Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Исследование черепномозговых нервов


1. N. olfactorius — обонятельный нерв — I пара черепномозговых нервов, берет свое начало в слизистой оболочке носа, где заложены обонятельные клетки. Каждая обонятельная клетка имеет два отростка: периферический и центральный. Первый свободно выступает на поверхности слизистой и служит для восприятия обонятельных ощущений, второй, центральный, переходит в безмякотное волокно. Центральные отростки обонятельных клеток и составляют fila olfactoria, вступающие в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости.
Обоняние исследуется при помощи различных пахучих веществ, известных больному из повседневной жизни (мятное масло, валерьяновые капли, деготь, одеколон, свежий ржаной хлеб). Больному предлагают, закрыв одну ноздрю пальцем, другой нюхать и определять, чем пахнет. Так устанавливается способность воспринимать запах каждой половиной носа в отдельности. Резкие летучие вещества (нашатырный спирт, крепкий раствор уксусной кислоты и т. п.) непригодны для исследования обоняния, так как они наряду с обонятельным нервом раздражают тройничный нерв, иннервирующий слизистую оболочку носа.
Полное отсутствие способности воспринимать запахи обозначается термином anosmia, понижение обоняния hуроsmiа, обострение восприятия запахов — hyperosmia, извращенное восприятие запахов — обонятельная дизестезия.
Клиническое значение обонятельных расстройств снижается тем, что они в большинстве случаев зависят от болезней носа. Кроме того, каждая половина носа связана с корковыми центрами обоняния обоих полушарий мозга. До сих пор нет вполне удовлетворительной методики для количественного исследования обоняния.
Однако исследование обоняния может иметь большое значение при подозрении на наличие опухоли лобной доли. Такая опухоль, особенно если она локализуется близко к базальной поверхности мозга, давит на tractus olfactorius или bulbus olfactorius и вызывает аносмию или гипосмию одной половины носа. Раздражение патологическим процессом корковых центров обоняния в височных долях может вызвать обонятельные галлюцинации.
2. N. opticus — зрительный нерв — II пара черепномозговых нервов. Анатомо-физиологические данные, касающиеся зрительного нерва, приведены в анатомо-физиологическом введении.
Добавим только, что отрезок нерва от глазного яблока до перекреста обозначается как ретробульбарный (позади bulbus oculi).
Для суждения о состоянии нервного аппарата зрения нужно иметь сведения, характеризующие: а) остроту зрения, б) поле зрения, в) цветоощущение, г) дно глаза.
а) Острота зрения исследуется при помощи особых таблиц, на которые нанесены рядами буквы или цифры различной величины или условные знаки определенных размеров (рис. 75). Исследуемого помещают на расстоянии 5 м от хорошо освещенной таблицы и предлагают читать каждым глазом в отдельности все буквы или цифры определенного ряда, начиная с первого ряда с наиболее крупными буквами или цифрами. Сбоку каждого ряда на таблице стоит десятичная дробь, показывающая остроту зрения исследуемого, читающего на расстоянии 5 м не ниже этого ряда. Острота зрения может быть нормальной, т. е. равна 1,0, выше нормы, т. е. больше 1,0, и ниже нормальной — меньше 1,0. Так как больной может быть не в состоянии читать ряды таблицы из-за аномалий рефракции — близорукости или астигматизма, т. е. отклонений, зависящих от устройства преломляющего свет аппарата глаза, а вовсе не от падения остроты зрения, то понятно, что, прежде чем исследовать визус, больному надо корригировать стеклами аномалию рефракции, если она у него имеется. При заболевании нервного аппарата зрения визус может страдать в большей или меньшей степени. Полная слепота обозначается термином амавроз (amaurosis), понижение остроты зрения — амблиопия (amblyopia).
Исследование черепномозговых нервов

Если у больного зрение настолько ослабло, что оy в состоянии только ощущать свет, его остроту зрения определяют выражением: visus = 1/∞ (вирус равен единице, деленной на бесконечность, т. е. бесконечно малой величине).
Если больной таблицы читать не может, но в состоянии считать пальцы исследующего на расстоянии 1 м от глаза, то острота зрения этого глаза соответствует 0,02. Если глаз видит пальцы на расстоянии 2 м, острота зрения равна 0,04, на расстоянии 3 м — 0,06, на расстоянии 4 м — 0,08 и на расстоянии 5 м — 0,1. Абсолютно слепой глаз имеет visus = 0.
б) Поле зрения исследуется особым прибором — периметром (рис. 76).
Полученные данные выражаются в градусах и обычно зарисовываются на особых схемах. При наличии значительных ограничений поля зрения больной часто, сам жалуется на то, что он «не видит в ту или другую сторону». Грубые изменения со стороны поля зрения могут быть уловлены в амбулаторной обстановке примитивным исследованием без периметра.
Исследование черепномозговых нервов

Больного просят закрыть один глаз, а другим фиксировать какую-нибудь неподвижную точку, например указательный палец левой руки врача, поставленный перед исследуемым глазом. Затем перед исследуемым глазом проводят какой-нибудь движущийся предмет, например указательный палец правой руки врача, вверх, вниз, вправо и влево и просят сказать, когда движущийся предмет исчезнет из поля зрения. Надо только внимательно следить за тем, чтобы больной не двигал исследуемым глазом, а неизменно фиксировал бы им указанную неподвижную точку.
Нормальные границы поля зрения для белого цвета таковы: кнаружи 90°, кнутри 60°, кверху 60°, книзу 70°. Для других цветов поле зрения уже, всего уже оно для зеленого цвета.
Поле зрения может быть сужено более или менее равномерно со всех сторон — это называют концентрическим сужением.
Выпадение одной половины поля зрения называют гемианопсией. Гемианопсия может иметь место в одном глазу (hemianopsia monocularis) или в обоих глазах (hemianopsia binoeularis или bilateralis). Выпадение половины поля зрения в обоих глазах может быть одноименным (hemianopsia bilateralis homonyma), когда в обоих глазах выпадает правая или левая половина, может оно быть и разноименным (hemianopsia bilateralis heteronyma), когда в одном глазу выпадает правая, а в другом — левая половина поля зрения.
