Анамнез и жалобы больного

Исследование больного с поражением нервной системы слагается из анамнеза — опроса и объективного исследования.
Хорошо собранный анамнез является важнейшей частью клинического исследования каждого больного. В клинике нервных болезней роль анамнеза особенно велика.
Анамнез знакомит нас с теми болезненными явлениями, которые до поры до времени сказываются только субъективными ощущениями и жалобами больного, открывает хронологию развития симптомов болезни, помогает вскрыть этиологию процесса, знакомит нас с личностью больного, средой, в которой он живет, с предшествующим лечением и многими другими фактами первостепенной важности.
Благодаря анамнезу больной сам становится активным помощником врача в его диагностической работе. Только опрос больного дает возможность врачу составить себе представление о развитии данного процесса, воссоздать историю болезни в прямом смысле этого слова.
Анамнез, как известно, состоит, во-первых, из опроса, касающегося данной болезни (anamnesis morbi); во-вторых, из истории жизни пациента (anamnesis vitae) и, в-третьих, семейного анамнеза.
A. anamnesis morbi должен установить, как начиналась данная болезнь: остро, подостро или хронически: не было ли каких-либо предвестников; выяснить причину, с которой сам больной связывает свое страдание, обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Особое внимание следует уделить первым проявлениям болезненного процесса. Они имеют большое значение для топического диагноза.
С развитием болезни клиническая картина обогащается многочисленными и разнообразными симптомами. Одни из этих симптомов зависят от непосредственного участия в процессе определенных нервных образований, другие возникают вследствие действия процесса на расстоянии. Поэтому на высоте болезни часто трудно или даже невозможно распознать место первичного поражения нервной системы, если не учитывать указаний больного на начальные симптомы.
Течение болезни может быть прогрессирующим, регрессирующим, стационарным и ремиттирующим.
Большой интерес представляет вопрос о предшествующем лечении данной болезни. В рассказе больного можно иногда найти опору для распознавания этиологии болезни ex juvantibus et nocentibus (по тому, что помогало и что вредило).
Б. Жалобы больного надо особенно тщательно записывать: указания на судороги, параличи, расстройства чувствительности, нарушения деятельности тазовых органов, трофические нарушения, приступы потери сознания, изменения речи, зрения, слуха; головные боли, рвоту, головокружения, шум в ушах, в голове, сонливость, бессонницу, понижение памяти, работоспособности; непорядки со стороны внутренних органов: сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, общую слабость, повышение температуры, изменение нервно-психической сферы и т. д.
Констатируя у больного тот или иной важный субъективный симптом, необходимо подробно выяснить характерные особенности этого симптома именно у данного больного.
Мало записать: «больной жалуется на головную боль»; надо уточнить характер боли (острая, тупая, режущая, ноющая, пульсирующая, сверлящая, сжимающая и т. д.), локализацию ее (в правой половине головы, в левой половине, во всей голове, во лбу, в затылке, в виске, поверхностно, глубоко и т. д.), держится ли боль постоянно или она появляется приступами, когда наблюдаются приступы головной боли или когда обостряется постоянная головная боль (в какое время года, суток), под влиянием чего головная боль усиливается (простуда, напряженная работа, волнение и пр.), что ее облегчает (тепло, холод, антиневралгические средства), сопровождается ли она тошнотой, рвотой, а также ряд других важных деталей.
Остановимся подробнее на некоторых важнейших субъективных жалобах больного с поражением нервной системы.
1. Головная боль — cephalalgia (от греческих слов: kephale — голова и algos — боль). Головная боль далеко не всегда зависит от первичного страдания нервной системы. Гораздо чаще она не стоит в связи с органическим поражением нервной системы, а зависит от какогo-нибудь заболевания внутреннего органа или от общего страдания организма.
