Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Топическая диагностика поражений головного мозга


Топический диагноз поражений головного мозга имеет неодинаковое практическое значение в зависимости от доступности или недоступности того или иного участка для хирургического вмешательства. По мере совершенствования нейрохирургии область недоступного неуклонно и быстро суживается. Гнездные поражения центральных извилин были первым объектом, побудившим хирургов оперировать на головном мозге ввиду поверхностного расположения извилин и четкости их семиотики.
Передняя центральная извилина

Очаг в gyrus centralis anterior характеризуется двумя симптомами: центральным параличом (или парезом) одной конечности и судорогами типа джексоновской эпилепсии. Центральный монопарез (или моноплегия) связан с выпадением функций центра движений данной конечности. По клинической картине можно с большой точностью определить локализацию очага в коре передней центральной извилины. Заинтересованность ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки — средней трети, а половины лица — нижней трети ее. Зная расположение двигательных центров в передней центральной извилине, можно ставить еще более детальный локальный диагноз поражения центра стопы, большого пальца руки, кисти и т. д. Раздражение двигательных центров коры болезненным процессом вызывает тонико-клонические судороги в конечности, соответствующей раздражаемому центру (частичная, джексоновская эпилепсия). Когда имеются оба симптома, характерные для передней центральной извилины, приступы судорог обычно происходят в паретической (или парализованной) конечности. У многих больных, страдающих припадками джексоновской эпилепсии в связи с гнездным поражением коры, судороги, начавшись с одной конечности, переходят затем во время приступа на другие участки той же половины тела. Переход этот совершается в том порядке, в каком расположены центры в передней центральной извилине. Если деструктивные изменения коры незначительны и превалирует раздражение нервных клеток, парез может быть только намечен и сказываться лишь повышением сухожильных и периостальных рефлексов на пораженной конечности. Очаг в передней центральной извилине характеризуется моноплегией, а не гемиплегией, потому что центры движения для противоположной половины тела рассеяны по всему протяжению извилины. В патологии нервной системы редко встречаются такие большие гнездные поражения, которые могли бы занять целую извилину.
Задняя центральная извилина

Очаг в gyrus centralis posterior также характеризуется двумя симптомами: моноанестезией или моногипестезией (в зависимости от интенсивности процесса) и приступами парестезий. Процессы в коре головного мозга обычно вызывают явления выпадения наряду с явлениями раздражения.
Передняя центральная извилина дает одновременно моноплегию (симптом выпадения) и судороги типа джексоновской эпилепсии (симптом раздражения), задняя центральная извилина — моноанестезию (симптом выпадения) и приступы парестезий (симптом раздражения). Аналогичные сочетания имеют место и при корковых очагах другой локализации. Анестезия, зависящая от поражения коры головного мозга, касается главным образом эпикритической чувствительности.
Вторая лобная извилина

Очаг в заднем отделе второй лобной извилины, вызывая раздражение соответствующего двигательного центра, обусловливает приступы судорог, выражающиеся насильственным поворотом головы и глаз в противоположную сторону. Это положение обозначается как deviation conjuguee — сочетанное отклонение. Разрушение коры головного мозга в данном участке делает невозможным совместное движение головы и глаз в сторону, противоположную очагу. Иногда глаза при этом стойко отклоняются в сторону пораженного полушария.
Клиновидная извилина

Очаг в коре затылочной доли, по берегам fissurae calcarinae, проявляется мерцающей скотомой, если он вызывает раздражение нервных клеток зрительной области, и гомонимной гемианопсией, если произошла деструкция нейронов. Мерцающая скотома — scotoma fugax — характеризуется своеобразными приступами в сфере зрения. В поле зрения внезапно возникают световые ощущения в форме зигзагообразных линий, огненных звезд, блесток, светлых точек, вслед за чем перед глазами появляются туман и темные пятна. Временно выпадает часть поля зрения. При рассматривании предмета часть его не видна: выпадает часть строки, часть букв из слова. Мерцающая скотома обычно сопровождается головной болью, поташниванием. Продолжаются приступы несколько минут, четверть часа, редко больше. Гемианопсия касается обоих глаз. Выпадает с обеих сторон одна и та же половина поля зрения, а именно — половина поля, противоположная очагу. Центральное зрение при этом в большинстве случаев сохранено.
Очаги в области fissurae calcarinae могут вызывать и квадрантную гемианопсию, если они поражают только нижний или только верхний берег шпорной щели. Поражение верхнего отдела поля 17 вызывает выпадение нижней половины поля зрения и наоборот.
Лучистый венец