Выпадение ограниченного участка внутри поля зрения называют скотомой (scotoma). Если темное пятно занимает четверть поля зрения, это называют квадратной гемианопсией.
Исследование черепномозговых нервов

Анатомо-физиологические сведения, изложенные во введении, вполне объясняют, почему болезненный процесс в зрительном нерве сказывается изменением зрения только соответствующего глаза. Страдание зрительного канатика (рис. 77 и 78), наружного коленчатого тела, пучка Грациоле и коркового центра зрения с какой-либо одной стороны ведет к hemianopsia bilateralis homonyma (причем выпадает половина поля прения, противоположная очагу), а процесс в перекресте зрительных нервов вызывает hemianopsia bilateralis heteronyma (рис. 79 и 80). Если болезненный процесс локализуется в зрительном нерве или канатике, то гемианопсия сопровождается гемианопической неподвижностью зрачка, т. е. освещение глаза со стороны гемианопсии не дает сужения зрачка. Процессы, поражающие зрительные пути выше первичных зрительных центров, т. е. выше отхождения зрачковых волокон к центру зрачковой реакции, вызывая нарушения поля зрения, не сказываются на зрачковой реакции. Установление гемианопической неподвижности зрачка требует специальных приборов (щелевой лампы).
Исследование черепномозговых нервов

Необходимо отметить еще следующие факты, имеющие существенное клиническое значение. Гемианопсия, связанная с поражением зрительного пути на протяжении от хиазмы до первичного зрительного центра включительно, характеризуется, как правило, таким выпадением поля зрения, при котором граница между слепой и воспринимающей свет половиной проходит строго по средней линии (рис. 81), тогда как гемианопсия центрального происхождения, т. е. обусловленная очагами, локализующимися на протяжении от первичного зрительного центра до коры включительно, всегда сопровождается так называемым остаточным, избыточным (или макулярным) полем зрения, так как желтое пятно связано с корой обоих полушарий (рис. 82). Другими словами, при такой гемианопсии в темной половине поля зрения сохраняется светлый участок, расположенный в центре поля зрения и сливающийся со светлой половиной. При поражении зрительной коры нередко наблюдается выпадение верхней или нижней половины поля зрения (рис. 83).
Исследование черепномозговых нервов

Гемианопсии, зависящие от поражения хиазмы и зрительного тракта, сопровождаются в большинстве случаев положительной скотомой, т. е. таким выпадением поля зрения, о котором больные хорошо знают и сообщают о нем врачу. Te же гемианопсии, в основе которых лежит заболевание наружного коленчатого тела или же затылочной доли, дают отрицательную скотому, о которой сами больные не знают. Такая скотома обнаруживается только врачом при специальном исследовании.
в) Цветоощущение исследуют, предлагая больному определить цвет некоторых из многих мотков цветных ниток (или цветных картинок), или просят больного выбрать из коллекции все мотки, близкие к цвету одного определенного мотка. Полное отсутствие способности различать цвета называют ахроматопсией; если больной делает постоянные ошибки в определении цветов, это называют дисхроматопсией. Прирожденную неспособность различать красный и зеленый цвет называют дальтонизмом.
г) Глазное дно исследуется при помощи глазного зеркала — офтальмоскопа. Невропатолога интересует состояние сосудов глазного дна и сосочка зрительного нерва.
Исследование черепномозговых нервов

Извилистые сосуды глазного дна наблюдаются при общем артериосклерозе и при склерозе сосудов мозга. «Феномен перекреста», или симптом Гунн — Салюса, — при гипертонической болезни. Застойный сосок зрительного нерва, neuritis optica oedematoma (сосок набухший, мутный, красноватого оттенка, границы его смыты, вены расширены и извиты, артерии, наоборот, сужены; размеры соска увеличены, он выступает над уровнем глазного дна, около сосудов — кровоизлияния), является одним из важнейших признаков опухоли головного мозга. Следует иметь в виду, что застойный сосок зрительного нерва может долго не вызывать понижения остроты зрения. Отсутствие жалоб на понижение зрения не говорит еще о нормальном глазном дне. Неврит зрительного нерва — neuritis п. optici, характеризующийся гиперемией сосочка и затушеванностью его границ, встречается при воспалительных заболеваниях в полости черепа, при общих инфекциях и реже при интоксикациях.
Атрофия зрительного нерва может быть первичной и вторичной. Первичная, или простая, атрофия — atrophia simplex, выражающаяся посерением, а позже побелением соска, сужением сосудов и уменьшением размеров соска, имеет место при сухотке спинного мозга, множественном склерозе и опухолях гипофиза. Начальная стадия атрофии сказывается только побледнением височных половин сосков. Вторичная атрофия, наступающая после неврита или застойного соска, обнаруживается тем, что при ней наряду с атрофическими изменениями в соске, в глазном дне констатируются и остаточные воспалительные или застойные явления. Очень редко в глазном дне может быть обнаружен туберкул при туберкулезном менингите или цистицерк при цистицеркозе мозга.
3. N. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens и симпатическая иннервация глаза. Исследование движений глаз и состояния зрачков дает возможность судить о функции трех черепномозговых нервов (nn. oculomotorii, trochlearis, abducentis) и глазного симпатического нерва.
а) N. oculomotorius — глазодвигательный нерв — III пара черепномозговых нервов. Ядро этого нерва лежит на дне сильвиева водопровода, на уровне переднего двухолмия. Нерв выходит из мозга у переднего края варолиева моста, идет через sinus cavernosus твердой мозговой оболочки вместе с n. trochlearis, abducens, ramus ophthalmicus n. trigemini и a. carotis interna. Выходит из черепа через fissura orbitalis superior и попадает в глазницу, где делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь глазодвигательного нерва иннервирует верхнюю прямую мышцу — m. rectus superior, двигающую глаз кверху, и мышцу, поднимающую верхнее веко, — m. levator palpebrae superioris. Нижняя ветвь иннервирует остальные три наружные мышцы глаза: нижнюю прямую — m. rectus inferior, поворачивающую глазное яблоко книзу и отчасти кнутри, внутреннюю прямую — m. rectus internus, поворачивающую глаз кнутри, и нижнюю косую — m. obliquus inferior, поворачивающую глаз кверху и кнаружи. От веточки глазодвигательного нерва, идущей к m. obliquus inferior, отходят волокна к ресничному узлу — ganglion ciliare. Из этого узла выходят короткие ресничные нервы — nn. ciliares breves, к внутренним мышцам глаза — m. ciliaris и m. sphincter iridis.
