Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Поражения черепномозговых нервов


1. Неврит лицевого нерва. а) Симптоматология. Неврит лицевого нерва вызывает паралич или парез мимической мускулатуры соответствующей половины лица. Складки кожи лба сглажены, глазная щель на стороне процесса шире, чем на здоровой стороне, носогубная складка также сглажена, угол рта стоит ниже, рот перекошен в здоровую сторону. При попытке наморщить лоб парализованная половина никаких складок не образует; поднимание брови невозможно; глаз не закрывается вследствие паралича m. orbicularis oculi (lagophtalmus paralyticus — заячий глаз). Больной не может наморщить нос на больной стороне, оскалить зубы. Угол рта неподвижен. При открывании рта он образует на стороне процесса более острый угол, чем на здоровой. Больной не может свистеть, задуть пламя спички. При еде пища застревает между щекой и десной больной стороны. Когда больной смотрит кверху, глаз на пораженной стороне как бы поднимается выше, чем на здоровой; здесь образуется более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей (симптом Негро). Произвести смыкание глазной щели больному не удается; при попытке к этому глазное яблоко (на стороне паралича) отходит кверху и кyаружи — симптом Белла (рис. 130). Надбровный рефлекс, состоящий в сокращении нижнего века при постукивании молоточком по внутреннему отделу надглазничной области, утрачивается или резко ослабляется. Отмечается повышенное слезотечение, объясняющееся раздражением постоянно открытого глаза, а также тем, что вследствие паралича нижнего века слезы не попадают в слезноносовой канал.
Поражения черепномозговых нервов

В мышцах, иннервируемых лицевым нервом, констатируется полная или частичная реакция перерождения.
Болей, болезненности и расстройства чувствительности обычно не бывает. Ho встречаются изредка невриты лицевого нерва, при которых больные отмечают и боли, и парестезии, и небольшую гипестезию.
Паралич или парез мимической мускулатуры, зависящий от поражения лицевого нерва (периферический паралич), надо отличать от центрального пареза мимических мышц в связи с выключением волокон пирамидного пути, идущих к ядру n. facialis (рис. 131). Такой центральный, надъядерный (супрануклеарный) паралич обычно имеет место при гемиплегиях после мозгового удара.
Центральный паралич мимической мускулатуры, понятно, не дает ни реакции перерождения, ни угасания надбровного рефлекса.
Кроме того, процессы, локализующиеся супрануклеарно, на путях, идущих к ядру n. facialis, вызывают паралич или парез только нижней группы мимических мышц, окружающих ротовое отверстие; мышцы лба и глаза при этом или совсем не страдают или обнаруживают только незначительную слабость. Периферический паралич, напротив, поражает более или менее равномерно мышцы всей половины лица. Указанная особенность, характеризующая центральный паралич мимической мускулатуры, объясняется тем, что часть ядра n. facialis, связанная с верхней и средней ветвью его, получает двустороннюю корковую иннервацию; другая же часть ядра, отдающая волокна для нижней ветви лицевого нерва, получает импульсы только от одного, противоположного, полушария.
6) Распознавание места поражения нерва. Периферический паралич мимической мускулатуры может зависеть от поражения ядра лицевого нерва в мозговом стволе или же от страдания самого нерва на протяжении от места выхода его из мозга до pes anserinus major. Клиника установила ряд важных симптомов, (позволяющих уточнить место поражения нерва.
Ядро лицевого нерва поражается обычно вместе с корешком отводящего нерва, волокна которого проходят в мосту вблизи ядра лицевого нерва. Кроме того, поражение ядра n. facialis часто комбинируется с поражением волокон пирамидного пучка, что дает клинический синдром перекрестной гемиплегии — hemiplegia alternans facialis (или abduсento-facialis).
На основании мозга корешок лицевого нерва лежит рядом с корешком слухового нерва. При патологических процессах в этой области (опухолях мосто-мозжечкового угла, менингитах основания мозга, трещинах основания черепа и др.) симптомы со стороны лицевого нерва сочетаются с явлениями со стороны n. acustici.
«Высокие» поражения лицевого нерва характеризуются, помимо этого, понижением или полной утратой слезотечения из соответствующего глаза, так как ствол лицевого нерва на основании мозга содержит и слезоотделительные волокна. Эти секреторные волокна покидают лицевой нерв только в области коленчатого узла лицевого нерва (ganglion geniculi n. facialis, расположенного в височной кости, у первого колена фаллопиева канала). Процессы в лицевом нерве ниже ganglion geniculi, т. е. вне полости черепа, дают, как правило, повышенное слезотечение, так как при такой локализации неврита слезоотделительные волокна нe страдают, а постоянное раздражение глаза, плохо прикрываемого веками, вызывает усиленную секрецию слезных железок (рис. 132).
