Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Отдельные формы полиневрита


1. Дифтерийный полиневрит. Полиневрит осложняет дифтерию приблизительно в 20% всех случаев, в одни эпидемии чаще, в другие — реже. У взрослых полиневрит бывает чаще, чем у детей. Симптомы со стороны нервной системы обычно появляются не во время самой болезни, а через 2—3 недели после исчезновения острых симптомов дифтерии.
а) Клиника. Дифтерийный полиневрит резко отличается от других острых полиневритов участием в процессе черепномозговых нервов: блуждающего, глазодвигательного, отводящего, лицевого. Раньше всего обращает на себя внимание носовой оттенок голоса и расстройство глотания. Жидкая пища при глотании попадает в нос и вытекает оттуда. Двустороннее поражение блуждающего нерва или его ветвей вызывает афонию. Нередкое явление тахикардия. Часто встречается при дифтерийном полиневрите паралич аккомодации — больной плохо видит из близком расстоянии. У больного утрачена реакция зрачков на аккомодацию при сохранности реакции на свет. Наружные мышцы глаза, иннервируемые глазодвигательным нервом, обычно не страдают. Иногда наблюдается слабость отводящего нерва с одной или с обеих сторон. Может быть вовлечен в процесс и лицевой нерв. В ногах невритические явления выражены резче, чем в руках. Полного паралича обычно не бывает. Имеется только более или менее ясный парез с отсутствием или понижением коленных и ахилловых рефлексов. В большинстве случаев больной в состоянии ходить. При этом обращает на себя внимание выраженная атаксия.
Боли незначительны; сильнее беспокоят парестезии в кистях и стонах. Имеется легкая гипестезия болевой, температурной и тактильной чувствительности по дистальному типу, глубокое понижение мышечно-суставного чувства. Нередко бывают случаи дифтерийного полиневрита, при которых конечности совершенно не затронуты; процесс разыгрывается исключительно в черепномозговых нервах, но иногда полиневриты вызывают глубокие парезы йог (чаще) и рук. Клиническая картина дифтерийного паралича настолько типична, что она позволяет ставить этиологический диагноз и в тех случаях, когда дифтерия зева не была своевременно распознана.
б) Предсказание. В большинстве случаев дело оканчивается выздоровлением. Явления со стороны блуждающего и глазодвигательного нервов проходят через несколько недель. Парезы конечностей и атаксия держатся значительно дольше — они могут тянуться много месяцев и даже несколько лет. Особенно опасен для жизни первый период полиневрита, когда может наступить паралич сердца от поражения сердечных ветвей блуждающего нерва или тяжелая аспирационная пневмония в связи с расстройством глотания. В некоторых (очень редких) случаях поражается n. phrenicus, что также резко ухудшает прогноз. Смертность от дифтерийного полиневрита равна 10—15%.
в) Лечение. Полиневрит возникает в случаях дифтерии, мало леченной или вовсе не леченной сывороткой. Как только появились первые признаки дифтерийного полиневрита, необходимо ввести внутримышечно антидифтерийную сыворотку от 5000 до 10 000 единиц. Так как больной недавно перенес дифтерию зева и, может быть, даже получал сыворотку, применение сыворотки способно вызвать анафилактическую реакцию. В связи с этим рекомендуется до введения нужной терапевтической дозы вакцинировать больного по способу Безредки. Больному предварительно впрыскивают под кожу 0,5—1 мл сыворотки, а через 12—24 часа вводят уже необходимое количество.
Применяют также активную иммунизацию посредством внутримышечных инъекций дифтерийного анатоксина по 1—2 мл (20—25 AE) с промежутками в 10—15 дней.
Симптоматическое лечение проводится по общим правилам. Особое внимание надо обращать на состояние сердца больного дифтерийным полиневритом.
2. Полиневриты при других острых инфекциях. Гораздо реже, чем при дифтерии, множественный симметрический неврит осложняет другие общие острые заразные болезни: брюшной тиф, сыпной тиф, грипп, рожу, пневмонию, сепсис. В клинической картине этих полиневритов нет таких типичных особенностей, которые бы определенно указывали на этиологию страдания. Интенсивность невритических явлений может резко варьировать. В одних случаях вторичный инфекционный полиневрит ведет к тяжелым расстройствам в двигательной, чувствительной, вегетативной и трофической сферах — к глубоким парезам конечностей, сопровождающимся мучительными болями, парестезиями, снижением чувствительности и пр.; в других — поражение периферической нервной системы проявляется только болями в ногах и снижением рефлексов. Чаще встречаются легкие полиневриты. Ноги обычно страдают сильнее, чем руки. Наличием нерезко выраженного полиневрита объясняют боли в конечностях, на которые нередко жалуются люди, выздоравливающие от острых инфекций, в частности от тифа.
