Главная
а) Глазо-сердечный рефлекс Ашиера. Один из основных и важнейших рефлексов. Нерезкое, постепенно усиливаемое давление в передне-заднем направлении пальцами исследующего на глазные яблоки больного вызывает после 20—30 секунд изменение частоты пульса. Рефлекс считается нормальным, если получается замедление пульса на 8—10 ударов в минуту. Рефлекс Ашнера может быть положительным (замедление пульса), отрицательным или нулевым (давление на глаза не вызывает ни замедления пульса, ни ускорения его) и извращенным, инвертированным (давление на глаза вызывает учащение пульса на 16—24 удара в минуту и больше).
Значительное замедление пульса указывает на патологическую ваготропную реакцию нервного аппарата сердца, учащение — на симпатикотропную реакцию. Давление на глазное яблоко вызывает раздражение рецепторов тройничного нерва. По волокнам тройничного нерва чувствительный импульс направляется к ядру этого нерва, лежащему в мозговом стволе. В мозговом стволе импульс переключается на двигательное вегетативное ядро блуждающего нерва, которое и дает ответное замедление сердца. Данные, полученные при исследовании рефлекса Ашнера, надо оценивать, учитывая состояние сердца. Ясно, что изменения в сердечной мышце могут повлиять на высоту рефлекса.
б) Шейно-сердечный рефлекс Чермака. Надавливание на шею по ходу блуждающего нерва вызывает замедление пульса на 8—10 ударов в минуту.
в) Дыхательно-сердечный рефлекс Геринга (симптом дыхательной аритмии). Глубокое усиленное дыхание вызывает у всех людей небольшое замедление пульса. При вегетативных нарушениях рефлекс может резко усилиться.
г) Ортостатическое ускорение и клиностатическое замедление пульса (орто-клинопроба). Сосчитывают пульс лежа. Затем предлагают испытуемому быстро встать (orthos — прямой, стоящий прямо) и снова сосчитывают пульс. Разница между этими двумя числами показывает «ортостатическое ускорение», зависящее от раздражения симпатикуса, и, следовательно, показывает степень возбудимости этого нерва. После этого предлагают больному снова лечь и быстро сосчитывают пульс. Переход в лежачее положение — в клиноположение (clinos — койка) — сопровождается раздражением грудного отдела
блуждающего нерва. В связи с этим происходит замедление пульса, причем частота пульса при клиностатической пробе обычно меньше, чем при первом исследовании пульса в начале опыта. Разница между числом пульсовых ударов в клиноположении и частотой пульса в начале опыта составляет «клиностатическое замедление» и указывает на степень возбудимости сердечных ветвей вагуса.
Из приведенных рефлексов наибольшее практическое значение имеет рефлекс Ашнера и орто-клиностатический эксперимент. Однако и их значение очень относительно ввиду большой изменчивости получаемых величин в зависимости от многих эндогенных и экзогенных причин.
д) Дермографизм. Различают местную дермографическую реакцию и истинный рефлекторный дермографизм.
Местная дегмографическая реакция вызывается легким штриховым раздражением кожи рукояткой перкуторного молоточка или закругленным концом стеклянной палочки. В ответ на такое легкое штриховое раздражение через несколько секунд появляется белая полоска, зависящая от сокращения капилляров. Это обычная у всех здоровых людей местная дермографическая реакция, или местный белый дермографизм. Если нанести штриховое раздражение тем же тупым предметом, но нажимая несколько сильнее и медленнее, то у большинства здоровых людей на месте раздражения появляется красная полоса, обрамленная узкой белой полоской. Это местный красный дермографизм. При нем имеет место ограниченная вазодилятация, сочетающаяся с ограниченной же вазоконстрикцией. На основании исследования местного дермографизма можно судить о тонусе капилляров. Если тупое раздражение кожи вызывает как при легком, так и при более глубоком надавливании только белую полоску, зависящую от спазма капилляров, то это расценивают как признак, указывающий на повышенный тонус сосудистых стенок (капилляров). Если же в обоих случаях получается только красный дермографизм, а белый дермографизм не удается получить даже при самых слабых раздражениях, то это свидетельствует о пониженном тонусе капилляров. У лиц, тонус капилляров которых тяжко пострадал, вызывание дермографизма иногда сопровождается не только резким расширением сосудов, но и выпотеванием плазмы и вздутием кожи. В этих случаях красный дермографизм принимает характер возвышенного, отечного дермографизма или искусственной крапивницы — dermographismus elevatus, или иначе — уртикарный дермографизм.
Рефлекторный дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи острием булавки. Это болевой дермографизм. В ответ на такое болевое раздражение в норме появляется красная полоса, незначительно выходящая за пределы раздражаемого участка (ширина красной полосы равна 1—2 см) и ограниченная узкими белыми линиями.