Головная боль — обычный симптом при всякой острой инфекции: и грипп, и воспаление легких, и тиф, и ангина обычно протекают с головной болью. Последняя нередко держится некоторое время и по миновании основной болезни (постинфекционная головная боль). Заболевания сердца и почек особенно часто вызывают головную боль, вот почему у каждого больного, страдающего упорными головными болями, нужно исследовать в первую очередь состояние этих органов; в частности, совершенно необходимо сделать анализ мочи. Анемия, различные интоксикации, как экзогенные (никотин, алкоголь, кофеин, морфин, свинец, мышьяк, ртуть, окись углерода), так и эндогенные (диабет, уремия, эндокринные расстройства, хронические запоры), вызывают головную боль. Заболевания носа и его добавочных пазух нередко сопровождаются головными болями, усиливающимися при обострении процесса в пазухах.
Головная боль может стоять в связи с непорядками со стороны глаз (глаукома, рефракционные изменения).
Особенно сильные головные боли имеют место при воспалении мозговых оболочек и при опухолях головного мозга.
У некоторых людей наблюдаются приступы головной боли, не зависящие ни от органического заболевания головного мозга, ни от страдания какого-нибудь внутреннего органа. Такова мигрень и сходные с нею состояния.
Патогенетически головная боль связана главным образом с заинтересованностью мозговых оболочек. Она может возникнуть при непосредственном раздражении нервного аппарата оболочек болезненным процессом, как это бывает при менингитах, при растяжении оболочек вследствие повышения внутричерепного давления (при опухолях и водянке мозга), при воздействии на оболочки токсинов, приносимых с током крови или ликвора. Процессы, локализующиеся в глубине мозгового вещества, вдали от оболочек и путей, проводящих ликвор, могут существовать очень долго, не сопровождаясь сколько-нибудь значительной головной болью.
Общепринятой классификации головных болей нет до сих пор. Большинство авторов придерживается схематического деления головных болей на: 1) циркуляционные, зависящие от расстройства кровообращения и ликворообращения, 2) механические при опухолях головного мозга, его оболочек и костей черепа, 3) токсические, куда относят и головные боли при общих инфекциях, 4) рефлекторные — при страданиях глаз, ушей и пр. и 5) психогенные — при неврозах.
2. Головокружение — vertigo — наблюдается у больных с поражением нервной системы значительно реже, чем головные боли.
Различают два вида головокружения: а) несистемное, или простое, и б) системное.
Несистемное головокружение определяется как диффузное расстройство представления о пространстве и наблюдается очень часто у лиц, страдающих функциональными нервными болезнями, малокровием, болезнями сердца, артериосклерозом, артериальной гипертонией, повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы и различными другими болезненными состояниями.
Головокружение это бывает часто связано с резкими движениями, с работой в наклонном положении, с физическим и умственным утомлением, с волнением. Оно провоцируется также непорядками со стороны внутренних органов: желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, инфекционными болезнями, незначительными интоксикациями, пребыванием в душной комнате и многими другими факторами.
Системное головокружение характеризуется ощущением вращательных движений, происходящих в определенном направлении, причем все предметы вращаются в одну сторону, а сам больной остается на месте или же перемещается одновременно с окружающей его обстановкой. При наличии системного головокружения больной может точно указать, в какую сторону происходит кажущееся вращение предметов и куда «перемещается» он сам, в то время как при несистемном — простом — головокружении больной направления мнимого вращения указать не может. Системное головокружение всегда обусловлено заинтересованностью системы равновесия, т. е. полукружных каналов лабиринта или нервных образований, с ними связанных. Таким образом, истинное вращательное системное головокружение может зависеть от страданий лабиринта (лабиринтит, кровоизлияние в лабиринт), поражения n. vestibularis и nuclei vestibularis (кровотечения, воспалительные процессы, опухоли на основании мозга, в мосту и пр.) и внутримозжечковых процессов. Вращательное головокружение может иногда наблюдаться также при поражении коркового центра вестибулярной функции в височной доле мозга, но системность головокружения в таких случаях обычно выражена гораздо менее отчетливо, чем при лабиринтопатиях.
