiculus spinalis — экстрадурально, в области межпозвоночного отверстия, и что диагнозом «радикулит» следовало бы обозначать только воспалительный процесс в интраменингеальном отрезке корешка. Сикар предлагал различать 3 формы ишиаса: 1) верхний ишиас, или пояснично-крестцовый фуникулит, 2) средний ишиас, или плексит, и 3) нижний ишиас, или трункулит (поражение ствола седалищного нерва).
В России широкое распространение получил диагноз: «пояснично-крестцовый радикулит», который стал синонимом «ишиаса». Д.А. Шамбуров, много занимавшийся изучением «первичного и вторичного ишиаса», придерживается классификации Сикара, но вместо термина «фуникулит», которым пользовался французский невропатолог, пользуется термином «радикулит» для обозначения всего экстрадурального отрезка корешка, включая и ту часть его, которая проходит через межпозвоночное отверстие — фуникул.
В последние 25—30 лет широко дискутируется вопрос о роли в этиологии ишиаса дегенеративных изменений межпозвоночных дисков, их смещений и грыжи пульпозного ядра диска. Основанием для начала дискуссии послужили обстоятельные патологоанатомические исследования Шморля, показавшего большую частоту грыж диска, и сообщения об операциях, успешно произведенных при ишиасе Алажуанином и Пти-Дютай, Микстером и Берром и др.
В новых работах утверждалось, что патологический процесс при ишиасе всегда локализуется не в нервном стволе и не в корешке, а только в области фуникула, что вызывается он всегда сдавлением канатика в межпозвоночном отверстия, что обусловлено это сдавление в подавляющем большинстве случаев (по Дэнди, например, в 90%) грыжей межпозвоночного диска и что единственным рациональным способом лечения ишиаса является ламинэктомия с удалением смещенного ядра диска. Таких операций делалось много. Отдельные американские авторы опубликовали по этому вопросу работы, базирующиеся на собственном оперативном материале в сотни случаев. Дискуссия о причинах ишиаса и о значении дископатий (в частности, грыжи диска) для патологии пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы продолжается и в настоящее время, но уже без крайностей, характеризовавших начальный период ее и без того «хирургического энтузиазма», при котором едва ли не каждый случай ишиаса рассматривался как объект для срочной ламинэктомии.
б) Симптоматология. Самым характерным признаком ишиаса являются боли в спине и ноге по ходу седалищного нерва. Больные обычно локализуют свои болевые ощущения в строгом соответствии с ходом седалищного нерва: в пояснице, по задней поверхности бедра, в подколенной ямке, в голени — преимущественно по наружной поверхности ее, в стопе и пальцах. В остром периоде боли носят постоянный характер, периодически обостряясь. Они держатся и в состоянии покоя, но особенно усиливаются при движениях. Болевые точки (Валле): над foramen ischiadicum majus (между tuber ischii и trochanter major — место выхода седалищного нерва из тазовой полости), в области ягодичной складки, посредине подколенной ямки (n. tibialis), кзади от capitulum fibulae (n. peroneus), позади внутренней лодыжки, кнутри от внутреннего края средней трети подошвы (n. plantaris medialis — от n. tibialis). Нередко констатируются также болевые точки над остистыми отростками V (поясничного и I крестцового позвонков и сбоку от позвоночника (паравертебрально) на том же уровне (точки Гара). Мышцы ноги болезненны при давлении.
Симптом Ласега — боль при натяжении нерва — является одним из самых постоянных признаков ишиаса. Он встречается почти во всех случаях седалищной невралгии. Исследуют симптом Ласега таким образом: больной лежит на спине с разогнутыми ногами. Исследующий одновременно сгибает больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Это не вызывает боли, так как при таком положении ноги больной нерв расслаблен. Затем исследующий, оставляя ногу согнутой в тазобедренном суставе, начинает разгибать ее в коленном, вызывая этим натяжение п. ischiadici, что дает интенсивную боль. В зависимости от преимущественной локализации возникающих болевых ощущений можно различать проксимальный и дистальный тип симптома Ласега — момент, до известной меры свидетельствующий о преимущественной локализации (корешковой или стволовой) патологического процесса. При корешковом ишиасе имеет место не только прямой симптом Ласега, только что описанный, но и перекрестный (иначе называемый симптомом Бехтерева); сгибание в тазобедренном и одновременное разгибание в коленном суставе здоровой ноги вызывают острые боли в пояснице и больной ноге. Симптом Дежерина: усиление болей в пояснице и по ходу седалищного нерва при чиханье, кашле и всяком ином физическом напряжении. Симптом Hep и: резкое пригибание головы к груди больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, вызывает острые боли в пояснице и по ходу седалищного нерва. Последние два симптома, будучи характерными для корешковой формы ишиаса, служат дифференциально-диагностическими признаками, отличающими корешковую форму поражения седалищного нерва от стволовой. Симптом Сикара: болезненность в подколенной ямке при подошвенном сгибании стопы. Симптом Минора. Больному предлагают подняться с пола из положения на спине. Чтобы выполнить это предложение, больной ишиасом упирается руками в пол позади спины, затем сгибает больную ногу в колене и, наконец, балансируя рукой больной стороны, при помощи другой руки и разгибая здоровую ногу, постепенно поднимается. Симптом Эрбена: понижение кожной температуры на больной ноге стоит в связи с поражением вегетативных волокон седалищного нерва. Температурная разница может быть установлена при дотрагивании тыльной поверхностью руки исследующего до симметричных участков обеих ног больного. Симптом Бехтерева: боль при форсированном прижатии колена к постели у больного, лежащего на спине с разогнутыми ногами (при этом натягивается седалищный нерв).