б) N. trochlearis — блоковидный нерв — IV пара черепномозговых нервов. Ядро расположено на дне сильвиева водопровода, на уровне заднего двухолмия. Нерв выходит из мозга дорсально позади пластинки четверохолмия, огибает мозговую ножку по sulcus mesencephali lateralis и появляется на основании мозга. Блоковидный нерв выходит из черепа через верхнюю глазничную щель. В глазнице он снабжает своими волокнами только одну мышцу, верхнюю косую — m. obliquus superior, поворачивающую глаз книзу и кнаружи.
в) N. abducens — отводящий нерв — VI пара черепномозговых нервов. Ядро расположено в нижнем отделе варолиева моста, на дне IV желудочка, сбоку и дорсально от заднего продольного пучка. Нерв выходит из мозга позади варолиева моста, между мостом и пирамидой, и тянется к глазнице, куда он попадает так же, как III и IV нервы, пройдя через sinus cavernosus и fissura orbitalis superior. Отводящий нерв снабжает своими волокнами только одну мышцу — m. rectus externus, отводящую глаз кнаружи.
Чтобы судить о состоянии трех указанных нервов, надо проверить движение каждого глаза в отдельности кверху, книзу, кнутри и кнаружи, надо удостовериться, что у больного нет опущения верхнего века (рис. 84), птоза. Необходимо установить отсутствие или наличие косоглазия. Надо справиться у больного, нет ли у него двоения.
Исследование черепномозговых нервов

Проверив движения каждого глаза в отдельности, смотрят, как совершаются совместные, ассоциированные движения обоих глазных яблок кверху, книзу, вправо, влево, как больной конвергирует глаза. Эти ассопнированные движения глаз могут страдать и тогда, когда изолированные движения каждого глаза в отдельности совершаются хорошо. При жалобах на двоение часто необходимо специальное исследование при помощи цветных стекол, чтобы уточнить, параличом какой мышцы глаза обусловлено это двоение. Подобное исследование рекомендуется проводить также для выявления скрытой диплопии.
Покончив с исследованием движения глаз, переходят к исследованию зрачков. Обращают внимание на величину зрачков, их равномерность, форму, на зрачковые реакции.
Различают реакции зрачка на свет — прямую и содружественную, реакцию на конвергенцию и аккомодацию, реакцию на боль.
Прямая реакция зрачка на свет. Больного просят закрыть один глаз рукой, выключая таким образом этот глаз из опыта. Затем, предложив больному, сидящему лицом к свету, смотреть своим открытым глазом вдаль (чтобы исключить влияние аккомодации), исследующий то затеняет исследуемый глаз своей рукой, то освещает его,, следя за состоянием зрачка. При затенении глаза зрачок расширяется, при освещении — суживается. При исследовании зрачковой реакции лучше пользоваться солнечным светом; если же его недостаточно, пользуются искусственным освещением.
Содружественная реакция зрачка на свет. Затеняя и освещая один глаз, следят за состоянием зрачка другого глаза. При нормальных условиях освещение одного глаза вызывает сужение зрачка не только на этом глазу (прямая реакция), но и на другом. Это содружественная реакция зрачка на свет.
Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Конвергировать — значит сводить глаза к носу. Обычно люди конвергируют, когда они смотрят вблизи. Аккомодация глаза — это приспособление глаза к смотрению вблизи. Процесс аккомодации глаза состоит в том, что хрусталик становится более выпуклым, увеличивая таким образом свою преломляющую способность. В процессе аккомодации принимает участие ресничная мышца (иначе эта мышца называется аккомодативной), иннервируемая глазодвигательным нервом. Чтобы аккомодация осуществилась, аккомодативная мышца сокращается, что влечет за собой расслабление цинновой связки хрусталика и пассивное округление хрусталика. Акт аккомодации при смотрении обоими глазами обычно совпадает во времени с актом конвергенции. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию состоит в том, что зрачки суживаются, когда исследуемый смотрит вблизи, и расширяются, когда он смотрит вдаль. Чтобы проверить эту реакцию, исследуемому предлагают смотреть на кончик указательного пальца врача, то приближая его к носу исследуемого, то отдаляя его.
Можно исследовать и реакцию зрачка только на аккомодацию. Для этого просят больного закрыть один глаз рукой, а другим, открытым, глазом следить за кончиком указательного пальца врача, который то приближают к глазу больного, то отдаляют от него. Больной смотрит вблизи одним глазом. Надобности в конвергенции при таких условиях нет — больной и не конвергирует. Имеет место только аккомодация одного глаза, которая также сопровождается сужением зрачка.
Болевая реакция зрачка. Болевой реакцией зрачка называют расширение зрачка, наступающее в ответ на болевое раздражение, наносимое на какой-нибудь участок тела исследуемого.
Паралич какой-нибудь мышцы, двигающей глаз, сказывается тремя симптомами: а) косоглазием, б) невозможностью движения глаза в ту сторону, куда его двигает при нормальных условиях соответствующая мышца, и в) двоением.
Косоглазие может быть сходящимся — strabismus convergens и расходящимся — strabismus divergens.
Исследование черепномозговых нервов

Двоение в глазах не следует смешивать с неясностью зрения, на которую нередко жалуются больные с функциональными нарушениями нервной системы. Надо выяснить, действительно ли больной видит два предмета вместо одного; где расположен второй, кажущийся предмет; велико ли расстояние между обоими предметами и т. д. Двоение, обусловленное параличом какой-нибудь мышцы глаза, исчезает, как только больной закроет один глаз (все равно какой — больной или здоровый). Невротикам это часто не помогает: двоит и при смотрении одним глазом, что противоречит физиологии зрения и механизму двоения.