Головокружение может возникнуть и у здоровых людей при известных условиях (физиологическое головокружение). Оно имеет место при перенесении взора с движущегося предмета на неподвижный, при вращении тела вокруг продольной оси, при пропускании гальванического тока через сосцевидный отросток, при вливании в наружное ухо холодной или горячей воды (калорическое головокружение) и при некоторых других обстоятельствах.
Дифференциальный диагноз различных страданий, сопровождающихся системным головокружением, требует тщательного неврологического исследования больного, точных данных о состоянии лабиринта, учета всех сопутствующих головокружению симптомов. Интенсивность головокружения может быть очень различной. Нередко головокружение сопровождается тошнотой, рвотой, сердцебиением, резким побледнением, холодным потом.
В случаях головокружения большой и средней интенсивности больной падает. Потеря сознания наблюдается очень редко. Во время приступа системного головокружения можно обычно обнаружить и объективные симптомы заинтересованности лабиринтной системы: нистагм, нарушение координации движений и статики.
Особенно мучительные головокружения переживают больные с поражением самого лабиринта. Такие больные часто бывают не в состоянии ни ходить, ни стоять. Они, даже лежа в постели, держатся руками за кровать, так как иллюзорные вращательные движения настолько сильны, что больной боится быть сброшенным с постели.
Синдромом Меньера называют повторяющиеся приступы системного головокружения, нередко сопровождающиеся падением больного, тошнотой, рвотой, снижением слуха, шумом в ушах, тахикардией, приливами к лицу или побледнением, холодным потом. Приступ длится от нескольких минут до нескольких суток и очень тяжело переживается больным, вызывая мучительное ощущение разбитости и тревоги. Во время приступа у больного обычно обнаруживаются и объективные симптомы поражения лабиринта: нистагм, вынужденное положение головы, нарушение координации движения. В межпридаточный период больной может быть совершенно здоров. У части больных вне приступа констатируется понижение слуха. У одних больных описанные лабиринтные атаки повторяются часто, у других они отделены одна от другой годами.
Патогенетически меньеровский синдром, по мнению большинства авторов, чаще всего стоит в связи с сосудистыми процессами в ушном лабиринте. Нарушения кровообращения при этом могут носить и чисто динамический, ангионевротический характер (ангионевротическая лабиринтопатия).
3. Рвота — vomitus — часто наблюдается при органических заболеваниях головного мозга, сопровождающихся повышением внутричерепного давления или изменениями в мозговых оболочках. Рвота — почти постоянный симптом опухоли мозга, менингита, сотрясения мозга. Значительно реже она наблюдается при сосудистых процессах в головном мозгу.
Рвота, стоящая в связи с заболеваниями головного мозга, называется церебральной. Она отличается от гастрической рвоты тем, что ей обычно не предшествует тошнота, что она не зависит от характера пищи и нередко наступает по утрам, после сна. Рвота очень часто сопутствует также лабиринтным страданиям, синдрому Меньера, мигрени и различным экзогенным и эндогенным интоксикациям (рвота беременных). Она может возникать и под влиянием определенных психических представлений (психогенная рвота).
Для того чтобы расценить рвоту как мозговой симптом, надо доказать, что она сочетается с другими мозговыми явлениями.
4. Расстройства сна. Нарушения сна могут быть очень различными по характеру. Еще разнообразнее факторы, их вызывающие. Функция сна страдает как при органических заболеваниях нервной системы (опухоли, энцефалит, склероз сосудов мозга и пр.), так и при функциональных нервных расстройствах — экзогенных, эндогенных интоксикациях и эндокринных нарушениях.
Сон является непреодолимой физиологической потребностью всякого высшего животного и человека. Отсутствие сна в течение многих дней ведет к смерти. Собаки, лишенные сна, гибнут через 12—20 дней, а щенки — через 4—6 дней.