3. Первичный инфекционный полиневрит. а) Этиология. В настоящее время следует считать твердо установленным, что инфекционный полиневрит может не только осложнять общие острые инфекционные заболевания, но и возникать первично как самостоятельное заболевание нервной системы. Первичный полиневрит в некоторых случаях вызывается вирусом острого полиомиелита. Известно, что возбудитель этой болезни, преимущественно поражающий клетки передних рогов спинного мозга, может воздействовать на периферический двигательный нейрон на любом участке его пути, включая корешки и нервные стволы конечностей.
Во время эпидемии летаргического энцефалита (болезнь Экономо) наблюдались полиневриты, протекавшие по типу первичных инфекционных полиневритов. Эпидемиологические данные и клинические факты позволили тогда выделить особую форму «болезни Экономо с периферической локализацией» — полиневритическую форму. В последние десятилетия много пишут о первичном инфекционном полирадикулоневрите, не связанном с указанными выше болезнями. Вызывается этот полиневрит также фильтрующимся вирусом, но биологические свойства последнего еще окончательно не изучены.
б) Клиника. В течении «первичного острого инфекционного полирадикулоневрита с белково-клеточной диссоциацией», впервые описанного Гилленом и Барре, различают три стадии.
Продромальная стадия характеризуется общим недомоганием, небольшим повышением температуры, парестезиями и болями в конечностях. За ней следует вторая стадия болезни, во время которой полностью развертывается клиническая картина тяжелого множественного симметрического неврита с атрофическими параличами рук и ног, интенсивными болями и резкими расстройствами чувствительности по полиневритическому типу. Нередко наблюдается поражение черепномозговых нервов, особенно лицевого нерва с обеих сторон. Температура значительно повышена. В ликворе часто обнаруживается выраженная белково-клеточная диссоциация. Третья стадия свободна от общих признаков инфекционного заболевания. Параличи, парезы и гипестезии держатся некоторое время стационарно, особенно в дистальных отделах конечностей. Затем начинается медленно прогрессирующее улучшение. Длительность болезни — от нескольких недель до нескольких месяцев. Предсказание для жизни обычно благоприятно. В отношении восстановления функций исход отдельных случаев крайне неодинаков.
4. Алкогольный полиневрит — polyneuritis alcoholica — развивается у хронических алкоголиков. Поводом к его возникновению нередко служат какая-нибудь инфекционная болезнь (грипп, пневмония), простуда или другие моменты, ослабляющие организм. Некоторые авторы высказывают мнение, что истинной причиной поражения периферической нервной системы у алкоголиков является не токсическое действие алкоголя само по себе, а дефицит витамина B1 в организме. Хронические алкоголики часто страдают катаром желудочно-кишечного тракта, гепатитом или даже циррозом печени. Эти болезни резко нарушают усвоение витамина B1.
а) Клиника. Течение алкогольного полиневрита в большинстве случаев подострое. Продромальные явления — боли, парестезии в ногах — часто проходят незамеченными. В течение нескольких дней развивается вялый паралич всех четырех конечностей. Нервы туловища и черепномозговые нервы не страдают. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются также n. vagus и n. phrenicus. Характерно для алкогольного полиневрита глубокое расстройство мышечно-суставного чувства, вызывающее резкую атаксию. Как и дифтерийный полиневрит, алкогольный полиневрит нередко дает картину периферического псевдотабеса, поэтому его распознавание иногда очень затруднительно.
При алкогольном полиневрите был впервые описан С.С. Корсаковым в 1887 г. особый психопатологический симптомокомплекс, известный под названием корсаковского психоза. Корсаковский симптомокомплекс слагается из резкого расстройства памяти, повышенной внушаемости, обманов узнавания, ложных воспоминаний (псевдореминисценции), измышлений (конфабуляции). Особенно страдает запоминание текущих событий. Больной тотчас же забывает, что ему сказали, что он только что делал, не запоминает имен ухаживающих за ним лиц и т. п. Пробелы памяти больной заполняет измышлениями: он рассказывает то, чего с ним в действительности не было. Ядро личности большей частью сохранено. Способность ориентироваться в окружающем может пострадать.