Поражения черепномозговых нервов

Поражение n. facialis в области canalis facialis наряду с параличом мимической мускулатуры вызывает расстройство вкуса на передних двух третях языка, так как на участке между ganglion geniculi и местом вступления в нерв волокон chordae tympani ствол лицевого нерва содержит вкусовые волокна для соответствующей половины языка. Волокна эти принадлежат n. lingualis, являющемуся веточкой от третьей ветви тройничного нерва. Они только проходят известный участок своего пути вместе с лицевым нервом. Покидают они n. facialis в месте отхождения n. petrosus superficialis major.
Neuritis n. facialis в канале лицевого нерва височной кости, выше места отхождения ветви к m. stapedius, также сопровождается расстройством вкуса, но, кроме этого, больной отмечает у себя еще Явление, известное под названием hyperacusis: повышение чувствительности к низким звукам и примесь к ним шумов.
Поражение лицевого нерва после выхода его из foramen stylomastoideum вызывает только паралич мимической мускулатуры одной половины лица без расстройства вкуса и слуха.
в) Этиология. Неврит лицевого нерва чаще всего вызывается совместным воздействием инфекции и простуды. Этот так называемый простудный паралич лицевого нерва развивается остро. Нередко его развитию предшествуют боли, локализующиеся в области околоушной железы, сосцевидного отростка или затылка.
Второе по частоте место занимает неврит n. facialis, связанный с процессами в среднем ухе, — отогенный неврит лицевого нерва.
Травмы черепа, особенно травмы, вызвавшие трещину основания черепа, часто вызывают паралич n. facialis, сочетающийся с поражением отводящего и слухового нервов.
Симптоматический неврит лицевого нерва наблюдается также при опухолях мосто-мозжечкового угла, базилярном менингите, церебральных арахноидитах и других процессах на основании мозга. Лицевой нерв может пострадать непосредственно при операциях на сосцевидном отростке по поводу мастоидита, при кариесе височной кости, при операциях на околоушной железе по поводу паротита.
Наконец, неврит лицевого нерва может вызываться общей инфекцией, в частности, гриппом, ангиной, дифтерией, тифом, сифилисом, столбняком, вирусом herpes zoster и др.
г) Течение. По своему течению невриты n. facialis делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. Интенсивность процесса определяют но выраженности клинических симптомов, особенно по состоянию электровозбудимости. Случаи с нормальной или незначительно измененной электровозбудимостью полностью излечиваются в течение 3—7 недель — это легкие случаи. В случаях средней тяжести, где констатируется частичная реакция перерождения, болезнь тянется от 2 до 6 месяцев.
При полной реакции перерождения или полном отсутствии электровозбудимости парализованных мышц функция нерва восстанавливается лишь частично и то только спустя год и более. Необходимо помнить, что реакция перерождения может быть обнаружена только через 2—3 недели после наступления паралича. Следовательно состояние электровозбудимости, установленное до этого срока, не имеет прогностического значения.
Большинство случаев простудного неврита заканчивается полным излечением. Нередко встречается также выздоровление с дефектом. Для исхода заболевания весьма существенное значение имеет своевременная и правильная терапия.
Тяжелый неврит лицевого нерва может оставить после себя более или менее значительный парез мимической мускулатуры. В некоторых случаях развивается контрактура парализованных мышц. На стороне пареза складки лба выражены резче, глазная щель уже, носогубная складка глубже. При беглом осмотре можно принять больную сторону за здоровую и наоборот. Однако достаточно попросить больного улыбнуться, чтобы выяснить, что именно сторона контрактуры менее подвижна. Патогенез этой контрактуры не ясен. Попытка объяснить возникновение ее только длительной электротерапией несостоятельна: контрактура может наступить и у лиц, никогда не пользовавшихся электрическими процедурами.
B качестве остаточных явлений могут наблюдаться тикообразные подергивания пораженной половины лица. Подергивания эти надо отличать от настоящего тика, развивающегося у невропатических личностей.
У некоторых больных надолго или даже навсегда остается слезотечение из соответствующего глаза, расстройство вкуса, ощущение «одеревенения» или припухлости лица, местный гипергидроз. В качестве осложнения может наблюдаться конъюнктивит и кератит вследствие постоянного раздражения пылью и воздухом плохо закрывающегося и немигающего глаза, поэтому необходимо с самого начала болезни следить за глазом.