Очаг в подкорковом белом веществе характеризуется гемипарезом и гемигипестезией, причем как двигательные, так и чувствительные расстройства выражены по-разному на верхней и нижней конечности. В соrоnа radiata проекционные двигательные и чувствительные пути занимают большое протяжение по поперечнику полушария. Болезненный очаг, поразивший основную массу волокон, связанных с иннервацией верхней конечности, может захватить только небольшую часть волокон для нижней конечности и наоборот.
Внутренняя сумка

Внутренняя сумка дает при своем поражении типичную гемиплегию и гемианестезию. При этом страдает более или менее равномерно вся противоположная половина тела: рука, нога, лицо (см. рис. 110, а). Нарушается также функция черепномозговых нервов: hypoglossi, accessrii, facialis и отчасти trigemini на стороне гемиплегии (рис. 122). Внутренняя сумка очень часто поражается при мозговом ударе; при этом в подавляющем большинстве случаев гемиплегий, возникающих в результате кровоизлияний в мозг, очаг локализуется в области колена и заднего бедра внутренней сумки. Капсулярная гемиплегия и гемианестезия нередко сочетаются с одноименной бинокулярной гемианопсией вследствие поражения центральных нейронов зрительного пути, направляющихся к корковому центру в затылочной доле, так называемого пучка Грациоле. Пучок этот тесно примыкает к заднему отделу заднего бедра капсулы.
Топическая диагностика поражений головного мозга

Зрительный бугор

Таламический синдром Дежерина: гемианестезия, при которой особенно резко нарушено мышечное чувство, гиперпатия, небольшой гемипарез, часто без патологических рефлексов, насильственный смех и плач, иногда гемианопсия, таламическая рука (ладонь в форме блюдечка — пальцы слегка согнуты в основных суставах и разогнуты в межфаланговых), насильственные движения хореического или атетоидного характера в связи с вовлечением в процесс полосатого тела.
Полосатое тело

Поражение neostriati вызывает гипотонию мышц и хореические судороги. Страдание palaeostriati вызывает обратную картину: экстрапирамидную ригидность мышц и бедность движений. Этот синдром нередко осложняется дрожанием и миоклонией. С поражением полосатого тела связывают и такие
гиперкинезы, как атетоз, миоклонию, торзиозный спазм (атетоз мышц туловища) и разнообразные нарушения тонуса.
Ножка мозга

Для ножки мозга характерен симптомокомплекс альтернирующей гемиплегии типа hemiplegia alternans oculomotoria. Гемиплегия на стороне, противоположной очагу (вследствие перерыва пирамидного пути), и паралич глазодвигательного нерва на стороне очага в связи с поражением корешка n. oculоmotorii; последнее может быть полным или частичным. Hemiplegia alternans oculomotoria иначе называется альтернирующим параличом Вебера (рис. 123). Синдром этот развивается при поражении основания мозговой ножки. Очаг в медиально-дорсальном отделе среднего мозга вызывает синдром Бенедикта: паралич глазодвигательного нерва на стороне процесса, хореоатетоз и интенционное дрожание противоположных конечностей (заинтересованность красного ядра и дентаторубрального пути).
Топическая диагностика поражений головного мозга

Поражение серого вещества сильвиева водопровода вызывает расстройства сна и парезы со стороны глазодвигательного и блоковидного нервов. Вовлечение в процесс (прямое или косвенное) передних бугров четверохолмия расстраивает ассоциированное движение глаз кверху и книзу, а также конвергенцию глазных яблок (синдром Парино).
Очаг в одной половине варолиева моста