Очень характерно состояние сухожильных рефлексов больной ноги. Коленный рефлекс обычно остается нормальным или даже несколько повышается, в то время как ахиллов понижается или совершенно угасает. Одновременное понижение коленного и ахиллова рефлексов наблюдается при пояснично-крестцовом плексите. Тонус мышц бальной ноги понижен. Гипотония является одним из самых ранних и самых стойких симптомов ишиаса. Параличей и парезов при невралгической форме ишиаса не бывает. В случаях же невритического поражения, когда симптомы раздражения (жестокие боли) сочетаются с явлениями выпадения, нередко наблюдается более или менее значительная слабость перонеальной группы мышц: затруднено разгибание стопы. В таких случаях можно отметить и похудание больной ноги, а также нарушения чувствительности. Чаще обнаруживается гипестезия по наружной поверхности голени и на тыле стопы.
Сколиоз — обычное явление при седалищной невралгии. Чаще наблюдается искривление позвоночника, направленное выпуклостью в больную сторону, что свидетельствует о локализации процесса на уровне корешка; при плекситах и стволовом ишиасе сколиоз обычно обращен выпуклостью в здоровую сторону. Одновременно имеет место и напряжение мышц спины на одной стороне.
Иногда находят изменения цереброспинальной жидкости: повышение ликворного давления, небольшое увеличение содержания белка при нормальном цитозе.
в) Течение. Ишиас начинается обычно совершенно внезапно, среди полного здоровья. Течение большей частью регрессирующее. Болезнь заканчивается через несколько дней, недель или через несколько месяцев. Однако наряду с легкими случаями, которые ничем не угрожают больным и полностью излечиваются, встречаются и очень тяжелые случаи, длительно текущие с многочисленными рецидивами, иногда (к счастью, очень редко) приводящие к инвалидизации. Болезнь часто обостряется осенью или весной.
г) Этиология и патогенез. Ишиас вызывается очень многими и разнообразными причинами. В клинической практике нередко встречаются ревматические, простудные, инфекционные радикулиты. Обращает на себя внимание также частота ишиаса, связанного с физическим перенапряжением — с поднятием тяжести или повседневной тяжелой работой, перегружающей позвоночник и требующей резких движений туловища («микротравма»), особенно, если работа (протекает в условиях влажного холода или при больших колебаниях температуры.
При аутоинтоксикациях — нефрите, подагре, диабете — ишиас встречается довольно часто. Сифилис и туберкулез занимают среди причин ишиаса скромное место. Малярийный ишиас — явление, гораздо более редкое, чем малярийная невралгия тройничного нерва. Различные септические заболевания, и среди них особенно бруцеллез, часто поражают пояснично-крестцовые корешки, вызывая клиническую картину ишиаса (менингорадикулита). Ишиас может возникнуть в качестве «аллергического неврита» при хронических тонзиллитах, синуситах, одонтогенной инфекции. Артериосклероз и другие поражения сосудов также способны привести к ишиасу в зависимости от недостаточного кровоснабжения седалищного нерва или спинномозговых корешков, из которых он образуется. Психотравматический фактор иногда играет известную роль если не в происхождении ишиаса, то в появлении болевого синдрома при хронически текущем (или до поры до времени бессимптомном) пояснично-крестцовом радикулите. Все указанные вредности, каждая из них в отдельности или в сочетании с другими (например, простуда и перенапряжение, простуда и общая инфекция), могут несомненно послужить причиной ишиаса. Ho подавляющее большинство случаев поражения спинномозговых корешков вызывается не одними этими причинами, а главным образом дегенеративными изменениями в позвонках и их связочном аппарате. Ишиас, обусловленный изменениями позвоночника, составляет 70—80% всех случаев пояснично-крестцовых болей.