Если у больного парализованы все наружные мышцы глаза, это называют наружной офтальмоплегией — ophthalmoplegia externa.
Патология зрачка. Зрачки могут быть патологически расширены — mydriasis, или патологически сужены — miosis. Мидриаз зависит или от раздражения симпатического нерва, иннервирующего m. dilatator pupillae — mydriasis spastica, или от паралича сфинктера зрачка — m. sphincter pupillae, иннервируемого глазодвигательным нервом, — mydriasis paralytica (рис. 85). Миоз зависит, или от раздражения глазодвигательного нерва, иннервирующего m. sphincter pUpillae, — miosis spastica, или от паралича мышцы, расширяющей зрачок, — m. dilatator pupillae, — miosis paralytica.
Неравенство зрачков называют анизокорией. Анизокория может зависеть от того, что один зрачок стал несколько шире, чем он был в здоровом состоянии, или от того, что другой зрачок стал уже, чем он был в нормальных условиях. Устанавливая анизокорию, надо проверить, не зависит ли кажущееся неравенство зрачков от неодинакового освещения глаза: более интенсивно освещенный глаз будет, естественно, иметь более узкий зрачок.
Анизокория может быть одним из ранних признаков органического заболевания нервной системы, но она может стоять в связи и с другими процессами.
Анизокория нередко бывает обусловлена туберкулезом легких и бронхиальных лимфатических узлов, аневризмой аорты, опухолью пищевода, язвой желудка, заболеванием печени и другими соматическими страданиями, при которых поражается симпатическая нервная система— непосредственно (в результате давления) или вследствие интоксикации.
Изменение конфигурации зрачков. Зрачек человеческого глаза в норме имеет круглую или несколько овальную форму, контуры его гладкие, ровные. При патологических условиях контуры его могут стать неровными, изъеденными; зрачок иногда принимает даже неправильно многоугольную форму. Деформация зрачка имеет большое клиническое значение, если она не связана с перенесенным когда-нибудь глазным заболеванием (иритом).
Реакция зрачка на свет может быть живой, вялой или совсем отсутствовать. Отсутствие реакции зрачка на свет при живой реакции на конвергенцию и аккомодацию носит название симптома Аргайль—Робертсона (Argyll — Robertson). Симптом Аргайль — Робертсона является почти патогномоничным для сифилиса нервной системы, так как при других нервных страданиях он встречается очень редко. В литературе имеются немногочисленные сообщения о симптоме Аргайль—Робертсона при несифилитических заболеваниях: эпидемическом энцефалите, опухоли мозговой ножки, алкогольном полиневрите, травме черепа.
Неполным симптомом Аргайль — Робертсона называют сочетание вялой зрачковой реакции на свет с живой реакцией на конвергенцию и аккомодацию. Симптом Аргайль — Робертсона объясняют избирательным действием токсинов сифилиса на волокна n. oculomotorii, идущие к m. sphincter pupillae, или же поражением претектальной области.
Исследуя зрачковые реакции, надо отмечать как отклонение от нормы наличие большой диссоциации между световой реакцией зрачка н реакцией его на конвергенцию и аккомодацию: световая реакция умеренной живости при крайне живой реакции на конвергенцию и аккомодацию.
При летаргическом энцефалите нередко наблюдается так называемый обратный симптом Аргайль — Робертсона: живая реакция на свет при отсутствии реакции на конвергенцию и аккомодацию.
В некоторых случаях у больного наступает полная рефлекторная неподвижность зрачка: отсутствует реакция как на свет, так и на конвергенцию и аккомодацию.
Полный паралич всех трех нервов, иннервирующих мышцы глаза, вызывает сразу и наружную, и внутреннюю офтальмоплегию — Ophtalmoplegia externa et interna, или иначе — ophtalmoplegia totalis — полную офтальмоплегию.
Реакция зрачка на свет, т. е. сужение зрачка при освещении глаза, представляет собой безусловный рефлекс с дугой, замыкающейся, как уже было указано, в мозговом стволе. Рецепторную часть составляют «зрачковые» волокна зрительного канатика, вступающие в ручку переднего двухолмия и таким путем достигающие клеточных образований претектальной области. Отсюда раздражение через посредство вставочного нейрона передается вегетативным ядрам глазодвигательного нерва той и другой стороны (благодаря перекресту части волокон вставочного нейрона). Эффекторную часть дуги составляют вегетативные парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, которые, пройдя через ресничный ганглий, подходят к m. sphincter pupillae в виде nn. dliares breves.
Содружественная реакция зрачка, т. е. сужение зрачка одного глаза при освещении другого глаза, легко объясняется неполным перекрестом волокон зрительного нерва, вследствие чего сетчатка каждого глаза связана с центром дуги зрачкового рефлекса той и другой стороны.
Реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию является не истинным рефлексом, а содружественным движением сфинктера зрачка при сокращении m. citiarls и внутренних прямых мышц глаз.
Слепота одного глаза, обусловленная поражением зрительного нерва этого глаза, вызывает, естественно, исчезновение реакции одноименного зрачка как на свет, так и на аккомодацию. Содружественная реакция зрачка здорового глаза при освещении слепого глаза также отсутствует. Наоборот, освещение здорового глаза вызывает сужение зрачка и на слепом глазу.
4. N. trigeminus — тройничный нерв — V пара черепномозговых нервов. N. trigeminus выходит из варолиева моста в том месте, где мост переходит в средние ножки мозжечка, двумя корешками: толстым, чувствительным, и тонким, двигательным. Двигательные волокна тройничного нерва являются большей частью аксонами клеток, образующих его главное двигательное ядро — nucleus motorius principalis, расположенное в дорсо-латеральиой части покрышки варолиева моста. Небольшое число двигательных волокон берет начало у мелких клеток, расположенных в области четверохолмия, латерально от сильвиева водопровода. К этому ядру примыкает лежащая каудально от него группа клеток голубого пятна — locus caeruleus. Голубое пятно многие современные авторы считают парасимпатическим ядром тройничного нерва.
Нервные волокна, образующие чувствительный корешок тройничного нерва, являются отростками псевдоуниполярных чувствительных клеток гассерова узла, расположенного в дупликатуре твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамидки височной кости.