Очаг в одной половине варолиева моста вызывает перерыв пирамидного пучка для противоположной половины тела и поражение гомолатеральных черепномозговых нервов. Клинически это сказывается альтернирующей гемиплегией. Поражение заднего отдела моста дает hemiplegia alternans facialis (паралич Милляр — Гублера), т. е. гемиплегию на стороне, противоположной очагу, и периферический паралич лицевого нерва на стороне процесса. Нередко очаг захватывает не только ядро (или корешок) лицевого нерва, но и отводящий нерв. Тогда возникает hemiplegia alternans abducento-facialis (паралич Фовилля). Так как ядро отводящего нерва является мостовым центром взгляда, от которого зависит совместное движение обоих глаз в сторону, то паралич Фовилля сопровождается параличом взгляда в сторону патологического процесса: очаг в правой половине варолиева моста, вызвавший поражение ядра правого отводящего нерва, делает невозможным не только движение правого глаза вправо, но нарушает также и ассоциированное (совместное) движение левого глаза вправо, т. е. делает невозможным совместное движение обоих глаз вправо. Располагаясь в передней трети варолиева моста, патологический очаг может дать hemiplegia et hemianaesthesia alternans (синдром Раймона), при которой паралич и анестезия половины тела, противоположной очагу, сочетаются с вялым параличом жевательной мускулатуры и гипестезией лица на стороне процесса. В таком случае перерыв пирамидного пути и медиальной петли для противоположной половины тела комбинируется с повреждением двигательного и чувствительного корешков тройничного нерва, идущих к своей половине лица.
Очаг в одной половине продолговатого мозга

Очаг в одной половине продолговатого мозга часто дает альтернирующую гемиплегию типа Джексона — hemiplegia alternans hypoglossica. Французскими авторами описан особый клинический синдром, вызываемый поражением одной половины продолговатого мозга. Этот синдром Бабинского — Нежотта слагается из следующих расстройств. На «стороне, противоположной очагу, констатируется гемипарез и диссоциированная гемианестезия (выпадает болевая и температурная чувствительность); на стороне очага—мозжечковые симптомы; здесь же — зрачковые расстройства вследствие поражения путей, идущих из мозга к centrum ciliospinale, сосудодвигательные нарушения, гипертермия.
Очаг в продолговатом мозгу может дать и синдром Валленберга — Захарченко: гемипарез и гемианестезию на стороне, противоположной очагу, на стороне процесса — расстройство чувствительности на лице (n. trigeminus), паралич мягкого неба и голосовой связки (n. vagus). Синдром этот чаще возникает при закупорке задней нижней мозжечковой или позвоночной артерии, питающей продолговатый мозг.
Ствол мозга. Таким образом, для процессов, локализующихся в одной половине мозгового ствола, — будь то ножка мозга, варолиев мост или продолговатый мозг — наиболее типичен синдром альтернирующей гемиплегии, поскольку процесс, вызывая перерыв пирамидного пути для противоположной половины тела, наряду с этим захватывает и ядро, и корешок черепномозгового нерва, расположенные по соседству.
Очаг в самом заднем отделе продолговатого мозга иногда вызывает так называемую перекрестную гемиплегию — hemiplegia cruciata: паралич руки на стороне очага и паралич ноги на противоположной половине. Очевидно, процесс в таких случаях разрушил пирамидные волокна для руки уже после их перекреста, а волокна для ноги до перекреста.
Мосто-мозжечковый угол

Мосто-мозжечковый угол — angulus ponto-cerebellaris — часто является местом локализации патологических процессов, подлежащих оперативному лечению — опухолей, кист. Симптомокомплекс мосто-мозжечкового угла (или боковой цистерны) очень типичен. Поражение слухового, лицевого и тройничного нерва на стороне процесса. Мозжечковые расстройства на той же стороне (мозжечковые пути функционируют гомолатерально). Пирамидные симптомы на противоположной стороне (вследствие воздействия процесса на пирамидные волокна моста или продолговатого мозга). Отдельные компоненты этого синдрома могут быть выражены очень слабо. Начальными симптомами процесса в мостомозжечковом углу чаще всего являются расстройства слуха (шум в ухе, снижение остроты слуха), слабость лицевого нерва и анестезия роговицы (n. trigeminus) на стороне очага, что сказывается снижением корнеального рефлекса.
Мозжечок