Раньше всех других элементов позвоночника дегенеративным изменениям подвергаются межпозвоночные диски, грубые дистрофические изменения костей и суставов позвоночника, обнаруживаемые на рентгенограммах, равно как тяжелая патология связочного аппарата, находимая во время операций, возникают обычно уже позднее — в ответ на давно существующую дископатию.
Межпозвоночные диски играют большую роль в статике и движениях позвоночника, как бы выполняя функции амортизаторов, умеряющих силу и последствия воздействия различных нагрузок на позвонки. Диск (межпозвоночный хрящ) состоит из трех частей: 1) из двух (верхней и нижней) пластинок гиалинового хряща, непосредственно покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности тела позвонка, 2) пульпозного (или мякотного, студенистого) ядра (nucleus pulposus), лежащего в центре межпозвоночного диска, и 3) фиброзного или волокнистого хрящевого кольца, окружающего мякотное ядро и составляющего основную массу диска (annulus fibrosus).
Секционный материал выявил поразительно большую частоту дегенеративных поражений дисков у сравнительно молодых людей. Всего чаще и резче страдают диски между L4 и L5, L5 и S4. Нередко обнаруживается разрыв фиброзного кольца и гиалиновой пластинки диска с частым пролабированием пульпозного ядра по направлению к межпозвоночным отверстиям, что может повести к компрессии спинномозгового канатика.
В 65% всех оперированных случаев ишиаса находили односторонние грыжи, в 2% — двусторонние и в 33% — срединные. В 91 % всех наблюдений грыжи локализовались в IV и V поясничных позвонках. Дископатиям часто сопутствуют изменения в связочном аппарате позвоночника— в желтой и задней продольной связках, которые также уменьшают изнутри просвет межпозвоночного отверстия, да и сами по себе могут вызывать боли.
Можно считать твердо установленным, что остеохондроз является существенным фактором в возникновении корешкового синдрома. He подлежит, однако, сомнению, что он не является единственной причиной, способной вызвать этот клинический синдром. Необходимо всегда помнить, что даже при диокогенном ишиасе клинический синдром далеко не всегда зависит от непосредственного сдавления канатика в межпозвоночном отверстии выпавшим пульпозным ядром. Может иметь место хроническое раздражение корешка трением его о выпяченное пульпозное ядро с образованием ограниченного слипчивого эпидурита, временная компрессия канатика вследствие отека пульпозного ядра, воздействие на фуникул переполненных эпидуральных вен, вазомоторные нарушения и отек канатика, временные ангиотрофические изменения в мягких тканях опорно-двигательного аппарата позвоночника, реактивные изменения в оболочках спинного мозга и др. Только влиянием всех этих моментов можно объяснить известные клинические факты, свойственные всякому ишиасу, дискогенному в том числе; а именно: рецидивирующий характер течения болезни, довольно быстрое исчезновение клинических симптомов без лечения в одних случаях, упорное, длительное течение — в других.
д) Много в свое время писали о роли некоторых аномалий позвоночника в этнологии ишиаса, в частности, о роли spinae bifidae occultae, люмбализации и сакрализации.
Spina bifida occulta представляет собой дефект развития позвоночника, заключающийся в неполном сращении обеих половин дужек позвонка и образовании щели в них. Spina bifida может касаться верхних крестцовых и нижних поясничных позвонков. Много реже этот дефект обнаруживается в других отделах позвоночника.
Sacralisatio — сакрализация — состоит в том, что V поясничный позвонок принимает форму I крестцового и срастается с ним.
Lumbalisatio — люмбализация — представляет собой обратное явление: I крестцовый позвонок отходит от крестца и походит на поясничный. У такого больного на рентгенограмме обнаруживается как бы шесть поясничных позвонков.
Все эти аномалии позвоночника могут быть распознаны только на рентгенограммах.
Согласно господствующему в настоящее время взгляду аномалии позвоночника не могут рассматриваться как вариант нормы. Как скрытое расщепление позвонков, так и сакрализация и люмбализация создают необычные, патологические условия для соответствующих спинномозговых корешков и повышают их ранимость. Кроме того, данные аномалии, возникающие в результате дефектного развития определенного отдела позвоночника, могут подать повод для предположения о неполноценности соответствующих сегментов спинного мозга (включая и корешки). Аномалия позвоночника сама по себе не болезнь, но она может, несомненно, играть роль одного из патогенных факторов в этиологии ишиаса. По-видимому, особенно часто это наблюдается при ишиасе, связанном с физическим перенапряжением. Наличие дефекта позвоночника может объяснить упорство некоторых случаев ишиаса и большую склонность их к рецидивам.
е) Диагноз. При распознавании ишиаса необходимо исключить ряд клинических форм, которые могут вызывать боли в ноге, симулирующие седалищную невралгию. Сюда относится: туберкулез тазобедренного сустава, поражение крестцово-подвздошного сочленения, sacroilii-tis, перемежающаяся хромота.