При полном лишении сна в течение 3—5 суток у всех людей появляется непреодолимая потребность в сне, с которой человек не может бороться, засыпая при всяких условиях. При нормальных обстоятельствах человек проводит в состоянии сна треть своей жизни. Во время сна происходят процессы ассимиляции, построения и возмещения всего затраченного в период деятельности организма.
Расстройства сна и бодрствования могут выражаться: а) бессонницей, б) плохим, беспокойным сном, в) патологической сонливостью, г) извращением нормальной формулы сна, д) снохождением.
Бессонница — insomnia. Истинная бессонница, когда больной не может уснуть в течение нескольких ночей, встречается очень редко. Исключение составляет только летаргический энцефалит, при котором бессонница наблюдается в качестве одного из кардинальных симптомов. В огромном большинстве случаев больные, жалующиеся на бессонницу, в действительности спят, но спят мало, часто просыпаясь.
Сон с перерывами нередко воспринимается больными как бессонница. В основе этого расстройства лежит повышенная возбудимость нервной системы, которая часто зависит от функционального состояния нервной системы, может быть вызвана факторами экстрацеребральными (эндокринными, обменными, интоксикацией), переутомлением и волнующими переживаниями. Бессонница может вызываться болезненным процессом, раздражающим вегетативную нервную систему («рефлекторная» бессонница при расстройствах деятельности желудочно-кишечного тракта, мочевых органов, сердца и пр.). Часто причиной бессонницы являются боли. Бессонницу стариков ставят в связь с колебаниями кровяного давления и склерозом сосудов головного мозга.
Плохой сон. Физиологический сон характеризуется параллельным нарастанием явлений сна в психической, соматической и вегетативной сфере, а также тем, что он оставляет после себя ощущение отдыха, свежести, бодрости. Плохой сон лишен какого-либо одного из этих признаков или обоих вместе. Будучи достаточно продолжительным, плохой сон может протекать неспокойно: спящий разговаривает, стонет, плачет, ворочается, совершает во сне массу движений. Некоторые больные, обычно дети, вскакивают со сна с криком и выражением ужаса на лице. Приступы ночного страха (pavor nocturnus) длятся различное время — от полуминуты до нескольких минут, иногда же и десятки минут. По окончании приступа ребенок спокойно спит и на утро ничего не помнит о происшедшем. Разговор во сне и особенно ночные страхи являются признаком невропатической конституции. Эти состояния надо дифференцировать от проявлений эпилепсии. Плохой сои может сопровождаться большим количеством тревожных сновидений. Человек встает после такого сна усталым, разбитым.
Патологическая сонливость — hypersomnia — выражается в том, что больного клонит ко сну и днем, и ночью или же в том, что у него бывают днем приступы неопреодолимого влечения ко сну, хотя он спал достаточно ночью. Повышенная сонливость наблюдается при малокровии, при болезни Вакеза (полиглобулин), при общих инфекциях, при менингитах, при экзогенных интоксикациях, при эндогенных интоксикациях (диабете, уремии, ожирении), при гипотиреозах, гипофизарных расстройствах, утомлении, гиповитаминозах.
Особенно часто резко выраженная патологическая сонливость наблюдается при эпидемическом (иначе летаргическом) энцефалите. Значительно реже патологическая сонливость бывает обусловлена органическими заболеваниями головного мозга другой этиологии: сифилитическим, туберкулезным менингитом, опухолями, абсцессами и размягчениями, локализующимися в области межуточного и среднего мозга.