Поражения мозжечка дают так называемый мозжечковый симптомокомплекс. Мозжечковая атаксия, раньше всего проявляющаяся «пьяной» походкой. Мимопопадание, выраженное почти одинаково при открытых и закрытых глазах, адиадохокинез, дисметрия. Гипотония мышц. Скандированная речь. Нистагм. Системное головокружение. Нередко интенционное дрожание. Нарушение ходьбы и стояния связано с поражением червя; симптомы со стороны конечностей (атаксия, промахивание, адиадохокинез, дисметрия, атония и др.) — с процессом в одноименном полушарии.
Придаток мозга

Гипофизарные поражения могут давать несколько различных симптомокомплексов в зависимости от характера процесса, а также от того, какой отдел гипофиза поражен. Сюда относятся акромегалия, гигантизм, карликовый рост, dystrophia adiposogenitalis, гипофизарная кахексия, болезнь Иценко—Кушинга. Опухоли гипофиза (чаще всего аденомы или кисты), давя на хиазму, дают, кроме того, битемпоральную гемианопсию — выпадение височной половины поля зрения в обоих глазах (hemianopsia binocularis heteronyma — hemianopsia bitemporalis). Часто при них имеется деструкция турецкого седла, видимая на рентгенограмме.
Далеко не всегда эти синдромы бывают чистыми и резко выраженными. Поражения гипофиза могут оказаться очень сложным сочетанием клинических симптомов, относящихся к различным гипофизарным синдромам, причем одни симптомы представлены ясно, другие только намечены.
Гипоталамическая область