Отличие ишиаса от туберкулеза тазобедренного сустава — coxitis tuberculosa — имеет большое практическое значение, так как обе формы встречаются часто, лечение же их совершенно различно. Дифференциальный диагноз базируется на следующих данных. Кокситом чаще болеют в детском и юношеском возрасте, ишиаса у детей не бывает. При коксите болезненны пассивные движения в тазобедренном суставе, особенно ротация и отведение бедра, болезненно ощупывание головки бедренной кости под пупартовой связкой. Имеются отраженные боли в области сустава при ударе по -пятке вытянутой ноги. При исследовании симптома Ласега одновременное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах вызывает «при коксите резкую боль, при ишиасе это, как мы видели, безболезненно. При коксите нет таких характерных для ишиаса симптомов, как болевые точки по ходу нерва, нет симптома Ласега, Нери, снижения ахиллова рефлекса, зато нередко имеется повышение температуры, изменение формы сустава, ускоренное оседание эритроцитов. Ишиас чаще развивается остро, коксит — сравнительно медленно. У больных кокситом обычно удается обнаружить при объективном исследовании или в анамнезе указания на туберкулез легких, лимфатических узлов, туберкулезную наследственность, положительные туберкулиновые реакции. Очень ценные факты для дифференциального диагноза коксита дает рентгенография сустава.
Поражение крестцово-подвздошного сочленения— sacroiliitis — оказывается болью в этом суставе при перекрещивании ног, при движениях позвоночника, болезненностью при надавливании на сустав, иногда изменением области сустава, рентгенографическими находками. Объективные симптомы ишиаса при этом, разумеется, отсутствуют. Этиологически сакроилиит часто связан с бруцеллезом или с обменными нарушениями.
Перемежающаяся хромота — claudicatio intermittens— характеризуется приступами боли в ноге во время ходьбы, лишающими больного возможности продолжать ходьбу. Больной вынужден присесть или постоять некоторое время, после чего он может вновь сделать несколько десятков шагов. Боли локализуются обычно в стопе или голени. В состоянии покоя, особенно в начале болезни, болей не бывает. Отсутствует пульсация a. dorsalis pedis, иногда не прощупывается пульс и на a. tibialis postica. Часто наблюдаются судороги в икроножных мышцах. Следует иметь в виду, что -наличие симптомов ишиаса не исключает диагноза перемежающейся хромоты, так как сосудистый процесс, лежащий в основе многих случаев claudicatio intermittens, и повторяющиеся приступы, обусловленные ангиоспазмом, могут вызвать вторичный ишиас от недостаточного кровоснабжения нерва (ишемический неврит, радикулит или невралгию).
Диагностируя ишиас, необходимо выяснить, является ли он первичным или вторичным, симптоматическим.
Надо исключить спондилит различной этиологии (туберкулезный, сифилитический, тифозный, травматический и пр.), опухоль позвоночника, спинальную опухоль, арахноидит, хронический менингомиелит, табес, заболевания женской половой сферы, опухоли, локализующиеся в полости таза (в частности, рак матки, прямой кишки или простаты), опухоли костей таза и некоторые другие клинические формы. В пользу симптоматического ишиаса говорит постепенное начало и прогрессирующее течение, наличие двустороннего поражения нерва, осложнение клинической картины ишиаса симптомами со стороны других нервов (например n. cruralis), стойкость или даже нарастание болей, несмотря на покой и лечение, выраженные паретические расстройства. Появление хотя бы легких проводниковых симптомов, особенно тазовых расстройств, исключает диагноз ишиаса.
Более или менее стойкая седалищная невралгия требует обязательной рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, исследования per rectum, у женщин — гинекологического обследования. Очень важны данные реакции оседания эритроцитов, реакции Вассермана, исследования мочи (сахар, указания на нефрит, мочекислый диатез). Исследование ликвора может дать особенно ценные результаты (компрессионный синдром — при спинальных опухолях, менингитический синдром — при воспалительном процессе в оболочках и т. д.).
ж) Диагностика пояснично-крестцового фуникулита, связанного с грыжей межпозвоночного диска. Симптоматология и течение ишиаса, связанного с грыжей межпозвоночного диска, имеет некоторые особенности, позволяющие хотя бы предположительно ставить патогенетический диагноз. У субъекта, страдавшего на протяжении длительного времени (от 2 до 25 лет) болями в пояснице, периодически обострявшимися, внезапно, без всякой видимой причины или (чаще) после небольшого физического усилия, неловкого движения возникает острейший синдром пояснично-крестцового радикулита. Боли сосредоточены в пояснице, но они иррадиируют в область ягодицы, в бедро, иногда и ниже. Они заметно усиливаются при кашле, чиханье, натуживании. При ощупывании позвоночника у больного, лежащего на животе, обнаруживается болезненность при давлении одного остистого отростка или межпозвоночного промежутка (чаще между L4—L5) или паравертебральной точки. Очень резкая местная боль при давлении на промежуток между остистыми отростками иногда обнаруживается при гипертрофии желтой связки. Если боль от давления иррадиирует по ходу седалищного нерва, это может указывать на наличие боковой грыжи диска.