Нервные отростки клеток гассерова (полулунного) узла делятся на две ветви. Одни ветви тянутся к периферии в качестве периферического нерва, а другие направляются в центральную нервную систему. Они вступают в составе чувствительного корешка тройничного нерва в варолиев мост, здесь Т-образно делятся, образуя восходящий и нисходящий пучки.
Восходящий пучок оканчивается в nucleus sensibilis nervi trigemini, которое расположено в покрышке моста возле двигательного ядра. Нисходящий пучок, отдав многочисленные коллатерали, оканчивается у второго чувствительного ядра тройничного нерва — nucleus terminalis tractus spinalis nervi trigemmi. Это ядро тянется в виде длинного столбика через весь продолговатый мозг и верхние два сегмента спинного мозга, где оно смыкаетсся с substantia spongiosa и substantia gelatinos Rolandi заднего рога. Нисходящие ветви чувствительных волокон, оканчивающиеся у клеток второго ядра, образуют в их совокупности tractus spinalis nervi trigemini.
Осевоцилиндрические отростки клеток чувствительных ядер перекрещиваются, переходят на другую сторону и достигают клеток зрительного бугра частью в составе медиальной петли, частью в виде отдельного пучка.
Чувствительный корешок к периферии от гассерова узла распадается на три ветви: а) глазничный нерв — n. ophtalmicus, б) верхнечелюстной — n. maxillaris и в) нижнечелюстной — n. mandibularis. Двигательный корешок тройничного нерва присоединяется к нижней ветви чувствительного корешка, входя в состав n. mandibularis. Из черепа n. ophtalmicus выходит через fissura orbitalis superior, n. maxillaris — через foramen rotundum, a n. mandibularis — через foramen ovale. Оба эти отверстия находятся в большом крыле клиновидной кости.
а) Nervus ophtalmicus обеспечивает чувствительную иннервацию переднего отдела волосистой части головы, кожи лба и верхнего века, иннервирует конъюнктиву глазного яблока, роговую оболочку и радужку, а также слизистую оболочку лобной пазухи и верхних частей носа.
б) Nervus maxillaris снабжает чувствительными волокнами кожу лица от угла глаза до угла рта, слизистую оболочку гайморовой пазухи, нижних частей носа, верхней челюсти и неба, а также верхние зубы.
в) Nervus mandibularis снабжает чувствительными волокнами кожу лица и шеи — от угла рта до средней трети шеи, слизистую оболочку щек, нижней челюсти, дна полости рта, языка и нижние зубы. Nervus lingualis, являющийся ветвью n. mandibularis, снабжает вкусовыми волокнами передние две трети языка.
Двигательный корешок тройничного нерва иннервирует жевательную мускулатуру: mm. masseteres, temporales и pterygoidei — externi и interni.
Исследование функции тройничного нерва сводится к проверке состояния чувствительности на территории, им иннервируемой, и способности жевать. Дотрагиваясь ваткой, бумажкой, иголочкой, пробирками с горячей и холодной водой до того или иного участка кожи или слизистой, связанного с тройничным нервом, мы просим больного, сидящего с закрытыми глазами, определить, что мы делаем. Надо сравнить чувствительность на той и другой половине лица, в участках, снабжаемых разными ветвями тройничного нерва (рис. 86), проверить чувствительность роговицы, слизистой рта и носа, посмотреть, нет ли болевых точек в области тройничного нерва, спросить больного, не жалуется ли он на боли в лице, исследовать, как воспринимает вкусовые ощущения с передних двух третей языка.
Исследование черепномозговых нервов

Поражение одной из ветвей тройничного нерва сказывается расстройством всех видов чувствительности в зоне ее иннервации. Угасают или понижаются связанные с этой ветвью рефлексы.
При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка тройничного нерва на основании мозга страдают все виды чувствительности на соответствующей половине лица и передних отделах головы. Обычно при этом имеются значительные боли и выражены болевые точки. Ho чувствительность лица и передней части головы может пострадать также при поражении чувствительного ядра нисходящего корешка тройничного нерва — nuclei sensibilis n. trigemini.
Поражение этого ядра вызывает (как и поражение клеток задних рогов спинного мозга) диссоциированную анестезию (или гипестезию) на одноименной половине лица: выпадают только болевая и температурная чувствительность, тактильная же чувствительность сохраняется. Ядро ввиду его больших размеров редко поражается целиком. Обычно страдают или верхние отделы его, связанные с чувствительной иннервацией центральных участков лица, вокруг рта и носа, или нижние отделы связанные с чувствительностью латеральных, наружных участков лица. В соответствии с этим зоны анестезии (гипестезии) носят характер сегментарных кольцевидных анестезий: на территории латерального отдела лица — значительная болевая и температурная гипестезия, вокруг носа и рта — хорошая чувствительность и наоборот. Процессы в ядре часто протекают без болей.
Чтобы судить о состоянии двигательной функции тройничного нерва, просят больного крепко стиснуть зубы, пожевать и ощупывают хорошо контурирующиеся при этом жевательные мышцы; предлагают больному открыть рот и подвигать нижней челюстью вправо, влево. При параличе тройничного нерва (параличе крыловидных мышц) нижняя челюсть у человека, сидящего с открытым ртом, отклоняется в сторону паралича. Паралич всех жевательных мышц делает невозможным акт жевания и вызывает отвисание нижней челюсти.
Поражение тройничного нерва обычно сопровождается значительными вегетативными нарушениями. При вовлечении в процесс гассерова узла на лице появляется herpes zoster.
5. N. facialis — лицевой нерв — Vll пара черепномозговых нервов. Ядро лежит в вентральной части покрышки варолиева моста. Нерв выходит из мозга позади варолиева моста, латерально от отводящего нерва, между мостом и оливой, из черепа он выходит, пройдя через костный канал височной кости. По выходе из foramen stylomastoideum лицевой нерв внедряется в околоушную железу, образуя здесь сплетение. От этого сплетения уже идут ветви лицевого нерва к мышцам. Иннервирует мимическую мускулатуру.