Осложнение алкогольного полиневрита корсаковским психозом ухудшает прогноз. Психотическое расстройство обыкновенно держится несколько месяцев и больше. Очень часто после него остается слабость памяти на текущие события. Смертельный исход наблюдается в 17% всех случаев.
Иногда алкогольный полиневрит сочетается с так называемой белой горячкой или с алкогольным галлюцинозом. Чаще эти психические нарушения обнаруживаются в прошлом больного алкогольным полиневритом.
б) Лечение и профилактика. Необходим прежде всего полный отказ от спиртных напитков. Наличие выраженных психотических расстройств может потребовать помещения больного в психиатрический стационар. Важно следить за сердечной деятельностью. Как тонизирующее средство назначают подкожные впрыскивания стрихнина (если болевой синдром выражен не резко); при возбуждении и бессоннице — люминал, амитал-натрий, бромиды, аминазин. Лечение полиневрита по общим правилам. Показана, кроме того, гимнастика по Френкелю, как она применяется при табесе, для воздействия на атаксию. Профилактика алкогольного полиневрита требует систематической борьбы с алкоголизмом и своевременного лечения хронических алкоголиков.
5. Мышьяковый полиневрит — poluneuritis arsenicalis — возникает в результате отравления мышьяком, введенным в организм с целью убийства или самоубийства. Значительно реже наблюдается интоксикация мышьяком в связи с неосторожным лечением его препаратами: какодилатами, мышьяковистой кислотой, неосальварсаном и др. Особенно часто отравление мышьяком встречается в ряде производств, где применяются мышьяковые соединения. Сюда относится производство стекла, красок, обоев, обработка кожи, добывание мышьяковых руд и некоторые другие. Мышьяк может быть принят с пищей и питьем. Известны случаи, когда мышьяк был принят в токсической дозе по ошибке — вместо соды или соли. Многочисленные тяжелые полиневриты наблюдались после употребления в пищу недоброкачественной муки, приготовленной из семенной пшеницы, протравленной швейнфуртской зеленью, содержащей мышьяк.
а) Клиника. При остром отравлении мышьяком развитию полиневритических симптомов предшествуют тяжелые явления со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в области желудка и кишок, тошнота, рвота слизистыми массами, понос с холероподобными испражнениями в виде рисового отвара. Эти явления обнаруживаются к концу первого часа, иногда через несколько часов после отравления и держатся один или несколько дней. После этого появляются парестезии и мучительные боли в конечностях, более резко выраженные в дистальных отделах. Боли при мышьяковом полиневрите очень интенсивны. Крайне болезненно также надавливание на нервы и мышцы. Двигательные расстройства выражены обычно сильнее в нижних конечностях. Особенно глубоко нарушается функция малоберцового нерва — разгибание стоп. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Имеется гипестезия по дистальному типу. Понижение чувствительности касается не только поверхностных видов ее, но и мышечно-суставного чувства, которое часто страдает наиболее глубоко. Для мышьякового полиневрита особенно характерны симптомы, связанные с нарушением вегетативно-трофической иннервации: холодный пот, парезы сосудов конечностей, гиперкератоз, гипертрихоз, или атрихоз, разнообразные изменения со стороны ногтей. Во многих случаях имеются полоски Меса: белые полоски, идущие поперек ногтевой пластинки (рис. 125). В случаях хронического отравления мышьяком тяжелых гастрических явлений не бывает, картина полиневрита развивается медленно. Ему часто сопутствуют другие симптомы хронической интоксикации: сыпи, экземы, гиперпигментация кожи, как при болезни Аддисона, анемия.
Отдельные формы полиневрита

Мышьяковый полиневрит, так же как и алкогольный, часто дает картину, весьма напоминающую сухотку спинного мозга.
Для правильного диагноза полиневрита и выяснения мышьяковой этиологии его крайне важны данные анемнеза: острое или подострое развитие, указание на установленную или возможную интоксикацию, гастрические явления, одновременное заболевание нескольких лиц и др.