Рефлекторный дермографизм является истинным рефлексом, а не местной реакцией кожных капилляров на их непосредственное раздражение (как местный дермографизм). Рефлекторный дермографизм исчезает при органических заболеваниях нервной системы, сопровождающихся поражением сосудорасширяющих волокон в периферическом нерве или в заднем корешке, гибелью центров вазодилятаторов в спинном мозгу. При очагах в спинном мозгу рефлекторный дермографизм отсутствует в участках кожи, иннервируемых из сегментов, расположенных ниже очага.
е) Пиломоторный рефлекс, или рефлекс гусиной кожи Tома. Как мы видели выше, гладкие мышцы волосяных фолликулов снабжены симпатическими нервными волокнами. Раздражение симпатического нерва вызывает сокращение этих мышц и поднимание волос. На территории, иннервируемой данным нервом, появляется гусиная кожа. В клинике различают местную пиломоторную (мышечно-волосковую) реакцию и настоящий пиломоторный (мышечно-волосковый) рефлекс.
Местная мышечно-волосковая реакция. Штриховое раздражение иголкой определенного участка кожи вызывает появление гусиной кожи поблизости от места раздражения. Это — местная реакция, возникающая, по-видимому, по механизму аксон-рефлекса. Она может иметь значение для суждения о состоянии симпатической иннервации в данном участке кожи и представляет несомненный интерес для дерматологов.
Истинный пиломоторный рефлекс вызывается болевым или Холодовым раздражением кожи, покрывающей трапециевидную мышцу, или же кожи около заднего прохода. Чаще исследуется верхний пиломоторный рефлекс. Мышечно-волосковый рефлекс, генерализованный по всему телу, возникает при эмоции страха, ужаса, гнева, а также под влиянием неприятных слуховых раздражений (например, скрип ножа по тарелке, гвоздя по стеклу). Болевое ощущение вызывают или щипком кожи, или проводя по ней острием иглы. Холодовое раздражение чаще всего наносят, смачивая кожу эфиром. В ответ на указанное раздражение на соответствующей половине тела образуется гусиная кожа. Быстрота и интенсивность реакции могут до известной степени служить показателем степени возбудимости симпатического нерва. Делают также попытки использовать для топической диагностики, особенно страданий спинного мозга, данные, получаемые при исследовании пиломоторного рефлекса. Пиломоторный рефлекс замыкается в спинном мозгу, в симпатических клетках бокового рога. Афферентную часть образуют чувствительные волокна соответствующего дерматома, эфферентную — симпатические волокна, которые попадают на периферию вместе с соматическими нервами, но только распределение их, как уже было выше указано, отличается некоторыми особенностями. При очагах, разрушающих боковые рога спинного мозга, пиломоторный рефлекс выпадает в тех областях кожи, которые получают симпатические волокна из пораженных сегментов, а именно: процесс в боковых рогах на уровне от четвертого до седьмого грудного сегмента будет сопровождаться исчезновением пиломоторного рефлекса на гомолатеральной руке; разрушение боковых рогов спинного мозга в области десятого грудного — второго поясничного сегмента вызовет отсутствие пиломоторного рефлекса на гомолатеральной ноге, а очаг в боковых рогах восьмого — девятого грудных сегментов — на одноименной половине туловища.
Исследуя верхний и нижний пиломоторные рефлексы, можно получить данные, которые в совокупности с прочими данными неврологического исследования помогают уточнить топический диагноз. Надо только иметь в виду, что выпадение пиломоторного рефлекса может зависеть и не от поражения спинного мозга, а от заболевания передних корешков, в составе которых пиломоторы выходят из спинного мозга, а также от поражения симпатических узлов пограничного ствола.
Разрушение поперечника спинного мозга сопровождается усилением пиломоторного рефлекса ниже места поражения ввиду растормаживания спинномозговых симпатических центров.
ж) Терморегуляционный рефлекс Щербака. После двадцатиминутного отдыха у лежащего больного измеряют ректальную температуру. Затем ему делают 20-минутную однокамерную ручную ванну (45°), после чего измеряют ректальную температуру через каждые 15 минут в течение 60 минут. Учитывают амплитуду колебаний температуры и быстроту ее выравнивания. Рефлекс может совершенно отсутствовать (подъем температуры не выше, чем на 0,1°), быть нормальным (температура повышается на 0,3—0,5° и затем в течение 60 минут возвращается к исходной цифре) или же быть извращенным (после ванны ректальная температура понижается больше, чем на 0,2°, и затем в течение 60 минут повышается).