Как было уже сказано выше, гипоталамические нервные образования так тесно связаны с гипофизом, что в физиологических условиях отделить их деятельность от деятельности мозгового придатка почти не представляется возможным. He менее трудно сделать это в условиях патологии. Поэтому многие клиницисты предпочитают говорить о страданиях гипоталамо-гипофизарной (или даже диэнцефало-гипофизарной) системы во всех тех случаях, когда нет уверенности в первичном очаговом поражении гипофиза (как это имеет, например, место при акромегалии, почти всегда связанной с ацидофильной аденомой мозгового придатка).
Процессы в гипоталамической области способны давать многочисленные и разнообразные расстройства, которые могут быть схематически сгруппированы в следующие сложные синдромы: 1) нейро-эндокринный, 2) нервнодистрофический, 3) вегетативно-сосудистый, 4) невротических и психических нарушений, 5) приступообразных нарушений бодрствования.
Нейро-эндокринный синдром чаще всего проявляется полным или частичным синдромом Иценко—Кушинга. Последний слагается из следующих симптомов: высокой сосудистой гипертонии, избирательного (гипофизарного) ожирения, ломкости костей, кифоза позвоночника, круглого лунообразного багрово-красного лица, полос растяжения на коже туловища, нарушения половой функции (аменореи у женщин, импотенции у мужчин), явлений гирсутизма, симпаталгических болей в костях, общей слабости и повышенной утомляемости. Реже гипоталамические процессы вызывают адипозо-генитальную дистрофию (синдром Фрейлиха—Бабинского), кахексию Снммондса, синдром Шихана, несахарное мочеизнурение, совсем редко — атипичное сахарное мочеизнурение. Нейро-эндокринный синдром связывают с поражением (чаще — органическим) передней и средней групп ядер гипоталамической области.
Нервнодистрофический синдром характеризуется главным образом выраженными нарушениями трофики кожи, слизистых оболочек, внутритканевыми и внутрисуставными отеками. Наблюдаются плотные отеки кожи и подкожножировой клетчатки конечностей (особенно нижних), напоминающие слоновость (хронический трофический отек Нонне—Мильроя—Мейжа), атрофические изменения в коже, как при склеродермии, отек глазного дна, дерматоневромиозиты, остеомаляция или склерозирование и кальцификация костей и многие другие трофические расстройства. Синдром этот часто связан с органическим поражением гипоталамической области, особенно средней группы ядер гипоталамуса.
Вегетативно-сосудистый синдром встречается наиболее часто. Развивается он самостоятельно или сопровождая первые два синдрома. Пароксизмальные неврогенные сердечно-сосудистые расстройства. Вегетативные кризы с преобладанием расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта. Сосудистая гипертония, гипотония, дистония. Тяжелые мигренеподобные приступы. Наклонность к геморрагиям. Разнообразные сосудистые неврозы. Дыхательные неврозы. Приступообразные расстройства со стороны других внутренних органов. Неврогенная гипотермия, гипертермия, стойкий субфебрилитет («терморегуляционный невроз»), приступы голода и жажды, профузных потов, полиурии, поноса. Приступообразный, кризоподобный характер висцеральных расстройств вообще свойствен процессам, вызывающим временное нарушение деятельности гипоталамических аппаратов. К этому синдрому многие авторы в настоящее время относят почти все, что обозначают как общий вегетативный невроз, вегетативная дистония.
Невротический и психический синдром проявляется в виде своеобразных истерических реакций и психопатологических нарушений. В основе синдрома лежит расстройство нормального взаимодействия между корой и подкоркой. Об этом синдроме важно помнить, чтобы избежать тяжелых диагностических ошибок — распознавания психогенной реакции (истинного невроза) там, где в действительности имеется неврогенное (физиопатическое) расстройство, обусловленное динамическим или органическим страданием гипоталамуса (первичным или вторичным).
Синдром пароксизмальных нарушений бодрствования включает нарколепсию, различные другие формы патологической сонливости и бессонницы, может быть, также некоторые разновидности расщепленного сна (гипиофрении). Данный синдром связывают преимущественно с поражением (органическим или функциональным) ретикулярной формации гипоталамической области.
Перечисленные симптомокомплексы могут различным образом переплетаться между собой, как это имеет, например, место при синдроме Лоуренс — Муи — Барде — Бидля, который слагается из следующих симптомов: ожирения, гипогенитализма, слабоумия, пигментного ретинита. У этих больных часто встречаются уродства со стороны черепа, добавочные пальцы на руках или ногах. В этиологии болезни нередко играет роль наследственный фактор.
Ставя топический диагноз поражения гипоталамической (диэнцефальной) области, надо всегда помнить, что за синдромальным клинико-анатомическим диагнозом должен последовать нозологический диагноз, который один только открывает путь для рациональной терапии заболевания и профилактики осложнений.
Необходимо также по возможности стремиться к более точной топической диагностике в пределах самой гипоталамо-гипофизарной области.
Кроме того, ввиду распространенности в настоящее время диагностики диэнцефальных синдромов, необходимо подчеркнуть, что поражение диэнцефальной (в частности, гипоталамической) области чаще бывает вторичным и в таких случаях констатация заинтересованности диэнцефальной области скорее указывает на патогенез ряда симптомов, имеющихся у больного, чем на сущность болезни. Гипоталамические симптомы могут быть обнаружены при многих общих инфекциях (гриппе, тифе, малярии, бруцеллезе, ревматизме, хрониосепсисе и многих других), интоксикациях, эндокринопатиях, при травме черепа и головного мозга, при психогенных реакциях и других патологических состояниях. Как уже было упомянуто, сдвиги в функциональном состоянии гипоталамической области играют роль одного из основных механизмов неспецифического «синдрома адаптации». Иногда гипоталамические (или диэнцефальные) синдромы и симптомы зависят не от поражения самого гипоталамуса, а от нарушения нормального взаимодействия между корой, подкорковыми аппаратами и гипоталамической областью.
Процессы на основании мозга