Рекомендуется обмывание глаза борной водой, на ночь тщательно закрывать глаз при помощи повязки с мазью. Можно назначить и на день повязку с часовым стеклом. В большинстве случаев достаточно одного обмывания глаза.
д) Лечение. Необходимо стремиться к причинному лечению. В связи с этим очень важно выяснить этиологию страдания, установить, имеем ли мы дело с первичным или вторичным, симптоматическим, невритом. Понятно, что neuritis n. facialis, обусловленный сифилитическим менингитом, требует применения противосифилитических средств, а неврит, стоящий в связи с опухолью мосто-мозжечкового угла, — оперативного вмешательства. Каждого больного с параличом лицевого нерва необходимо подвергнуть отологическому исследованию и, если будут обнаружены какие-нибудь изменения со стороны среднего уха, — провести соответствующее лечение. Первичный неврит лицевого нерва требует применения прежде всего салицилатов, уротропина. Te и другие препараты могут назначаться в виде порошков, микстуры или в форме внутривенных вливаний. Показаны также прием аспирина, пирамидона, как при всяких других простудных заболеваниях, антибиотики, норсульфазол, сульфадимезин. Проводят курсы дегидратирующей терапии, особенно необходимые в остром периоде, инъекции витамина B1, В12. Дают дибазол, прозерин.
Делают инъекции стрихнина. Позже назначают препараты йода. Производят прогревание синей лампой или соллюксом больной половины, причем греть следует не только лицо, но и область сосцевидного отростка и затылок; согревающие компрессы. Массаж пораженной половины лица является важнейшей из физиопроцедур, применяемых при параличах лицевого нерва.
Из электропроцедур (показана диатермия лица. Менее показана стабильная гальванизация слабыми токами, а также ионогальванизация йодистым калием, хлористым кальцием или салициловым натрием. В качестве активного электрода пользуются маской Бергонье. В упорных случаях следует испытать грязелечение, озокерит.
2. Неврит глазодвигательного нерва наблюдается реже, чем неврит лицевого нерва, но все же достаточно часто.
а) Симптоматология. Опущение верхнего века (ptosis), невозможность повернуть соответствующий глаз кверху и кнутри, резкое ограничение движения глаза книзу, поворот книзу все же частично осуществляется за счет деятельности m. obliqui superioris, иннервируемого n. trochlearis; глаз отведен кнаружи — strabismus divergens (расходящееся косоглазие вследствие превалирования m. recti externi, иннервируемого n. abducens); двоение; мидриаз; отсутствие реакции зрачка на свет и на конвергенцию; паралич аккомодации, вызывающий невозможность видеть вблизи (рис. 133 и 134). Нередко встречаются частичные параличи глазодвигательного нерва, дающие только атоз или только затруднение движения глаза кнутри и т. п.
Поражения черепномозговых нервов

б) Этиология. Неврит глазодвигательного нерва может вызываться различными инфекциями. Изолированное поражение волокон, идущих к m. ciliaris, характерно для дифтерии. Невриты n. oculomotorii возникают иногда в непосредственной связи с гриппом, ревматизмом. Частой причиной изолированного паралича глазодвигательного нерва является сифилис.
N. oculomotorius может пострадать вторично при многих разнообразных заболеваниях нервной системы.
3. Неврит блоковидного нерва вызывает только небольшое затруднение движения глазного яблока книзу и кнаружи, легкое сходящееся косоглазие при взгляде книзу, двоение в нижней части поля зрения. Характерно двоение в глазах, когда больной смотрит себе под ноги, например, когда он спускается по лестнице. Изолированные односторонние параличи блоковидного нерва встречаются крайне редко. Обычно нерв этот вовлекается в процесс вместе с глазодвигательным нервом.
Причины паралича n. troehlearis — те же, что и причины поражения n. осulomotorii.
4. Неврит отводящего нерва вызывает отклонение глазного яблока кнутри (strabismus convergens), двоение, усиливающееся при направлении взгляда обоих глаз в сторону пораженного нерва, невозможность отвести пострадавший глаз кнаружи.
Отводящий нерв (поражается часто при многих органических заболеваниях центральной нервной системы: при табесе, сифилисе нервной системы, различных менингитах, энцефалитах, мозговой водянке, множественном склерозе, расстройствах кровообращения головного мозга и других болезнях. N. abducens является самым ранимым из всех двигательных нервов глаза.
