Главная
Сокращение мышцы может быть вызвано прямым раздражением ее электрическим током, когда электрод ставится непосредственно на исследуемую мышцу, и непрямым раздражением, когда электрод ставится не на мышцу, а на двигательный нерв, иннервирующий данную мышцу. Электрофизиологи и клиницисты установили ряд закономерностей, характеризующих электровозбудимость нервно-мышечного аппарата и имеющих большое значение для клиники.
При нормальных условиях катод (отрицательный полюс) гальванического тока сильнее раздражает нерв и мышцу, чем анод (положительный полюс). Если для получения сокращения бицепса здорового человека, воздействуя на нерв (n. musculo-cutaneus) катодом, достаточно силы тока в 0,2 mА, то, сделав активным электродом анод и ставя его на тот же нерв в том же месте, при. указанной силе тока сокращения мышцы не будет. Для того, чтобы вызвать сокращение бицепса, воздействуя на n. musculo-cutaneus анодом при замыкании тока, придется взять ток большей силы, скажем 0,5 mА. Это записывается сокращенно так: КЗС (катод — замыкание — сокращение) > АЗС (анод — замыкание — сокращение). При минимальных токах сокращение мышцы наступает только при раздражении катодом в момент замыкания тока — КЗС.
Токи средней силы вызывают уже не только катодозамыкательное сокращение, но также и анодозамыкательное — АЗС (анод — замыкание— сокращение). При воздействии на нервно-мышечный аппарат очень сильными токами при замыкании катода получается длительное тетаническое сокращение мышцы — КЗТ (катод — замыкание — тетанус); при исследовании анодом получается сокращение как при замыкании тока (АЗС), так и при размыкании (APC), катод вызывает сокращение и при размыкании тока (KPC). Полная формула нормальной электрической реакции мышцы может быть записана так: КЗС, АЗС, АРС, КРС. Здоровый нервно-мышечный аппарат отвечает на одиночное электрическое раздражение молниеносным сокращением мышцы.
При центральных параличах и парезах электровозбудимость остается нормальной или же меняется только количественно в сторону снижения; для сокращения мышцы приходится применять токи, несколько более сильные, чем обычно. При простых мышечных атрофиях артрогенного и иного происхождения электровозбудимость качественно не изменяется.
1. Реакция перерождения. В случае периферического паралича, когда прервана связь мышцы с клетками передних рогов спинного мозга или погибли сами эти клетки, когда мышца денервируется, т. е. лишается нервных связей, и нервные аппараты, заложенные в ней, дегенерируют (по закону Валлера), исследование электровозбудимости обнаруживает электрическую реакцию перерождения — reactio degenerationis (сокращенно — RD), которая состоит в следующем.
На раздражение нерва электрическим током, как фарадическим, так и гальваническим, мышца совершенно не реагирует. Непосредственное воздействие на мышцу фарадическим током также не вызывает никакой реакции. Прямое раздражение мышцы гальваническим током сопровождается сокращением мышцы, но при этом анодозамыкательное сокращение сильнее катодозамыкательного (АЗС>КЗС), а само сокращение мышцы носит вялый червеобразный характер.
Отсутствие реакции мышцы на непрямое раздражение ее через нерв легко понять, поскольку при периферическом параличе мышца больше не связана с функционирующим нервом, она денервирована. Отсутствие сокращения мышцы при прямом воздействии на нее фарадическим током объясняется тем, что сама мышечная ткань на фарадический ток не реагирует. Она отвечает сокращением только при воздействии тока на «двигательные точки», т. е. на те места, через которые вступают в мышцу нервные веточки. Фарадический ток и при прямом раздражении нормальной мышцы вызывает ее сокращение только через нервный аппарат. При периферическом параличе двигательные нервные волокна и концевые аппараты в мышце дегенерируют и распадаются, следовательно, исчезает субстрат, на который обычно действует фарадический ток. Гальванический ток, приложенный непосредственно к мышце, возбуждает сами мышечные волокна, даже если они лишены всякой иннервации. Ho червеобразный характер сокращения и превалирование анодозамыкательных сокращений над катодными указывают на глубокие изменения, которым подверглось сократительное вещество мышцы.
