Главная
а) Диссоциированная анестезия особенно характерна для сирингомиелии и лепры. При этих двух формах часто наблюдается анестезия (или гипестезия) температурной и болевой чувствительности при сохранности тактильной и всех видов глубокой чувствительности.
б) Анестезию или гипестезию одной конечности называют моноанестезией или моногипестезией, в двух одноименных конечностях — параанестезией или парагипестезией, на одной половине тела — гемианестезией или гемигипестезией, анестезию всех четырех конечностей — квадрианестезией.
в) Отсутствие или понижение чувствительности на всех четырех конечностях имеет место при полиневрите. Полиневритическая гипестезия выражена заметно сильнее в периферических отделах конечностей. Она имеет форму чулок на ногах и перчаток на руках. Такую гипестезию иногда называют гипестезией дистального (периферического) типа.
При поражении чувствительных корешков анестезия касается всех видов чувствительности и распределяется полосами — циркулярными на туловище, продольными на руках и ногах. Выпадение функции периферического нерва также вызывает отсутствие или понижение всех видов чувствительности на территории, им иннервируемой. Зона анестезии при этом значительно меньше области, анатомически связанной с данным нервом. Полная нечувствительность имеет место только в автономной области нерва, т. е. в том участке (сравнительно небольшом), который обеспечивается чувствительной иннервацией исключительно за счет данного нерва. К автономной зоне нерва непосредственно прилежит смешанная зона, где имеет место только гипестезия, так как в иннервации ее пораженный нерв принимает участие наряду с другими нервами.
Еще меньше страдает чувствительность в дополнительной зоне, анатомически связанной с пораженным нервом, но обеспеченной чувствительной иннервацией главным образом за счет других нервов.
Анестезия и гипестезия представляют собой основные формы явлений выпадения в чувствительной сфере (рис. 105—110).
2. Гиперестезией — повышением чувствительности — называют такое состояние, когда снижен порог возбудимости и незначительные внешние раздражители вызывают ненормально резкий эффект. Примером гиперестезии к боли может служить повышенная чувствительность кожи при воспалении периферических нервов.
3. Парестезии чаще всего связаны с заболеванием задних корешков. Они могут быть очень разнообразными по своему характеру: ощущение бегания мурашек, онемения, «обмирания» того или иного участка жжения, похолодания, стягивания, прикосновения холодным, влажным, жестким и т. п. Особенно много парестезий бывает при сухотке спинного мозга. Необычные, внешне не мотивированные ощущения (парестезии) часто наблюдаются при заболеваниях сосудов конечностей органического и динамического характера.
4. Дизестезия — извращение восприятия чувствительных раздражений— выражается в том, что укол ощущается как прикосновение горячим или холодным, тепловое раздражение — как холодовое и наоборот К дизестезиям относится замедленное проведение болевого чувства (больной ощущает боль от булавки не в момент укола, а позднее, через несколько секунд), а также раздвоение болевого чувства, при котором испытуемый воспринимает укол булавкой сначала как прикосновение, а через некоторое время ощущает уже боль от укола.
5. Полиестезией называют такое болезненное состояние, при котором одиночное раздражение воспринимается как множественное в одном или нескольких местах тела.
6. Боль представляет собой результат раздражения в системе проводников и центров болевой чувствительности. Заболевание смешанных периферических нервов, чувствительных спинномозговых корешков, оболочек головного и спинного мозга вызывает интенсивные боли.
Патологические процессы в чувствительной зоне коры головного мозга вызывают обычно парестезии, очень редко боли. Мучительные «центральные боли» часто наблюдаются при очагах в зрительном бугре. Менее характерны боли, стоящие в связи с поражением спиноталамического пучка в спинном мозгу и болевых проводников в области внутренней сумки.
Встречаясь с жалобами на боли, необходимо по возможности точно выяснить их характер (острые, тупые, режущие, колющие, сверлящие, жгучие, стреляющие, пульсирующие, ломящие, давящие, ноющие и т. д.), локализацию (поверхностные, глубокие, их топографические границы), существуют ли они постоянно или же появляются только приступами, от каких причин боли обостряются, что их успокаивает, интенсивность болей в различные периоды суток, при различной погоде.
По соотношению между локализацией болевых ощущений и местом болезненного процесса различают боли местные, проекционные, иррадиирующие и рефлекторные.
Местные боли локализуются в месте патологического процесса.
Проекционными болями называются боли, которые проецируются на периферию нерва при наличии процесса где-нибудь на протяжении нервного ствола. В случаях травматического повреждения нерва, например, надавливание на ствол в области травмы вызывает не только местную болезненность, но и проекционные боли, которые локализуются больным на территории кожи, иннервируемой данным нервом. К проекционным болям относятся боли в отсутствующей конечности, на которые иногда жалуются больные после ампутации. Эти болевые ощущения вызываются раздражением центрального отрезка перерезанного нерва, проросшего в рубец. По афферентным чувствительным путям болевые ощущения идут кверху, к соответствующим чувствительным центрам, которые отбрасывают, проецируют их в те участки кожи, с которых заинтересованные центры обычно, в нормальных условиях, получали чувствительные импульсы. В течение многих лет после ампутации оперированный может чувствовать свою отсутствующую конечность, причем эти иллюзорные ощущения очень точно локализуются больным: болит большой палец ноги, зудит пятка, онемела стопа и т. д., в то время как нога ампутирована в верхней трети бедра. После высвобождения центрального отрезка нерва из рубца или удаления невромы ампутационные проекционные боли исчезают навсегда или только на некоторое время.
Иллюзорное ощущение отсутствующей части тела называют явлением фантома. Оно может быть связано и с процессом в центральных аппаратах чувствительности.