Исследование чувствительности обнаруживает гипестезию в области иннервации L5 корешка (по внутренней поверхности голени и на тыле большого пальца) или в области корешка S1 (по наружному краю стопы и на коже двух последних пальцев). Двигательные расстройства выявляются менее часто, чем чувствительные. Обычно отсутствуют или понижены ахилловы рефлексы, рефлекс Бриссо сохранен, коленные рефлексы большей частью сохранены. Иногда выявляется небольшой парез стопы. Гипотония икроножных мышц, а также мышц ягодицы и бедра с одной (чаще) или с обеих сторон. Имеется выраженная паравертебральная мышечная контрактура. Физиологический лордоз обычно сглажен, часто обнаруживается сколиоз с наклоном туловища в здоровую сторону. При грыже диска между L5 и S1 позвонками наклон имеет обратное направление. Из-за болей больной не может лежать на животе, он лежит, как правило, на здоровой стороне, для уменьшения болей прижимает к животу больную ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах. Тазовых нарушений обычно не бывает. В ликсворе часто обнаруживается повышенное содержание белка (0,4—0,9%, редко 1,4—3,3%), плеоцитоз до 20/3, умеренно выраженные симптомы блока у 60% больных, зубец на кривой коллоидной мастиковой реакции.
Ревтгенография обнаруживает сужение промежутка между позвонками (чаще всего между L4 и L5 или L5—S1), поясничный сколиоз. У многих больных рентгенография выявляет картину деформирующего спондилеза, или остеоартроза. Пневмомиелография редко дает опорные сведения для достоверного диагноза. Контрастная миелография с помощью 20% раствора абродила дает гораздо более надежные результаты, но сложна по методике. Охотнее пользуются введением другого контрастного вещества — пантопака.
з) Лечение. При симптоматическом ишиасе лечение должно быть направлено на основное заболевание. В случаях первичного ишиаса следует также стремиться к причинному лечению, если известна этиология страдания и если она допускает причинную терапию.
«На практике часто встречаются ишиасы невыясненной этиологии. Лечение в таких случаях надо начинать с назначения салицилатов, уротропина, тепла (грелок). При сильных болях — постельный режим. Больному легче лежать на твердом матраце, деревянном щите или туго натянутой, непрогибающейся сетке, чем на мягком матраце, перине и слабо натянутой сетке. Рекомендуют в качестве отвлекающего средства банки или горчичники на поясницу. Дают антиневралгические средства, атофан, уродан в различных комбинациях. Делают внутримышечные инъекции витамина (В12 по 500—1000 γ ежедневно или через день в течение 10—14 дней. Втирание анестезирующей мази:
Отдельные формы невралгии

Вливают внутривенно «аттритин» по 3—5 мл, делают внутримышечные инъекции пиркофкаина ежедневно.
В большинстве случаев этими средствами удается добиться излечения. В более упорных случаях хронического ишиаса приходится их сочетать с различными видами физиотерапии: соллюкс на поясницу и ногу, местные световые ванны, диатермия поясницы и ноги, стабильная гальванизация ноги (анод — на поясницу, катод — на икроножную мышцу), ионогальванизация йодистым калием или салициловым натрием, парафиновые аппликации, озокерит. При корешковом ишиасе процедуры должны применяться преимущественно на область поясницы. В тех случаях, когда тепловые процедуры мало помогают, назначают эритемные дозы облучения горным солнцем, если для этого нет противопоказаний со стороны легких. Необходимо следить за кишечником, так как запор усиливает боли при седалищной невралгии. Ишиас, связанный с диабетом или подагрой, требует соблюдения больным соответствующей диеты.
При корешковом ишиасе иногда большое терапевтическое влияние оказывает поясничный прокол.
В некоторых случаях хорошие результаты дают повторяющиеся через 3—4 дня интрадермальные инъекции 0,5—1% раствора новокаина. Впрыскивают всего на один раз 10—20 мл в места максимальных болевых ощущений. При острых болях нередко производят также паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому. При жестоких болях, не уступающих обычным методам лечения, можно ввести новокаин (20 мл 0,25% раствора) эпидурально через hiatus sacralis по Катлену. Очень хорошие результаты дает рентгенотерапия.
Полезно курортное лечение. Рекомендуются грязи, серные, соляные и радоновые ванны.
