Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Исследование цереброспинальной жидкости


а) Давление, под которым вытекает ликвор при поясничном проколе, может быть определено инструментально при помощи соответствующих приборов (манометра и пр.), а также с помощью капиллярной трубки.
Установлено, что давление цереброспинальной жидкости при лежачем положении больного равно в поясничном отделе субарахноидального пространства 150—180 мм водяного столба, в большой цистерне мозга давление такое же, в желудочках — 70—100 мм. В сидячем положенин больного давление ликвора в поясничном отделе субарахноидального пространства равно 250—400 мм водяного столба, в грудном отделе — 60— 150 мм, в цистерне держится отрицательное давление.
Патологическое понижение давления ликвора встречается в некоторых случаях сотрясения мозга и при переломах основания черепа. Понижение давления связывают с угнетением секреции сосудистого сплетения. Понижение давления ликвора может быть также одним из проявлений обезвоживания организма, как это имеет место при некоторых острых инфекциях, интоксикациях.
Патологическое повышение давления ликвора — частый признак опухоли головного мозга, менингита, мозговой водянки. Симптомокомплекс повышенного внутричерепного давления может зависеть от гиперпродукции цереброспинальной жидкости в связи с патологическим процессом, раздражающим сосудистое сплетение (как это имеет место при менингите), от недостаточного всасывания жидкости пахионовыми грануляциями вследствие повышения давления в венозной системе или вследствие болезненных изменений в самих пахионовых грануляциях. Наконец, гипертензия может быть обусловлена наличием какого-нибудь препятствия на путях движения жидкости. Давление, под которым вытекает жидкость, может колебаться и под влиянием различных динамических факторов и даже психических моментов (испуг, радость и т. д.).
б) Цвет. Нормальная жидкость бесцветна. При опухолях спинного мозга нередко наблюдается ксантохромия — желтоватое окрашивание жидкости. Гораздо реже ксантохромия имеет место при опухолях головного мозга и при некоторых менингитах. При гнойных менингитах ликвор иногда приобретает зеленоватый оттенок. Красноватый цвет имеет геморрагический ликвор. В таких случаях приходится решать вопрос, зависит ли геморрагический характер ликвора от случайной примеси крови вследствие ранения сосуда во время пункции или же он связан с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство либо с геморрагическим менингитом. Если кровь примешалась к ликвору случайно, ее будет много в первой пробирке, в следующей будет меньше, а в третьей — четвертой пробирке можно получить совершенно бесцветную жидкость. При субарахнондальной геморрагии, как и при геморрагическом менингите, ликвор окрашен более или менее равномерно во всех порциях. Кроме того, при стоянии пробирки с ликвором случайно примешавшаяся кровь свернется, осядет на дно, а над ней образуется столбик прозрачной, совершенно бесцветной жидкости. При патологическом содержании крови в ликворе жидкость над осадком хотя и будет прозрачной, она все же будет окрашена в желтоватый или красный цвет.
в) Прозрачность. Цереброспинальная жидкость здорового человека совершенно прозрачна. При гнойных менингитах она мутна. При туберкулезном менингите жидкость опалесцирует и редко бывает заметно помутневшей.
г) Содержание белка в ликворе. При многих патологических процессах содержание белковых веществ в ликворе повышается. Для установления факта патологического увеличения содержания белка в цереброспинальной жидкости предложен ряд реакций.
Реакция Нонне — Апельта предложена в 1907г. Реактив — насыщенный раствор сернокислого аммония.
В пробирку наливают 0,5 мл реактива и на него наслаивают столько же ликвора. В нормальных условиях смесь остается совершенно прозрачной. При повышенном содержании белка в ликворе на месте соприкосновения обеих жидкостей получается беловатое кольцо, а при смешивании жидкостей — опалесценция или муть различной интенсивности. По быстроте появления и по интенсивности мути различают реакцию слабую (+), среднюю (++) и сильную (+++). Если кольцо мути получается только по истечении 3 минут, реакция не считается специфической и результаты ее в расчет не принимаются.
Реакция Паиди. Реактив — насыщенный раствор карболовой кислоты. На часовое стеклышко, стоящее на темном фоне, наливают 15 капель реактива. К ним прибавляют каплю ликвора. Если содержание белка в ликворе увеличено, на месте соприкосновения капли ликвора с реактивом появляется более или менее заметная муть. Выраженность реакции обозначают знаком «плюс» — от + до ++++. В тех случаях, когда белковых веществ в патологическом ликворе очень много, происходит грубое «створаживание» его. Это отмечают значком со или выражением: «Реакция Панди — бесконечность».