Исследуя лицевой нерв, надо прежде всего внимательно присмотреться к лицу больного: одинаково ли выражены с обеих сторон складки кожи лба, нет ли разницы в ширине глазных щелей, не сглажена ли с одной стороны носогубная складка, не перекошен ли рот у больного, нет ли у него с одной стороны слезотечения. Больной иногда жалуется на нарушение слюноотделения. Чаще на больной стороне оно понижено, реже — повышено. Затем просят больного наморщить лоб, нахмурить брови, закрыть каждый глаз поочередно и оба глаза вместе, наморщить нос, оскалить зубы, надуть щеки, свистнуть, задуть спичку. При одностороннем параличе лицевого нерва ясно выступает слабость соответствующей половины лица при выполнении всех этих двигательных актов. Отсутствие способности закрыть глаз на стороне паралича (вследствие бездеятельности круговой мышцы глаза) называют заячьим глазом — lagophthalmus paralyticus (рис. 87).
Исследование черепномозговых нервов

6. N. acusticus — слуховой нерв — VIII пара черепномозговых нервов. N. acusticus состоит из двух коршков, различных по их функции: n. cochlearis — нерва улитки, являющегося действительно слуховым нервом, и n. vestibularis — вестибулярного нерва, связанного с полукружными каналами лабиринта. N. vestibularis является главным органом проприоцептивной чувствительности. В своей деятельности он тесно связан с мозжечком. Напомним, что ядра слухового нерва лежат на дне ромбовидной ямки, главным образом в области recessus lateralis. Выходит нерв из мозга там же, где выходит лицевой нерв, и вступает вместе с ним в porus acusticus и meatus acusticus internus височной костb. Для суждения о состоянии VIII нерва надо исследовать функцию слуха и функцию равновесия.
Исследование слуха слагается: а) из определения остроты слуха и б) из исследования проводимости звука через воздух (воздушной проводимости) и через кости черепа (костной проводимости).
а) Острота слуха исследуется обыкновенно часами или шепотной и громкой речью. Больному предлагают закрыть одно ухо пальцем, а другим ухом прислушиваться к тиканью часов. В нормальных условиях тиканье часов средней силы слышат приблизительно на расстоянии 7—12 м. Если больной слышит часы только на расстоянии, значительно меньшем от уха, или у самой раковины, значит, у него острота слуха понижена. Шепотную речь здоровое ухо воспринимает обычно также на расстоянии 7—12 м, громкую речь — на расстоянии 20 м.
б) Определение проводимости звука через воздух и через кости черепа имеет большое значение не только для суждения о степени сохранности функции слуха, но и для отличия нервного расстройства слуха от понижения его, зависящего от заболевания звукопроводящего аппарата. В норме костная проводимость короче воздушной: если поставить больному на голову звучащий камертон и держать его там, пока больной не перестанет ощущать звука (т. е. пока не прекратится костная проводимость), а потом тот же камертон, не вызывая повторно его вибрирования, поднести к ушной раковине исследуемого, то он снова будет слышать звук в течение, известного времени. Ha этом факте базируются три важных приема, которыми пользуются при исследовании слуха.
Метод Pинне. Вибрирующий камертон ставят на сосцевидный отросток исследуемого уха и просят больного сказать, как только он перестанет воспринимать звук. Тогда тот же камертон, не вызывая повторно его вибрирования, подносят к ушной раковине исследуемого уха. В нормальных условиях испытуемый будет слышать звук еще некоторое время. Это обозначают выражением: «ринне положительный». При страдании звукопроводящего аппарата (наружного и среднего уха), вызвавшем снижение слуха, «ринне» оказывается отрицательным или укороченным. При страдании же внутреннего уха, вызвавшем понижение слуха, «ринне» будет положительным, как в норме, или, может быть, даже дольше, чем в норме, поскольку поражение внутреннего уха ведет к укорочению костной проводимости звука. Если страдание внутреннего уха привело к полной глухоте, больной не будет слышать звучания камертона ни с кости, ни через ушную раковину.
Метод Вебера. Ножку вибрирующего камертона ставят на темя по средней линии. Больного спрашивают, где он слышит звук камертона. В нормальных условиях звучание камертона воспринимается «в голове» или в обоих ушах одинаково. Это обозначают выражением: «вебер не латерирует». При заболевании звуковоспринимающего аппарата с одной стороны «вебер» латерирует в здоровую сторону, так как на больной стороне костная проводимость укорочена. При страдании звукопроводящего аппарата «вебер» латерирует в больное ухо. Последнее обстоятельство объясняют тем, что страдание наружного и среднего уха как бы усиливает костную проводимость: наличие процесса в звукопроводящих отделах уха препятствует утрате звука во внешнюю среду.
Метод Швабах а. Звучащий камертон с большой частотой колебаний (высокий тон) ставят на сосцевидный отросток исследуемого уха для определения продолжительности костной проводимости звука. Костную проводимость исследуемого уха, выраженную в секундах,-сравнивают с костной проводимостью здорового уха больного или врача. Страдание звукопроводящего аппарата ведет к удлинению костной проводимости — «положительному швабаху», страдания звуковоспринимающего аппарата вызывают «укороченный швабах».
Низкие тоны проводятся главным образом через воздушные среды уха, высокие тоны — через кость.
Полное отсутствие слуха называют surditas — глухотой, понижение слуха — hypacusis. При неврите n. facialis низкие тоны воспринимаются очень резко, с неприятным оттенком вследствие ослабления m. stapedii, укрепляющего стремечко в овальном окошке. Это обозначают как hyperacusis.
Отличие поражения слуха вследствие заболевания среднего уха от страдания внутреннего уха имеет существенное значение для неврологической диагностики. Дифференциальный диагноз ставится на основании указанных выше признаков. В трудных случаях необходимо сотрудничество невропатолога и отиатра.
Вестибулярная система. В просвете пирамиды височной кости, между средним ухом и внутренним слуховым проходом, находится внутреннее ухо — лабиринт. Лабиринт содержит полукружные каналы, два перепончатых мешочка: эллиптический — utriculus и яйцевидный — sacculus и улитку. Таким образом, в лабиринте расположены в близком соседстве друг к другу и периферический аппарат слуха (улитка), связанный с кохлеарным нервом, и периферический аппарат равновесия, связанный с вестибулярным нервом.