б) Предсказание при мышьяковом полиневрите в отношении жизни благоприятное, если миновал острый период отравления. Функции пораженных конечностей в большинстве случаев восстанавливаются, но болезнь может тянуться многие месяцы и даже 1,5—2 года.
в) Лечение то же, что и при других формах полиневрита. Используются также препараты, связывающие мышьяк, унитиол, БАЛ, дикаптол, димеркаптол.
г) Профилактика требует соблюдения санитарно-гигиенических правил на производствах, связанных с применением мышьяка, внимательного наблюдения над больными, которые долго лечатся мышьяковыми препаратами.
6. Свинцовый полиневрит — poluneuritis saturnina — развивается вследствие хронического отравления свинцом. Как профессиональное заболевание свинцовый полиневрит может наблюдаться у наборщиков, печатников, плавильщиков, литейщиков, горшечников, у маляров, работающих со свинцовыми красками, рабочих дробелитейных заводов, резиновой промышленности и т. п.
Свинец проникает в организм через желудочно-кишечный тракт, через кожу и дыхательные пути. Острое свинцовое отравление может встретиться как редкий несчастный случай на указанных производствах, а также в связи с приемом внутрь уксуснокислого свинца с целью самоубийства или при нечаянном введении свинца с пищей, находившейся в посуде, луженной оловом с большим количеством свинца. В настоящее время в России в связи с рационализацией производства и оздоровлением условий труда свинцовые невриты стали намного реже, но все же они иногда обнаруживаются случайно у лиц, обратившихся к врачу по поводу других явлений интоксикации.
а) Клиника. Свинцовый полиневрит развивается постепенно, в течение нескольких недель, в качестве самостоятельного заболевания периферической нервной системы или на фоне более или менее выраженной общей интоксикации. Характеризуется преимущественным поражением рук, ноги остаются совершенно здоровыми или страдают в значительно меньшей степени. Как правило, наблюдается «паралитическая» форма полиневрита, значительно реже смешанная форма с симптомами со стороны двигательной и чувствительной сферы. На руках прежде всего и сильнее всего парализуются разгибатели пальцев и кисти, тогда как супинаторы и разгибатель предплечья (трехглавая мышца плеча) остаются пощаженными. В дальнейшем могут поражаться и другие мышцы: мелкие мышцы кисти, дельтовидная, мышцы, сгибающие предплечье, и т. п. В подавляющем большинстве случаев параличи бывают двусторонними. Обычно нет ни болей, ни расстройств чувствительности. В очень тяжелых случаях, когда болезнь тянется в течение многих лет, параличи могут генерализоваться, но и у этих больных очень долго остаются незатронутыми сгибатели пальцев на руках и m. tibialis anticus на ногах и отчетливо выступает преимущественное поражение мышц, иннервируемых лучевым нервом. Редко страдают черепномозговые нервы: III, VI, X, XII, II (атрофия зрительного нерва). Нервы туловища не участвуют в процессе. Одновременное с полиневритом поражение центральной нервной системы (Encephalopathia saturnina) наблюдается только в качестве редкой казуистики. Часто больные жалуются на боли в суставах. Нередко обнаруживаются субъективные и объективные симптомы общей интоксикации свинцом: головные боли, головокружение, большая утомляемость, раздражительность, свинцовая колика, темно-синяя кайма по краю десен вдоль зубов, симптомы нефрита. Исследование обнаруживает вторичное малокровие, в эритроцитах — базофильную (токсическую) зернистость. Анализ мочи — свинец, или гематопорфирии, белок.
Может наблюдаться сосудистая гипертония, альбуминурический ретинит.
б) Предсказание в отношении жизни вполне благоприятно: свинцовый полиневрит не угрожает жизни больного, если миновали явления острого отравления. Восстановление двигательной функции часто затягивается надолго. Полное выздоровление может и не наступить.
в) Лечение. Кроме мероприятий, обычных при всяком полиневрите, назначают еще йодистый калий, способствующий выведению свинца из организма. Рекомендуются также щелочи. Лечение на тепловых курортах.
г) Профилактика. Дальнейшее совершенствование техники производства, улучшение санитарно-гигиенических условий труда, инструктаж работающих со свинцом относительно путей интоксикации и мер предупреждения ее, контроль за полудой котлов, кастрюль и прочей посуды в учреждениях общественного питания, на консервных фабриках и т. п. Изъятие больных из обстановки, где возможна дальнейшая интоксикация свинцом.