Реакция Вейхбродта. Три капли раствора сулемы 1:1000 смешивают с 7 каплями цереброспинальной жидкости. Помутнение указывает на повышенное содержание белка.
Общее количество белка ликвора определяется по методу Робертса — Стольникова — Браидберга. Метод этот основан на том, что если в жидкости находится белок в количестве 0,033 г на 1000 г, то при соприкосновении с азотной кислотой такая жидкость дает кольцо мути, как это имеет место при реакции Геллера на содержание белка в моче.
Реактивом служит крепкая азотная кислота. Для разведения исследуемой цереброспинальной жидкости пользуются физиологическим раствором.
Положительные белковые реакции и увеличение общего количества белка в ликворе (свыше 0,3 на 1000) наблюдаются при самых разнообразных органических заболеваниях нервной системы. Особенно резко выпадают белковые реакции при опухолях спинного мозга.
д) Клеточные элементы ликвора сосчитываются в специальной камере Фукса — Розенталя, представляющей видоизмененную камеру Тома — Цейсса для счета форменных элементов крови. Камера состоит из 16 больших квадратов, разделенных каждый на 16 маленьких. Таким образом в камере всего 256 маленьких квадратиков. Высота камеры 0,2 мм. Объем ее равен 3,2 мм3.
В смеситель для белых кровяных телец набирают до метки 1 специальную краску и дополняют до метки 11 жидкостью. Следовательно, в меланжере на 11 частей раствора приходится 10 частей ликвора.
Смеситель хорошо взбалтывают, выпускают первые капли как недостаточно окрашенные, а затем наполняют камеру по общим правилам каплей окрашенного ликвора. Сосчитывают клеточные элементы во всей камере. Найденное число делят на 3 и тогда получают количество клеток в 1 мм3 неразведенной жидкости.
Цифра 3 получена следующим образом. Для того чтобы определить содержание форменных элементов в 1 мм3 неразведенной жидкости, надо общее число форменных элементов, найденных во всей камере, разделить на 3,2 (объем камеры равен 3,2 мм3) и еще раз разделить на 10/11 (степень разведения ликвора в смесителе). Обозначив через X содержание форменных элементов в 1 мм3 неразведенного ликвора, а через n — число форменных элементов во всей камере, мы получаем: X = n*11/3,2*10, или X = n*11/32. Ho 11/32 — это приблизительно 1/3. Откуда; X =n/3.
В 1 мм3 нормальной цереброспинальной жидкости взрослого человека, полученной при поясничном проколе, содержатся 0—2 форменных элемента. Это обозначают выражением: «Нормальный цитоз равен нулю — двум». Многие авторы считают нормальным цитоз не выше 2,6 (8/3). В детском возрасте нормальный цитоз ликвора выше, чем у взрослых (см. таблицу).
Исследование цереброспинальной жидкости

Цитоз, превышающий норму, называют плеоцитозом. В патологических условиях в 1 мм3 жидкости могут быть обнаружены десятки, сотни, тысячи и даже десятки тысяч клеток. Особенно велик плеоцитоз при вторичных гнойных менингитах.
Метод Раво. Плеоцитоз может быть приблизительно определен и без сосчитывания форменных элементов ликвора в камере — по так называемому французскому методу Раво. Определяют количество клеток в одном поле зрения мазка, приготовленного из осадка жидкости после центрифугирования.
Качественное распознавание форменных элементов ликвора. Отличить лимфоцит от полинуклеара возможно уже при сосчитывании форменных элементов в камере. В нормальном ликворе находятся обычно только лимфоциты, большие и малые. Патологический ликвор может содержать, кроме лимфоцитов, полинуклеары, плазматические, тучные клетки, решетчатые клетки, фибробласты и некоторые другие клеточные формы. Ориентироваться в клеточном составе ликвора можно, рассматривая мазок, окрашенный гематоксилин-эозином или краской Гимзы. Более тонкие исследования требуют применения специальных методов.
е) Бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора часто имеет решающее значение для выяснения этиологии нервной болезни. В мазке из ликвора легко обнаруживается менингококк Френкель-Вексельбаума при менингококковом менингите, пневмококк — при первичном пневмококковом менингите, Streptococcus mucosus — при отогенном гнойном воспалении мозговых оболочек, гноеродные микробы — при вторичных гнойных менингитах.