Из различных элементов реакции перерождения наибольшее значение имеют червеобразный характер мышечного сокращения в ответ на электрическое раздражение и нарушение нормального соотношения между КЗС и АЗС. Если периферический паралич держится долго (больше 1,5—2 лет), мышечные волокна в парализованных мышцах могут совершенно исчезнуть, их место займет соединительная ткань; тогда, конечно, исчезнет и прямая возбудимость мышцы на гальванический ток.
В случае неглубокого повреждения периферического нерва может наблюдаться частичная, или неполная, реакция перерождения, при которой фарадическая и гальваническая возбудимость с нерва, а также фарадическая возбудимость с мышц сохраняются, но резко понижены, катод гальванического тока становится равным аноду (КЗС=АЗС), а сокращение мышцы — менее быстрым, чем в норме.
Исследование электровозбудимости и электрической реакции имеет большое значение для распознавания характера паралича: наличие полной или частичной реакции перерождения говорит в пользу периферического характера паралича. Состояние электровозбудимости служит и некоторой опорой для прогноза. Повреждение периферического нерва, протекающее без реакции перерождения или только с частичной реакцией перерождения, может закончиться сравнительно скоро (5—6 недель) восстановлением функций нерва. Наличие полной реакции перерождения указывает на тяжелое страдание нервно-мышечного аппарата и делает предсказание сомнительным. Полное отсутствие электровозбудимости является еще более плохим признаком.
2. Миотоническая реакция состоит в том, что на раздражение фарадическим током мышца реагирует не обычным молниеносным сокращением, быстро сменяющимся расслаблением, а более длительным сокращением, которое держится еще некоторое время после того, как ток выключен. Миотоническая реакция мышц на электрический ток наблюдается при болезни Томсена — myotonia congenita. Для распознавания болезни Томсена исследование электровозбудимости имеет очень существенное значение.
3. Миастеническая реакция состоит в том, что мышца обнаруживает патологически повышенную утомляемость при раздражении ее фарадическим током. В начале действия тока мышца сокращается удовлетворительно. Однако интенсивность сокращения мышцы довольно быстро падает и, наконец, совершенно исчезает, так что даже очень сильный фарадический ток уже не вызывает никакого сокращения.
Миастеническая реакция наблюдается в клинике при myasthenia gravis.
Методика исследования электровозбудимости. Для исследования электровозбудимости пользуются различными приборами, дающими возможность располагать гальваническим и фарадическим током, — пантостатом, распределительной доской» или отечественным аппаратом КЭД (классической электродиагностики). Ток эти приборы получают или от собственной батареи в 20—30 элементов, или от городской сети.
Из электродов один — индифферентный — должен быть больших размеров — 50 и даже 100 см2, другой — активный — маленький — 3—5 см2. Последний электрод имеет форму пуговки или шарика. Активный электрод, которым манипулирует исследующий, соединяется с рукояткой, снабженной прерывателем тока. Прерыватель дает возможность, не убирая электрода с кожи и не меняя ничего в электрической цепи, то замыкать, то размыкать ток. Электрические приборы, которыми пользуются для электродиагностики, снабжены измерительными приспособлениями, показывающими силу тока в каждый данный момент, а также извращателем тока, позволяющим делать активный электрод то катодом, то анодом. При исследовании непрямым раздражением активный электрод ставят на те участки нервного ствола, которые лежат более поверхностно. Прямое раздражение мышцы производится в «двигательных точках», т. е. в тех местах, через которые в мышцу вступают иннервирующие ее нервные стволики. Исследуя электровозбудимость, целесообразно пользоваться схемами, на которых обозначены наиболее возбудимые пункты нерва и двигательные точки мышц (рис. 98, 99, 100, 101, 102 и 103). Необходимо также иметь таблицы электровозбудимости нервов и мышц.