Волокна п. vestibularis берут начало в клетках узла Скарпа, лежащего на дне внутреннего слухового прохода. Клетки этого узла напоминают нервные клетки межпозвоночных узлов. Они биполярны. Периферические отростки клеток узла Скарпа идут к полукружным каналам и к перепончатым мешочкам лабиринта, центральные отростки, собираясь вместе, образуют вестибулярный нерв, идущий к ядрам n. vestibularis на дне ромбовидной ямки. Полукружных каналов в каждом лабиринте три. Они лежат в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, сагиттальной и фронтальной. Перепончатые мешочки заложены в преддверии лабиринта. Полукружные каналы и перепончатые мешочки между собой сообщаются. Как те, так и другие наполнены особой жидкостью — эндолимфой. В sacculus и utriculus находят отолиты — кристаллы углекислой извести, обладающие некоторой способностью к смещению под влиянием тока эидолимфы.
На основании мозга n. vestibularis тесно прилежит к n. cochlearis, образуя вместе с ним ствол n. acustici. Ядра же вестибулярного нерва расположены довольно далеко от ядер кохлеарного нерва. Вестибулярный нерв имеет четыре ядра, разбросанных на большой территории— от задних отделов варолиева моста до середины продолговатого мозга. Это медиальное или треугольное ядро Швальбе, ядро Дейтерса, угловое ядро Бехтерева и ядро нисходящего пучка — nucleus descendens n. vestibularis.
Физиологическим раздражителем окончаний вестибулярного нерва в лабиринте является смещение эндолимфы, связанное с изменением скорости и направления движения животного или же с изменением положения головы по отношению к горизонтальной плоскости. В ответ на эти раздражения, воспринятые полукружными каналами или отолитовым аппаратом, вестибулярная система посылает ряд импульсов к мышцам глаз, шеи, туловища и конечностей, которые обеспечивают равновесие тела и координацию его частей. Полукружные каналы воспринимают ощущения, связанные с движением тела, причем каждый из них приспособлен для восприятия движения тела в определенной плоскости.
Исследование вестибулярного аппарата имеет в виду исследование его сенсорных и моторных функций. Состояние чувствительной функции определяют вращением испытуемого на стуле. Подвергающийся вращению должен сказать, куда обращено его лицо, воспринимает ли он кажущиеся движения предметов, не испытывает ли он головокружения и насколько оно интенсивно. О моторной функции лабиринта судят по исследованию нистагма, равновесия, симптома промахивания и отклонения рук.
Нистагм. Нистагмом называют непроизвольные, более или менее ритмичные колебательные движения глазных яблок. Нистагм бывает горизонтальным, вертикальным и ротаторным (вращательным). В нистагме различают быструю и медленную компоненту. Направление нистагма определяют по направлению быстрой компоненты. У здорового человека нистагма при обычных условиях нет, но его можно вызвать рядом приемов.
Оптокинетический, или оптомоторный, нистагм появляется у здорового человека, когда он смотрит из окна вагона движущегося поезда на окружающий ландшафт: медленная компонента нистагма направлена в сторону движения поезда, быстрая компонента — в обратную сторону. У некоторых людей при этом появляется головокружение. Оптокинетический нистагм можно вызвать экспериментально, если заставить пристально смотреть на вращающийся барабан, на который наклеены чередующиеся черные и белые полосы бумаги. Патологией является отсутствие в указанных условиях оптокинетического нистагма.
Вращательный нистагм вызывают вращением испытуемого вокруг вертикальной оси на специальном кресле (Барани). Вращение должно быть равномерным, медленным, в одном направлении. Обычно вращают раз 10. При внезапном прекращении движения кресла у испытуемого констатируется нистагм в сторону, противоположную направлению вращения. Если оба лабиринта разрушены, вращательный нистагм отсутствует.
Калорический нистагм вызывается промыванием наружного слухового прохода теплой (40—45°) или холодной (15—20°) водой. Обычно в клинике пользуются только холодной водой. Воду вливают ушным шприцем под небольшим давлением, следя за тем, чтобы она свободно оттекала. Калорическая проба противопоказана при наличии прободения барабанной перепонки. Теплая вода вызывает в нормальных условиях нистагм в сторону спринцуемого уха, а холодная — в обратную сторону. При раздражении лабиринта нистагмическая реакция усилена, при выпадении функции лабиринта нистагм отсутствует. Калорическая проба является основной при исследовании вестибулярного аппарата. Она дает возможность судить о функции каждого лабиринта в отдельности.
Гальванический нистагм. Электроды гальванического тока силой 5—10 mА ставят с обеих сторон перед наружным слуховым проходом. При этом получается нистагм в сторону катода. Гальваническую пробу часто плохо переносят даже здоровые люди и поэтому ею пользуются редко.
Равновесие. Способность сохранять равновесие исследуется таким приемом: испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения и протянув вперед руки (проба Ромберга). Здоровый человек выполняет это без всякого труда. Для вестибулярного расстройства равновесия характерно, что при указанном способе исследования испытуемый обнаруживает тенденцию падать в сторону пораженного лабиринта.
Промахивание. Указательная проба Барани. Исследуемому предлагают попасть указательным пальцем руки, разогнутой во всех суставах, в кончик указательного пальца врача. Во время опыта исследуемый сидит в удобной позе на стуле, врач сидит или стоит перед ним, держа свой указательный палец перед больным на определенном уровне. Опыт проделывается несколько раз с открытыми глазами, а затем — с закрытыми.
Отклонение рук. Если после калорической пробы с холодной водой попросить исследуемого вытянуть руки вперед, то руки у него отклоняются в сторону, противоположную направлению нистагма, т. е. в сторону охлаждаемого уха. Этого отклонения не бывает, если функция исследуемого лабиринта выпала.