При ишиасе, вызванном грыжей межпозвоночного диска, проводят такое же лечение, но еще более настойчиво. Консервативная терапия может привести к полному практическому выздоровлению. Успех лечения обусловлен рассасыванием выпавшего пульпозного ядра и реактивных воспалительных образований, возникших в связи с дископатией, исчезновением отека и вазомоторных нарушений в самом канатике и в окружающих его тканях. Под влиянием покоя, массажа, осторожно проводимой лечебной физкультуры, тепла, лекарств, отвлекающих и других показанных физиопроцедур изменяются соотношения между канатиком и тканями, заполняющими межпозвоночное отверстие, — «дискорадикулярный конфликт» так или иначе снимается. Вполне целесообразны ортопедические мероприятия: лежание на щите или умеренное вытяжение. Диагноз грыжи диска и дискогенного ишиаса еще вовсе не говорит о необходимости оперативного вмешательства, тем более, если диагноз поставлен без контрастной миелографии.
Только при очень затянувшихся или часто рецидивирующих процессах, не уступающих длительному и активному лечению, может встать вопрос о хирургическом вмешательстве. Наличие стойкого блока субарахиоидального пространства вполне оправдывает операцию. Она безусловно показана также и в тех случаях, когда ишиас осложняется несвойственными ему спинальными и оболочечными симптомами, постепенно нарастающими. Там, где изменения в позвоночнике, вызвавшие ишиас, сочетаются с эпидуритом или арахноидитом, лечение должно проводиться с учетом и этих процессов (субарахноидальное введение воздуха и пр.).
и) Профилактика ишиаса связана с широкими мероприятиями по оздоровлению труда и быта: освобождение работающих от больших физических перегрузок путем автоматизации и механизации производства, рационализация температурного режима в горячих цехах (тепловые завесы и пр.), обеспечение рабочих рациональной спецодеждой, физкультпаузы на производстве и многое другое; предупреждение инфекционных заболеваний, санирование зубов, полости рта, носа и верхних дыхательных путей; закаливание организма с детства, чтобы сделать его устойчивым к воздействию простудного фактора; систематические занятия спортом, содействующие укреплению всей мускулатуры и, в частности, «мышечного корсета» поясничного отдела; профилактика обменных нарушений. Человеку, перенесшему ишиас, также необходимы все эти мероприятия, следует только соблюдать осторожность в темпах закаливания организма и тренировки его, чтобы сне вызвать обострения процесса. В некоторых случаях показано ношение корсета (консультация ортопеда).
Люмбаго — lumbago — термин, которым «пользуются для обозначения болей в области поясницы. Диагноз люмбаго не вскрывает сущности страдания. Боли в пояснице могут быть связаны с мышцами (миозит, миальгия), вызываться первичной невралгией, изменениями в позвоночнике, носить отраженный характер при поражениях внутреннего органа (процессы в почках, мочевыводящих путях, прямой кишке, гениталиях). При первичном люмбаго одни авторы преимущественно подчеркивают страдания мышц спины, другие — невралгический симптомокомплекс. Люмбаго в действительности может быть и чисто мышечным страданием и чисто нервным. Однако отдифференцировать один вид от другого удается далеко не всегда вследствие сходства симптоматологии мышечной и нервной формы и общности их этиологии. Часто встречаются смешанные формы люмбаго, вызываемые -одновременным воздействием вредности на мышцы и нервы поясницы.
В новейшей литературе многие клиницисты обоснованно высказывают взгляд на возможную зависимость большинства случаев люмбаго от остеохондроза позвоночника. Боли в пояснице рассматриваются авторами как проявление висцеро-сенсорного рефлекса, связанного с очагом раздражения в суставах позвоночника.
Возникает люмбаго большей частью внезапно. Человек встал утром здоровым, натнулся, почувствовал острую боль в спине, которая его «прострелила», и не смог уже разогнуться. С трудом, с мучительными болями доходит он обратно до кровати. Его раздевают, так как сам он уже раздеться не может, причем акт раздевания, особенно снимание сапог, связан с резкими болями. Так остро начинается большая часть случаев люмбаго, откуда и произошло народное название этой болезни — «прострел». В некоторых случаях поясница разбаливается постепенно. Боли достигают максимальной остроты только через несколько дней.
Больной, страдающий люмбаго, занимает в постели вынужденное положение: он или резко выпрямляется или, чаще, несколько сгибается, позвоночник образует, кроме того, сколиоз в поясничном отделе. Малейшее движение, сотрясение кровати, физическое напряжение, чиханье, кашель обостряют боли, которые нередко иррадиируют в ногу (lumboischialgia). Часто констатируется напряжение мышц спины с одной или обеих сторон. Продолжительность приступа различна. Острые боли обычно исчезают через несколько дней; тупые боли и боли при движениях задерживаются на 2—3 недели.
