Главная
Для того чтобы результаты исследования сухожильных и периостальных рефлексов можно было уверенно использовать в целях клинической диагностики, необходимо при вызывании их соблюдать некоторые правила.
Рефлексы надо исследовать на обнаженной конечности. Соответствующие мышцы должны быть совершенно расслаблены: напряжение их может симулировать отсутствие рефлекса. Чтобы добиться расслабления мышц, прибегают к различным приемам отвлечения внимания от исследуемой конечности. Сухожилие, по которому ударяют, вызывая рефлекс, надо несколько натянуть. Удар, наносимый по сухожилию, должен быть умеренной силы: удар большой силы вызывает боль, извращающую рефлекс, слабый удар может оказаться недостаточным для получения рефлекса. Надо следить за тем, чтобы удар молоточком наносился именно по сухожилию, а не по мышце. «Мышечный рефлекс», связанный с механической возбудимостью самой мышцы, может быть ошибочно принят за истинный сухожильный рефлекс. He следует также считать рефлексом простое сотрясение сухожилия от удара. Каждый рефлекс надо исследовать справа и слева, сравнивая его характер и размах на обеих половинах тела; такое сравнительное исследование помогает лучше улавливать патологию.
Сухожильный рефлекс может быть нормальным (живым), повышенным, пониженным (вялым) и совсем отсутствовать. Клиника учитывает также извращение рефлекса. Общее равномерное повышение всех сухожильных и периостальных рефлексов еще не указывает на органическое заболевание нервной системы. Оно может быть индивидуальной особенностью исследуемого или проявлением общего невроза. Повышение только одного или нескольких рефлексов всегда указывает на патологию. Локальное повышение рефлексов может быть обусловлено артритом, миозитом, вообще каким-нибудь процессом не нервного характера, вызывающим боль в соответствующей конечности и повышение рефлекса вследствие иррадиации возбуждения на сегменты спинного мозга, с которыми связан исследуемый рефлекс. Чаще всего причиной локального повышения сухожильных и периостальных рефлексов является нарушение целости пирамидного пучка, как это бывает при центральных параличах. Повышение рефлексов и гипертония мышц свидетельствуют об одном и том же: о целости сегментарных рефлекторных аппаратов и нарушении функции пирамидного пучка.
Если рефлексы на одной стороне выше, чем на другой — это называют анизорефлексией. Резкое повышение сухожильных рефлексов часто сопровождается появлением клонусов. Наибольшее практическое значение имеют клонус коленной чашки и клонус стопы.
Клонус коленной чашки — пателлярный клонус. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Исследующий захватывает коленную чашку между большим и указательным пальцем своей руки и с силой отталкивает ее книзу, в сторону голени. У лица с высокими коленными рефлексами в результате поражения пирамидного пучка при этом получается ряд прерывистых сокращений четырехглавой мышцы бедра, влекущих за собой ритмичные движения коленной чашки вверх и вниз.
Клонус стопы. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Исследующий кладет одну голень исследуемого на свою левую руку, правой же рукой берет стопу больного и с силой производит ее тыльное сгибание. При этом наступают клонические сокращения икроножных мышц — стопа ритмически сгибается и разгибается.
В некоторых случаях получается и клонус кисти в ответ на резкое тыльное сгибание ее.
Клонус может быть очень длительным, продолжаться много минут и даже часов. Истинный клонус, наблюдающийся при центральных параличах и парезах, следует отличать от псевдоклонуса (ложного клонуса), который может иметь место при истерии. Псевдоклонус менее ритмичен, не так длителен, как правило, состоит из 2—3 сокращений, скорее похожих на произвольные движения.
Локальное понижение или отсутствие сухожильных рефлексов всегда связано с органическим заболеванием нервной системы, вызвавшим нарушение функции (а часто и целости) сегментарных аппаратов этих рефлексов. Понижение или отсутствие сухожильных рефлексов — характернейший признак периферического паралича. Понижение рефлекса выражается уменьшением двигательного эффекта, размаха конечности в ответ на удар по сухожилию и ослаблением интенсивности сокращения соответствующей мышцы. При более резком понижении рефлекса двигательный эффект совершенно не улавливается, сокращение мышцы становится невидимым, но констатируется еще рукой, лежащей на мышце, а позже всякая реакция мышцы исчезает—рефлекс совершенно угасает.
Очень редко встречаются лица, у которых при отсутствии признаков» прогрессирующего органического заболевания нервной системы, а также указания на нервную болезнь в прошлом некоторые сухожильные рефлексы (чаще коленные и ахилловы) отсутствуют или резко понижены. Это явление связывают с заболеванием нервной системы, перенесенным внутриутробно, или с дефектом развития. Еще реже встречается areflexia congenita — врожденное отсутствие многих или даже всех сухожильных, периостальных и кожных рефлексов. Знакомство с этими редкими состояниями важно во избежание ошибочного диагноза спинной сухотки ил» полиневрита у лиц, практически здоровых.
Извращение сухожильных рефлексов состоит в том, что при ударе молоточком по сухожилию одной мышцы мы получаем рефлекторное сокращение не этой мышцы, а ее антагониста или даже совершенно другой мышцы. Например, удар по сухожилию трицепса может вызвать сокращение двуглавой мышцы плеча и сгибание руки в локте, удар по собственной связке надколенника — сгибание ноги в коленном суставе вследствие сокращения двуглавой мышцы бедра или же сокращение приводящих мышц бедра. Появление парадоксального рефлекса связывают с тем, что раздражение афферентных аппаратов, дойдя до спинного мозга, не может вызвать нормальной двигательной реакции вследствие разрушения соответствующего центра. Возбуждение доходит до клеток передних рогов соседних сегментов и вызывает необычный, парадоксальный рефлекс.
К качественным изменениям проприоцентивных рефлексов относится также маятникообразный и пролонгированный коленный рефлекс.
Маятникообразная модификация встречается редко. Большей частью она относится к коленному рефлексу. При вызывании рефлекса у субъекта, сидящего на высоком табурете со спущенными ногами, голень в ответ на одни или несколько ударов молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы совершает несколько или даже много качаний, постепенно затухающих. Пролонгированный коленный рефлекс описан при хорее.