Поражения черепномозговых нервов

Изолированный паралич отводящего нерва может возникнуть при диабете, черепно-мозговой травме, процессах в орбите. Паралич n. abducentis — одно из самых частых осложнений после спинномозговой анестезии. Очень редко встречаются первичные невриты отводящего нерва инфекционной или простудной этиологии.
5. Рецидивирующие невриты двигательных нервов глаза встречаются довольно редко в качестве проявлений офтальмоплегической мигрени, т. е. приступов половинной головной боли, сопровождающейся временным расстройством движения глаза. Большей частью страдает n. oculomotorius, гораздо реже — n. abducens. Приступы головной боли при этой форме мигрени обычно более продолжительны, чем при простой мигрени. Параличи развиваются внезапно на высоте приступа. Они могут пройти по окончании его, но нередко задерживаются на многие часы и даже дни, когда никаких других типичных признаков мигрени (головной боли, рвоты) уже нет. Иногда парез нерва, несколько раз появлявшийся и проходивший, после одного какого-нибудь приступа остается навсегда.
Основу заболевания чаще всего составляет хронический слипчивый воспалительный процесс на основании мозга. В некоторых случаях повторяющиеся параличи глазных нервов наблюдались прb опухолях мозга, артериосклерозе. Периодически наступающий парез нерва вызывается, очевидно, комбинированным действием основного страдания (менингит, опухоль, артериосклероз) и динамических нарушений, свойственных приступу мигрени. Некоторые авторы полагают, что мигрень при отсутствии каких-нибудь органических изменений в головном мозгу может, многократно повторяясь, вызвать, в конце концов, деструктивные изменения в нерве в связи с рецидивирующими длительными ангиоспазмами.
6. Неврит блуждающего нерва вызывает свисание дужек мягкого неба и неподвижность их при фонации, неподвижность одноименной голосовой связки, расстройство глотания и фонации (при глотании больной поперхивается; жидкая пища попадает в нос; голос с носовым оттенком). Невриты блуждающего нерва чаще всего наблюдаются при дифтерийном полиневрите. Отдельные ветви нерва нередко поражаются при различных местных процессах: прижатие n. laryngei inferioris (иначе — n. reccurens vagi) опухолью средостения, аневризмой аорты, повреждение нерва опухолью шейных лимфатических узлов, травма его при операциях по поводу зоба и пр. N. vagus может страдать вместе с другими черепномозговыми нервами при различных процессах на основании мозга.
7. Неврит добавочного нерва наблюдается очень редко. Вызывается он обычно случайной хирургической травмой во время операции по поводу туберкулеза шейных лимфатических узлов. При параличе n. асcessorii Willisii, вызванном травмой нерва во время операции, страдает только функция m. trapezii (поднимание плеча), функция же m. sternocleido-mastoidei не расстраивается, так как эта мышца иннервируется веточкой n. XI, отходящей от нерва тотчас но выходе его на основании черепа, т. е. выше места травмы.
Неврит добавочного нерва может стоять в связи с процессами, сдавливающими спинной мозг в верхнешейном отделе, — с кариесом позвоночника, пахимеиингитом, опухолями спинного мозга.
8. Неврит подъязычного нерва вызывает атрофию соответствующей половины языка. При высовывании изо рта язык отклоняется в больную сторону (рис. 135). В мышцах пораженной стороны обнаруживается реакция перерождения. Паралич одного подъязычного нерва не отражается ни на речи, ни на жевании, ни на глотании и часто бывает случайной находкой при неврологическом обследовании больного.
Ствол подъязычного нерва может быть поражен вместе с другими нервами при опухолях основания черепа, при базилярных менингитах и очень редко при церебральном полиневрите.
Поражения черепномозговых нервов

9. Гемиспазм лица. Hemispasmus facialis. Лицевой гемиспазм характеризуется кратковременными приступами неритмичных, сильных клонических судорог в области иннервации одного лицевого нерва.