К группе проекционных болей относятся также стреляющие боли в ногах при сухотке спинного мозга, опоясывающие боли в области груди и живота при поражении соответствующих спинномозговых корешков.
Иррадиирующими болями называют болевые ощущения, локализующиеся в участке тела, иннервируемом одной ветвью нерва, при наличии патологического очага, раздражающего другую ветвь того же нерва.
Раздражение какой-нибудь незначительной периферической веточки тройничного нерва, вызываемое больным зубом, иррадиируя, создает впечатление, что болит ряд зубов той же челюсти или даже обеих челюстей. Иррадиация часто лежит в основе невралгии тройничного нерва: болит вся половина лица, глаз, голова, в то время как болезненный очаг непосредственно касается только одной ветви, нерва. Процесс иррадиации совершается, по всей вероятности, в области ядра нерва, где ганглиозные клетки, относящиеся к различным ветвям его, расположены по соседству.
Рефлекторные боли связаны с передачей раздражения с одного нерва на другой. Механизм рефлекторных болей сложен. В их происхождении играют роль оба рассмотренных выше процесса: иррадиация раздражения и проецирование болевых ощущений на периферию. Интенсивное и длительное раздражение чувствительного нерва приводит в состояние возбуждения клетки ядра нерва в задних рогах спинного мозга. Возбуждение это иррадиирует на чувствительные клетки, лежащие по соседству и связанные с другим нервом. Чувствительные импульсы, возникшие в соседнем ядре, идут к церебральным центрам чувствительности, откуда они проецируются на периферию в область неповрежденного нерва.
Рефлекторные боли наблюдаются часто при травме периферических нервов. Особенно большое практическое значение имеют боли, возникающие по типу висцеро-сенсорного рефлекса при заболеваниях внутренних органов. Болезненный процесс во внутреннем органе, вызывая раздражение афферентных висцеральных волокон, ведет к возникновению болевых ощущений в определенном участке кожи, связанном с соматическим нервом. Переключение болевых раздражений с висцеральных путей на соматические происходит в тех местах, где висцеральные и соматические нервные аппараты тесно соприкасаются. По мнению одних авторов, это имеет место в спинном мозгу или мозговом стволе, по мнению других, — в межпозвоночном узле. Таковы боли по внутренней поверхности левой руки при стенокардии, невралгия правого плечевого сплетения при заболеваниях печени и желчного пузыря, ретростернальные боли при аневризме аорты, боли в мошонке при камне почки и пр.
Участки кожи, в которых локализуются болевые ощущения при страданиях внутренних органов, называются зонами Захарьина — Геда. Каждый внутренний орган имеет на коже свою зону Захарьина — Геда, куда отражаются боли, вызываемые патологическим процессом в данном органе. Для большинства внутренних органов эти зоны установлены довольно точно (рис. 111 и 112).
Зоны Захарьина — Геда могут проецироваться не только в зависимости от симпатической иннервации органа, но и от парасимпатической (вагусной) иннервации его, поскольку чувствительность некоторых органов связана и с блуждающим нервом. Чувствительное ядро блуждающего нерва (nucleus fasciculi solitarii) приходит в контакт с ядром тройничного нерва и с задним рогом второго шейного сегмента спинного мозга. Зоны Захарьина — Геда, стоящие в связи с висцеро-сенсорным рефлексом по путям vagus — trigeminus или vagus — второй шейный сегмент, локализуются в области лица и шеи.
Зоны Захарьина — Геда характеризуются не только тем, что в них ощущаются спонтанные боли в зависимости от страдания внутреннего органа, но и тем, что вне приступа они обнаруживают гиперестезию и болезненность при давлении. Именно на территории соответствующих зон располагаются болезненные точки Мак Буриея, Лаица при аппендиците, Боас — Опенховского при язве желудка, пузырная точка при холецистопатии и многие другие болевые точки, характерные для определенных клинических форм. Что эти точки максимальной болезненности обусловлены висцеро-сенсорным рефлексом, а не просто тем, что здесь больной орган доступен непосредственному надавливанию, как можно было бы думать, хорошо доказывается постоянством локализации болевой точки, несмотря на смещение органа. Куда бы ни смещался внутренний орган, связи его с определенными сегментами спинного мозга, откуда исходят характерные висцеро-сенсорные рефлексы, не изменяются, чем и определяется постоянство локализации зон Захарьина — Геда и болевых точек (табл. 3).
При заболеваниях внутренних органов рефлекторные боли могут проецироваться на коже также в зависимости от связи органа с нервом диафрагмы. N. phrenicus принимает большое участие в чувствительной иннервации внутренних органов — сердца, бронхов, легких, желудка, печени и др. Так как ядро диафрагмального нерва располагается в третьем — четвертом шейном сегменте спинного мозга, то боли локализуются в участках кожи, связанных с этими сегментами, т. е. в области надплечья и нижнего отдела шеи. Многие авторы не делают разницы между иррадиирующими и рефлекторными болями, пользуясь обоими терминами как равнозначащими.
Реперкуссия и синестезиалгия. В чувствительной сфере встречаются довольно часто факты реперкуссии. Этим гермином обозначают явление, широко распространенное в патологии и состоящее в том, что раздражения, наносимые на различные маловозбудимые участки тела, отражаются в те отделы нервной системы, которые являются наиболее возбудимыми к моменту действия раздражителя. Область, находящаяся в состоянии резкого возбуждения, реперкутирует, отвечает эхом на всякое раздражение, наносимое на любую другую область.
Частым выражением реперкуссии является синестезиалгия — восприятие болевых ощущений в пораженной конечности при болевом раздражении различных здоровых участков тела. В основе реперкуссии болевых ощущений лежит патологическое возбуждение центров болевой чувствительности и механизм доминанты.