Процессы на основании мозга характеризуются множественным поражением черепномозговых нервов. Особенно много клинических симптомов со стороны нервов возникает при локализации процесса в задней черепной ямке. Базилярные менингиты, арахноидиты, опухоли, костные процессы, локализующиеся в задней черепной ямке, легко могут вызвать страдание выходящих здесь нервов от III до XII в различных комбинациях. Здесь уместно указать хотя бы только следующие синдромы.
Синдром Верне — одновременное поражение IX, X и XI черепномозговых нервов на стороне очага. Синдром связан с поражением яремного отверстия. Наблюдается при травмах черепа, опухолях, базилярном арахноидите и других процессах. Описан также при флегмонах, лимфаденитах, отогенных флебитах.
Синдром Градениго — парез отводящего и невралгия тройничного нервов на стороне очага при поражении вершины пирамидки височной кости (петрозит), сопутствующем гнойному отиту. Описан также при экстрадуральных абсцессах средней черепной ямки.
Синдром сфеноидальной щели — полная односторонняя офтальмоплегия (поражение III, IV и VI нервов), односторонняя слепота (поражение II нерва) и анестезия в области n. ophtalmici. Вызывается периоститами или опухолями в области сфеноидальной щели.
Синдром Гиллена — множественное (иногда «глобальное») одностороннее поражение черепномозговых нервов. При этом синдроме могут пострадать на стороне процесса до 10 нервов (III—XII). Проводниковых симптомов не бывает. Зрительный нерв обычно не страдает. Синдром связан с опухолями костей основания черепа (обычно злокачественными), базилярными арахноидитами, очень редко — своеобразным «полиневритом» черепных нервов.
Бульбарный паралич

Бульбарный паралич — paralysis bulbaris. Поражение ядер двигательных черепномозговых нервов, локализующихся в продолговатом мозгу: пп. glossopharyngei, vagi, hypoglossl или корешков этих нервов на основании мозга вызывает картину бульбарного паралича. Нарушается акт глотания — дисфагия (жидкая пища попадает в нос, больной поперхивается), голос становится глухим, дисфоничным, речь — невнятной, дизартричной. Констатируется паралич мягкого неба (неподвижность дужек), отсутствие глоточного рефлекса (п. vagus), атрофия мускулатуры языка (n. hypoglossus). В парализованных мышцах обнаруживается электрическая реакция перерождения. При специальном исследовании (ларингоскопии) обнаруживают неподвижность голосовых связок, так называемое «трупное положение» их (n. vagus). Очень часто при этом страдают также тройничный и лицевой нервы. В таких случаях наблюдается атрофия жевательных мышц, челюсть отвисает (п. trigeminus), лицо амимично (n. facialis).
Псевдобульбарный паралич

Псевдобульбариый паралич — paralysis pseudobulbaris — ведет к таким же расстройствам глотания, фонации и артикуляции речи и часто притом к нарушениям мимики и жевания, как и бульбарный паралич, но вызывается он не поражением ядер черепномозговых нервов или самих этих нервов, а перерывом центральных путей, идущих от двигательных центров коры к ядрам нервов. Эти супрануклеарные нейроны проходят в пирамидном пучке, составляя его fasciculus cortico-nuclearis. Перерыв пирамидного пучка в одном полушарии мозга не дает заметных бульбарных расстройств, так как ядра тройничного, лицевого и блуждающего нервов обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Если же страдают надъядерные пути в обоих полушариях мозга, произвольная иннервация бульбарных механизмов выпадает, наступает «ложный» бульбарный паралич — ложный потому, что анатомически мозговой ствол не пострадал (рис. 124). Псевдобульбарный паралич — это центральный паралич глотания, фонации и артикуляции речи (часто, кроме того, мимики и жевания). Бульбарный паралич — периферический синдром. Парализованные мышцы при псевдобульбарном параличе не подвергаются атрофии и не обнаруживают реакции перерождения. Безусловные стволовые рефлексы, связанные с бульбарными механизмами, при этом не только сохраняются, но часто патологически повышаются (нижнечелюстной рефлекс и некоторые другие). Обращают на себя внимание насильственный, спазматический смех и плач, характерные для псевдобульбарных больных, и прогрессирующее понижение психической активности. Псевдобульбарный паралич может быть связан с различными церебральными процессами, но чаще всего он зависит от сосудистого поражения головного мозга (очаги размягчения в обоих полушариях).
Топическая диагностика поражений головного мозга