В большинстве случаев люмбаго развивается без видимой причины. Иногда ему непосредственно предшествуют простудные явления, грипп, ангина. Часто больные указывают на связь приступа с физическим перенапряжением, с тяжелой работой, неловким движением туловища. Люмбаго обнаруживает большую склонность к рецидивам.
Велика роль хронических заболеваний и аномалий позвоночника; инфекционных, травматических спондилитов, spondylitis deformans, спондилартрита, спондилартроза, спондилеза, дискоза.
Нередко встречается люмбаго, вызванный комбинированным действием нескольких этиологических факторов. Таков люмбаго некоторых шахтеров, связанный с длительным физическим перенапряжением во время работы в очень неудобной «позе, в сырости, люмбаго кочегаров, истопников или «прострел», возникающий после ангины, гриппа у больного подагрой, спондилартритом и т. д.
Диагноз типичных случаев люмбаго не представляет затруднений. Надо только всегда помнить, что прострел может быть симптоматическим, и не смотреть на каждый случай люмбаго как на случай легкий, не требующий особого внимания. Люмбаго может быть проявлением тяжкого органического заболевания центральной нервной системы, прогрессирующих страданий позвоночника, травмы позвоночника или серьезных заболеваний внутренних органов. Боли в спине часто стоят в связи с непорядками со стороны женской половой сферы: сальпингитами, оофоритами, некоторыми аномалиями положения матки, опухолями матки и др. В случаях упорного, рецидивирующего или нетипичного люмбаго речь часто идет именно о люмбаго симптоматическом.
Лечение. Тепловые процедуры. Банки. Горчичники. Втирание анестезирующей мази, антиневралгические средства, атофан, легкий массаж. Часто больным приносит большое облегчение проглаживание поясницы горячим утюгом (тепло-массаж). Проглаживание производят через тонкое одеяло или простыню, сложенную в несколько слоев, чтобы не обжечь больного; процедура эта особенно показана при мышечной (миальгической) форме люмбаго. Позже — глубокий массаж, лечебная физкультура, электропроцедуры (диатермия, ионогальванизация йодистым калием, ультрафиолетовые эритемы). В упорных, рецидивирующих случаях — курортное лечение. При страданиях позвоночника — корсет, специальный режим (избегать перенапряжения). При симптоматическом люмбаго — лечение основного страдания. При аутоинтоксикациях — диета.
6. Затылочная невралгия — neuralgia occipitalis — невралгические боли в области нервных стволов, берущих начало из шейного сплетения, а именно: п. occipitalis major, и. occipitalis minor, n. auricularis magnus, cervicalis superficialis и nn. supra-claviculares.
а) Симптоматология. Боли, локализующиеся чаще всего по ходу n. occipitalis major (иннервирует кожу затылка до темени), реже — по ходу n. occipitalis minor (иннервирующего боковую поверхность кожи затылка — между областью распространения n. occipitalis major и n. auricularis magnus). Иногда боли воспринимаются главным образом на территории n. auricularis magnus (иннервирующего кожу в области regio parotidomastoidea, мочку уха, вогнутую поверхность ушной раковины, выпуклую поверхность ушной раковины и кожу позади уха). Боли возникают приступами — самопроизвольно или под влиянием движения головы, от сотрясения ее при чиханье, кашле. На высоте приступа боли иррадиируют в шею, лицо, лопатку. В промежутках между приступами держатся тупые боли. Болевые точки констатируются посредине между processus mastoideus и I шейным позвонком, у заднего края m. sterno-cleido-mastoidei и в области теменного бугра. Часто отмечается вынужденное положение головы; она слегка наклонена набок. В области невралгии может иметь место гиперестезия.
б) Этиология. «Первичная» neuralgia occipitalis вызывается простудой, инфекцией, интоксикацией (чаще обменного характера), диокозом, грыжей Шморля. Симптоматическая затылочная невралгия может быть связана с туберкулезным спондилитом, опухолями спинного мозга (шейного отдела) или головного мозга (задняя черепная ямка), с менингитом, -менингорадикулитом, аневризмой a. vertebralis, гипертонической болезнью.
в) Диагноз ставят на основании характерных болевых приступов и типичных болевых точек. При миальгии болевые ощущения носят более постоянный характер, мышцы нередко припухают, напряжены. Иногда в мышце удается прощупать отдельные плотные и болезненные узелки. Миальгия держится несколько дней и проходит; невралгия тянется дольше.
г) Лечение по общим правилам лечения невралгий.
7. Плечевая, или шейно-плечевая, невралгия — neuralgia brachialis seu cervico-brachialis. Этим термином обозначают невралгические боли, локализующиеся в областях тела, иннервируемых нервами, выходящими из плечевого сплетения или из плечевого и шейного сплетений. В амбулаторной практике плечевая невралгия встречается довольно часто, хотя, конечно, много реже, чем седалищная невралгия. По данным некоторых зарубежных невропатологов, соотношение этих двух форм невралгии равно 1:7, в советских условиях, по-видимому, относительная частота плечевой невралгии еще меньше.