5. Хронаксиметрия. Исследование электровозбудимости нервно-мышечного аппарата базировалось только на определении порога возбудимости нерва и мышцы, т. е. на отыскивании минимальной силы тока, вызывающего сокращение. Хронаксиметрия определяет время, в течение которого ток определенной силы должен действовать на нерв или мышцу, чтобы вызвать сокращение мышцы.
Хронаксиметрия связана с понятием о реобазе, введенном в электрофизиологию Лапиком. Реобазой называют минимальный ток, который в состоянии при замыкании катода дать эффект. Под хронаксией Лапик подразумевает время в тысячных долях секунды, которое нужно току двойной реобазы, чтобы вызвать эффект. Обозначается хронаксия греческой буквой сигма — σ. Чем выше возбудимость нерва и мышцы, тем более короткое время придется действовать току постоянной силы, чтобы вызвать сокращение, тем, следовательно, меньше хронаксия и, наоборот, снижение возбудимости скажется повышением хронаксии. Определение хронаксии производится при помощи особого аппарата — хронаксиметра. Теория хронаксиметрии соотносится с учением Н.Е. Введенского о лабильности нерва как об основном показателе его физиологического состояния.
Хронаксия тесно связана с функцией мышцы: на руке сгибатели имеют вдвое меньшую хронаксию, чем разгибатели, на ноге, наоборот, разгибатели имеют значительно меньшую хронаксию, чем сгибатели. Этим фактом некоторые исследователи объясняют тенденцию верхней конечности к сгибательной позе, а нижней — к разгибательной.
Хронаксия всех синергистов, участвующих в определенной функции, одна и та же. Поражение пирамидного пучка может извратить нормальные соотношения между хронаксией отдельных групп мышц. Хронаксиметрия является значительно более чувствительным методом исследования, чем метод определения порога электрического возбуждения. Сдвиги хронаксии уже обнаружены при таких болезненных формах, которые раньше считались свободными от всяких органических симптомов, как невралгии, функциональные расстройства вегетативной нервной системы и др. При периферических параличах и парезах хронаксия резко удлиняется, причем это удлинение может быть обнаружено раньше, чем заметное изменение электровозбудимости. Особенно ценные исследования в этой области выполнены М.Б. Кролем, Д.А. Марковым, Ю.М. Уфляндом, Л.Б. Литваком и др.
6. Электромиография — новый метод электрофизиологического исследования, введенный в клиническую практику только в 50-х годах нашего столетия. С помощью электромиографа записывают мышечные потенциалы действия. Электромиографические данные могут быть отчасти использованы для характеристики общего состояния двигательной сферы, но особенно важное значение они имеют для оценки периферического нервно-мышечного прибора — от клетки переднего рога спинного мозга до мышечных волокон. Новый метод дает возможность не только высказаться о наличии или отсутствии поражения периферического нервно-мышечного аппарата, но и уточнить место поражения, т. е. поставить топический диагноз очага в самой клетке мотонейрона, ее аксоне, мионевральном синапсе или мышечном волокне.
Электромиография — очень чувствительный метод исследования, позволяющий выявить начальные нарушения в деятельности нервно-мышечного аппарата, когда других клинических проявлений еще нет, и вместе с тем зарегистрировать улучшение в самом начале процесса восстановления. С помощью электромиографического метода удается обнаружить характерные колебания потенциалов при полиомиелите, амиотрофическом боковом склерозе, в мышцах, клинически еще не пораженных. Резкие осцилляции характерны для страдания мотонейрона. В атрофированных мышцах констатируется полное «биоэлектрическое молчание». Метод дает ценные данные для суждения о динамике болезненного процесса и может оказать существенные услуги в дифференциальном диагнозе различных периферических параличей и парезов.