7. N. glossopharyngeus — языкоглоточный нерв — IX пара черепномозговых нервов.
Смешанный нерв: двигательный, чувствительный и главным образом вкусовой. Он выходит из мозга пятью — шестью корешками из sulcus retroolivaris, из черепа нерв выходит через яремное отверстие — foramen jugulare. Двигательная часть языкоглоточного нерва, иннервирующая шилоглоточную мышцу — stylopharyngeus, поднимающую верхнюю часть глотки, имеет ядро в продолговатом мозгу, в nucleus ambiguus n. vagi и glossopharyngei. Вкусовые волокна берут свое начало из ganglion jugulare и ganglion petrosum. Вступив с корешками n. glossopharyngei в продолговатый мозг, они переходят в одиночный канатик — fasciculus solitarius и оканчиваются у ядра его в substantia gelatinosa. Отсюда начинается центральный нейрон вкусового пути, направляющийся к коре головного мозга. Языкоглоточный нерв проводит вкусовые ощущения со слизистой оболочки задней трети языка и мягкого неба с его передними дужками. Чувствительными волокнами языкоглоточный нерв снабжает заднюю треть языка, миндалины, небные дужки, слизистую оболочку верхнего отдела глотки и среднего уха.
Объективное исследование вкуса сводится к установлению того, правильно ли данный человек воспринимает четыре основных раздражителя: сладкое, кислое, горькое и соленое. Для этого наносят на язык стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина и поваренной соли и предлагают определить вкус раствора. Чтобы результаты исследования имели клиническую ценность, необходимо соблюдать при этом определенные правила, а именно:
1) каплю раствора надо наносить на ограниченную территорию слизистой на передних двух третих языка (откуда вкусовые ощущения проводятся n. lingualis) и отдельно на слизистую задней трети языка (n. glossopharyngeus);
2) прежде чем наносить каплю другого раствора, больному следует тщательно прополоскать рот водой;
3) во время исследования вкуса больной не должен разговаривать, так как при движениях языка во время разговора раствор вкусового вещества может разлиться по всей поверхности слизистой оболочки рта; свои ответы больной должен давать письменно, знаками или указывая пальцем на заранее заготовленные ответы;
4) надо сравнить восприятие вкусовых ощущений на правой и на левой половине языка.
Полное отсутствие способности воспринимать вкусовые ощущения с определенного участка слизистой оболочки ротовой полости называют вкусовой анестезией, ослабление вкусовых восприятий обозначают как гипестезию вкуса. Различают также гиперестезию вкуса и извращение вкусовых восприятий.
Выпадение функции языкоглоточного нерва вызывает расстройство глотания и вкусовую анестезию на слизистой оболочке задней трети языка и мягкого неба с одной стороны.
8. N. vagus — блуждающий нерв — X пара черепномозговых нервов. N. vagus является смешанным нервом: он содержит двигательные и чувствительные волокна. Блуждающий нерв выходит из мозга позади n. glossopharyngei, из sulcus retroolivaris; из черепа он выходит через foramen jugulare. Двигательные волокна n. vagi берут начало в дорсальном ядре его (nucleus dorsalis) и в nucleus ambiguus. Они иннервируют небные мышцы, шилоглоточную, компрессоры глотки, мышцы гортани, а также все органы грудной и брюшной полости. Чувствительные волокна блуждающего нерва берут начало от клеток ganglion jugulare и ganglion nodosum n. vagi. Вступив в продолговатый мозг, они подходят к nucleus sensorius n. vagi (ядро одиночного пучка). Блуждающий нерв снабжает чувствительными волокнами внутренние органы, также кожу наружного слухового прохода и ушной раковины.
Для суждения о состоянии функции блуждающего нерва мы прислушиваемся к голосу больного: нет ли носового оттенка, обусловленного парезом мягкого неба, нет ли афонии (беззвучного голоса, потери голоса) вследствие расстройства функции голосовых связок; просим больного произносить «а-а-а» и следим за дужками мягкого неба, чтобы убедиться в достаточной их подвижности. Проверяем, как глотает больной, не попадает ли при глотании жидкость в нос, не поперхивается ли больной. Исследуем чувствительность кожи в области, иннервируемой блуждающим нервом. На состоянии внутренних органов, в частности сердца, легких, желудка, выпадение функции блуждающего нерва с одной стороны обычно существенно не сказывается.
9. N. accessorius Willisii — добавочный нерв — XI пара черепномозговых нервов. N. accessorius образуется многими корешками, выходящими из нижней части продолговатого мозга (из sulcus retroolivaris) и из спинного мозга до уровня шестого шейного сегмента. Корешки добавочного нерва соединяются в общий ствол, который через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа. Выходит он из черепа через for amen jugulare.
Ядро добавочного нерва лежит основной своей массой в шейном-отделе спинного мозга, в передних рогах его. Часть клеток, дающих начало волокнам XI пары, примыкает к заднему двигательному ядру блуждающего нерва. N. accessorius является чисто двигательным нервом. Он иннервирует две мышцы: m. sterno-cleido-mastoideus и m. trapeeius. Первая из них, сокращаясь, поворачивает голову в противоположную сторону, вторая — поднимает плечо.
10. N. hypoglossus — подъязычный нерв — XII пара черепномозговых нервов. Выходит из продолговатого мозга на вентральной поверхности его, в борозде между пирамидой и оливой. Борозда эта является продолжением передней латеральной борозды спинного мозга, через которую выходят передние спинномозговые корешки. Из черепа нерв выходит через canalis hypoglossi затылочной кости. Подъязычный нерв чисто двигательный: он иннервирует мускулатуру языка, в частности m. genioglossus. Эта мышца, сокращаясь, двигает язык вперед и в противоположную сторону (вследствие перекреста волокон мышц в языке). Одновременное сокращение обоих mm. genioglossi, уравновешивая боковые движения языка, вызывает только высовывание языка вперед.
Паралич подъязычного нерва с какой-либо одной стороны вызывает атрофию мышц этой половины языка, при высовывании изо рта язык отклоняется в больную сторону (вследствие преобладающего действия m. genioglossi здоровой стороны). При двустороннем параличе подъязычного нерва язык лежит неподвижно на дне ротовой полости, высовывание его изо рта невозможно: мышцы обеих половин языка худеют; жевание и речь резко расстраиваются.