а) Симптоматология. Приступ возникает без видимой причины. Начинается он мелкими подергиваниями в мышцах лица. Раньше других судорога захватывает круговую мышцу глаза, затем — мышцы, приводящие в движение бровь, скуловую, мышцы носа, подбородка и кожную мышцу шеи. Амплитуда судорог постепенно нарастает, на высоте приступа клонические подергивания нередко сменяются кратковременным тоническим напряжением мимической мускулатуры, совершенно напоминающим то, что имеет место при раздражении лицевого нерва электрическим током. Судороги могут распространиться и на мышцы, не доступные изолированной произвольной иннервации (например, m. stapedius). Приступ продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Во время особенно тяжелых приступов судороги иногда выходят за пределы иннервации лицевого нерва, распространяясь на язык, трапециевидную и грудино-ключично-сосковую мышцы. В некоторых случаях больной воспринимает одним ухом своеобразный звук, синхронный с судорогами и связанный с сокращением мышцы стремечка. Судорога не сопровождается болями и, как правило, локализуется только на одной стороне. Для лицевого гемиспазма считаются характерными парадоксальные спикинезии: в момент приступа одновременно судорожно сокращаются такие мышцы, которые при произвольных движениях никогда совместно не функционируют, но реагируют синхронным сокращением в ответ на электрическое раздражение общего ствола лицевого нерва (например, мышца, зажмуривающая глаз, и мышца, наморщивающая лоб). Приступы учащаются под влиянием эмоций, холода, утомления. Они совершенно не поддаются воздействию воли, во время сна обычно отсутствуют. Вне приступов гемиспазма у больных никаких органических неврологических симптомов нет.
б) Течение. Болезнь начинается постепенно, большей частью в среднем или пожилом возрасте и в дальнейшем упорно держится. Частота приступов очень различна. У некоторых больных приступы наблюдаются редко — один приступ за много дней, у других ежедневно бывает много приступов. Тяжесть их также бывает различной. Лицевой гемиспазм никогда ничем не осложняется, в частности, он никогда не приводит к параличу лицевого нерва.
в) Этиология и патогенез. (Причины этой, сравнительной редкой, болезни неизвестны. Женщины болеют ею чаще, чем мужчины. Некоторые авторы высказываются в пользу инфекционной этиологии по крайней мере части случаев лицевого гемиспазма. Опубликованы также отдельные наблюдения, в которых гемиспазм был вызван кистозным арахноидитом в области мосто-мозжечкового угла. В качестве ближайшего повода для возникновения болезни часто указывают на отрицательные душевные переживания, переутомление, климакс, подражание. Известную роль может играть сосудистый фактор (склероз сосудов головного мозга, сосудисто-церебральная недостаточность, ишемия нерва). Клинические факты подчеркивают возможное значение невропатической конституции и наследственного отягощения. Необходимо учитывать также роль периферических раздражений, связанных с изменениями со стороны глаз, ушибом глазницы, скуловой кости, кариесом височной кости, отитом и пр. В последнее время особенно выдвигается патогенетическое значение ирритативного процесса в лицевом нерве: в области ядра или на протяжении ствола выше for. stylomastoideum. Психогенный фактор также бесспорно занимает определенное место в этиологии и патогенезе лицевого гемиспазма, хотя влияние его значительно меньше, чем при тике. Большой ролью психогенного фактора в патогенезе болезни и отсутствием при ней органических неврологических симптомов объясняется то, что лицевой гемиспазм до сих пор многими описывается в группе неврозов.
г) Диагноз. Лицевой гемиспазм надо отличать от контрактуры мышц одной половины лица после перенесенного паралича лицевого нерва (при которой легко выявляется недостаточность лицевого нерва, изменение электровозбудимости, характерный анамнез), от «болевого тика», осложняющего невралгию тройничного нерва (при гемиспазме нет расстройств чувствительности, болей, болевых точек, изменения рефлексов; иной анамнез). Необходимо исключить наличие болезненного процесса в костях черепа, где-нибудь на пути нерва, на основании мозга (опухоли мосто-мозжечкового угла, арахноидит и пр.).
д) Лечение. Проводят несколько курсов дезинфицирующего и противовоспалительного лечения. Систематическая витаминотерапия. Стабильная гальванизация лицевого нерва анодом. Седативные и противосудорожные средства (бромиды, люминал, дилантии, гексамидин). Хлористый кальций. Сернокислая магнезия внутримышечно. Водолечение. Климатические курорты. Соответствующий режим труда и быта. Гормональная терапия по показаниям. Алкоголизация звездчатого узла. Делались успешные попытки лечить гемиспазм перерезкой соответствующего лицевого нерва или отдельных ветвей его, но на эти операции больные редко соглашаются, так как исчезновение судорог после них сопровождается парезом лицевого нерва, да и приступы могут с течением времени вновь появиться. Это же относится и к алкоголизации лицевого нерва. Психотерапия, лекарственное лечение и спокойный образ жизни часто сами по себе дают большое улучшение. Наряду с этим встречаются очень упорные случаи, мало уступающие консервативной терапии.