Патологическая сонливость в виде приступов наблюдается в наиболее характерной форме при нарколепсии. Приступ сна при нарколепсии развивается внезапно, без всякой видимой причины. Влечение ко сну настолько сильно, что человек не в состоянии ему противиться и засыпает при всяких условиях. Обычно больному удается лечь, сесть или прислониться к чему-нибудь, но многие больные засыпают во время еды, разговора, письма. Сои при нарколепсии носит физиологический характер, сопровождаясь характерными для сна изменениями сердечной деятельности, кровяного давления, дыхания, мышечного тонуса и пр. Длится приступ от нескольких минут до нескольких часов; чаще он бывает очень кратковременным. Приступы могут быть редкими или повторяться по нескольку раз в день. Характерно для нарколепсии то, что припадки сонливости сочетаются у больного с приступами потери тонуса мышц (катаплексии), причем катаплектические явления могут сопровождать нарколептический припадок, но чаще наблюдаются и самостоятельно под влиянием аффективного возбуждения.
Различают «генуинную» нарколепсию как самостоятельную болезнь неизвестной этиологии (болезнь Желино) и нарколепсию симптоматическую. Последняя может быть рудиментарным проявлением летаргического энцефалита или других органических заболеваний головного мозга, локализующихся в области межуточного мозга.
Извращение нормальной формулы сна — больной спит днем и никак не может уснуть ночью — встречается при эпидемическом энцефалите. Как легкую степень извращения нормального ритма сна можно рассматривать случаи, когда человек долго не может ночью уснуть, крепко засыпает лишь к утру и хорошо отдыхает только при позднем вставании, когда бы ни лег. Это нарушение ритма сна нередко имеет место при невропатиях.
Лунатизм — somnambulismus (от латинских слов: somnus — сон и ambulo — брожу) — расстройство сна, выражающееся в том, что больной ночью встает с кровати, не просыпаясь, совершает ряд сложных действий (ходит по комнате, выходит на улицу, иногда забирается на крышу), после чего возвращается в постель и утром ничего не помнит о происшедшем. С лунатиком иногда удается во время снохождения вступать в речевой контакт: больной односложно отвечает на вопросы, не просыпаясь. При громком окрике лунатик просыпается. Снохождение — одна из форм диссоциированного сна. Указание на лунатизм в детстве чаще встречается у больных эпилепсией и истерией или в их семьях, чем у неотягощенных субъектов. У взрослых лунатизм встречается крайне редко.
В. Anamnesis vitae — опрос, касающийся жизни больного, — должен быть проведен со всей тщательностью. Очень важно по возможности получить сведения, характеризующие момент родов: родился больной доношенным или раньше срока, роды были нормальными или патологическими, не было ли асфиксии, не применялись ли щипцы (родовой травме приписывают значительную роль в этиологии нервных болезней).
Надо составить себе достаточно ясное представление о детстве больного: в частности, выяснить, не было ли у него проявлений детской нервности: ночных страхов, разговора во сне, ночного недержания мочи, заикания, судорожных припадков, болезненной пугливости, необычной застенчивости, злобности, взрывчатости, упрямства и других патологических особенностей характера. Перечисленные отклонения могут указывать на невропатическую конституцию. Однако оценивать их надо осторожно, с учетом социально-бытовых факторов, условий воспитания, культурного уровня семьи и др.
Особое внимание мы уделяем в анамнезе перенесенным болезням и нервным симптомам, сопровождавшим эти болезни. Нас интересуют перенесенные травмы, инфекции, интоксикации, в частности промышленные.
Г. Семейный анамнез и наследственность. В семейном анамнезе обращают внимание на вопросы о беременностях, родах, выкидышах, здоровье членов семьи больного и семьи его родителей, особенно интересуясь нервными и психическими заболеваниями, а также сифилисом, туберкулезом, алкоголизмом. Опрос больного предшествует объективному исследованию его, но анамнез потом дополняется при исследовании отдельных областей и органов.
Рассказ больного иногда приходится дополнять или уточнять на основании данных объективного анамнеза, т. е. сведений, полученных от расспроса родственников больного, его соседей или знакомых, данных, почерпнутых из врачебных справок, выписок из истории болезни, рецептов и других надежных источников.