а) Анатомические изменения при плечевой невралгии могут локализоваться в области сплетения (плексальгия, ирритативный неврит сплетения), спинномозговых корешков или канатиков (фуникулов), из которых сплетение формируется. Корешковая шейно-плечевая невралгия часто обозначается как нижнешейный и верхнегрудной радикулит — radiculitis сervico-thoracalis (или cervico-brachialis).
б) Симптоматология. Боли в шейно-плечевой области, распространяющиеся на всю руку и соответствующее надплечье, надлопаточную и подключичную области. Боли часто возникают в виде приступов, но они могут быть и постоянными. По характеру своему они бывают жгучими, стреляющими, режущими или ноющими. Часто обостряются ночью. На интенсивность боли обычно оказывает значительное влияние положение конечности. Наряду с болями имеются парестезии в виде бегания мурашек, жжения в различных сегментах руки, чаще в пальцах. Гипестезия (редко анестезия) в зоне иннервации того или иного корешка или нерва. Могут быть обнаружены следующие болевые точки: точка Эрба (в надключичной области, особенно резко выражена при плексальгии), в подмышечной ямке, на внутренней поверхности плеча кнутри от брюшка двуглавой мышцы, по наружной поверхности плеча (в том месте, где лучевой нерв огибает плечевую кость), в промежутке между внутренним мыщелком плечевой кости и олекраноном (локтевой нерв), на передней поверхности локтевого сгиба (срединный нерв), паравертебральные точки на уровне нижних шейных и верхнего грудного позвонков. Болезненно также надавливание на остистый отросток одного или двух позвонков (при корешково-фуникулярном процессе). Мышцы руки болезненны к давлению. Боли в руке и шее усиливаются при резком отведении вытянутой руки назад, резком поднятии ее вверх (симптом натяжения, аналогичный симптому Лaceгa при ишиасе). Резкие движения головы вызывают боли в шее, отдающие в лопатку и плечо (корешковый симптом). При чиханье, кашле, нагрузке на голову невралгические боли усиливаются, иногда иррадиируют при этом в пальцы.
Гипотония мышц руки и надплечья. Утомляемость руки. Сухожильные и карпорадиальные рефлексы могут быть повышены в начале болезни и понижены в более позднем периоде. Вазомоторно-трофические нарушения: цианоз, отечность, гипергидроз выражены нерезко. Термоасимметрия (аналогично симптому Эрбена при ишиасе). Асимметрия вегетативной иннервации рук обнаруживается также при осциллографии и капилляроскопии.
в) Течение и прогноз. Плечевая невралгия, связанная с инфекцией и простудой, чаще возникает остро и может закончиться полным выздоровлением через несколько недель (в легких случаях) или через несколько месяцев (в тяжелых случаях). При болезнях, сопровождающихся интоксикацией организма (диабет, нефрит, подагра, хронические гепатиты и др.), она может выступить эпизодически под воздействием дополнительного случайного фактора и пройти под влиянием лечения. Хуже протекают невралгии, обусловленные -массивными изменениями в позвоночнике. Они также дают улучшение, но тянутся дольше и чаще рецидивируют.
г) Этиологические факторы и патогенетические механизмы шейно-плечевой невралгии (шейно-плечевого радикулита) в общем такие же, как и пояснично-крестцового радикулита (см. Ишиас). В последние десятилетия и это страдание часто связывают с изменениями в позвоночнике: шейным остеохондрозом. Межпозвоночные диски в области C5—C6, C6—С7 и С7—D1 промежутков претерпевают дегенеративные изменения почти так же часто, как и диски между L4—L5 и L5—S1 позвонка-ми, а это может послужить причиной вторичных изменений в позвоночнике дегенеративного или репаративного характера, которые тем или другим путем приведут к радикулиту или фуникулиту (не всегда связанному с непосредственным давлением грыжи или остеофита).
В шейном отделе позвоночника грыжи мякотного ядра межпозвоночного хряща встречаются много реже, чем в поясничном отделе, но их неврология может быть значительно более разнообразной и серьезной, так как корешковый синдром способен осложниться большими вегетативными, сосудистыми, а в некоторых случаях и спинальными расстройствами.
В шейном отделе чаще, чем в других отделах позвоночника, локализуется ревматический спондилартрит, который также может вызвать радикулит (фуникулит). Плечевая невралгия иногда бывает связана с некоторыми аномалиями скелета: наличием добавочного (шейного) ребра, гипертрофией поперечного отростка VII шейного позвонка, а также с неправильным развитием передней лестничной мышцы (m. scalenus-anticus — синдром вызывается давлением мышцы на нервы и сосуды шеи).