Туберкулезную палочку в мазке из ликвора обычно не удается найти, но она часто обнаруживается в той нежной сетке фибрина, которая образуется в цереброспинальной жидкости больного туберкулезным менингитом после 6—8 часов стояния ликвора. Нередко ликвор подвергают вирусологическому исследованию.
ж) Реакция Вассермана. Исследование ликвора на реакцию Вассермана имеет большое диагностическое значение. Положительная реакция Вассермана в ликворе при постановке реакции с малыми дозами ликвора (0,2 мл) характерна для прогрессивного паралича. Другие сифилитические заболевания нервной системы также часто дают положительную реакцию Вассермана, ио только при больших дозах ликвора (0,5—1,0 мл).
з) Коллоидные реакции. В то время как серологические реакции с ликвором (и среди них в первую очередь вассермановская) помогают отличить сифилис нервной системы от страданий другой этиологии, коллоидные реакции дают возможность уточнить, с какой формой нервного сифилиса мы имеем дело в данном случае — с прогрессивным параличом, сухоткой спинного мозга или сифилисом мозга.
Коллоидных реакций предложено много. Из них наибольшее признание получили золотая реакция Ланга, мастичная реакция Эмануэля и Кафка, бензойная реакция Гиллена, сулемово-фуксиновая реакция Таката—Ара, парафиновая реакция Кафка. Все коллоидные реакции базируются на следующем: нормальная цереброспинальная жидкость, будучи приведена (в той или иной степени разведения) в соприкосновение с коллоидным раствором, не изменяет свойств последнего. Патологическая жидкость, наоборот, меняет дисперсность коллоида, вызывая в некоторых случаях полное выпадение его из раствора. Способность изменять дисперсность коллоида патологический ликвор приобретает вследствие необычного содержания в нем различных белковых веществ, нарушения нормального соотношения между альбуминами и глобулинами, равно как и соотношения электролитов.
Классическим примером коллоидной реакции является реакция Ланге с коллоидным золотом.
Золотая реакция Ланге была предложена в 1912 г. и послужила образцом для всех позднее предложенных реакций.
В ряд из 11 пробирок наливают сначала 0,4% раствор поваренной соли: в первую пробирку 1,8 мл, в остальные — по 1 мл. Затем в первую пробирку добавляют 0,2 мл исследуемой цереброспинальной жидкости. Таким образом, в этой пробирке будет содержаться цереброспинальная жидкость в разведении 1:10. Из первой пробирки пипеткой переносят во вторую 1 мл смеси, из второй — 1 мл смеси в третью и так далее до десятой пробирки. Одиннадцатая пробирка служит для контроля. Она не содержит ликвора. Разведение жидкости все возрастает, дойдя от разведения 1:10 (в первой пробирке) через разведение 1:20 (во второй пробирке), 1:40 (в третьей пробирке), 1:80, 1:160 и т. д. до 1:5200 (в десятой пробирке).
Во все пробирки наливают по 5 мл реактива. Результаты отмечают через несколько часов или на следующий день, изображая их графически в виде кривой, причем на абсциссе отмечается степень разведения ликвора, а на ординате — степень изменения цвета раствора.
Патологический ликвор более или менее резко обесцвечивает рубиново-красный реактив, меняя его окраску до красно-фиолетовой, фиолетовой, красно-синей, синей, голубой или даже превращая его в совершенно светлый. Степень обесцвечивания можно соответственно обозначить цифрами: 1, 2, 3, 4, 5.
Для нейросифилиса характерно обесцвечивание реактива в первых пяти пробирках, где жидкости содержится больше. Несифилитические процессы вызывают обесцвечивание реактива в правой половине ряда.
Принято различать несколько основных типов кривой реакции Ланге: 1) паралитическую, 2) табическую, 3) кривую сифилиса мозга, 4) менингитическую (рис. 74).
Исследование цереброспинальной жидкости

Паралитическая кривая, наблюдающаяся при прогрессивном параличе, характеризуется полным обесцвечиванием коллоидного золота в первых пробирках и отсутствием изменения цвета в последующих.
При сухотке спинного мозга реакция Ланге выпадает обычно по паралитическому типу, но степень обесцвечивания реактива менее значительна. Первые пробирки окрашены в голубой цвет.
При нейросифилисе золотая реакция дает так называемый сифилитический зубец. Изменение цвета до красно-фиолетового или фиолетового отмечается в 3—4—5 пробирке.
Менингитическая кривая. Острые воспаления оболочек мозга дают максимальное обесцвечивание в 6—7—8 пробирке, причем жидкость может стать совершенно светлой, что чаще наблюдается при гнойном менингите, или принять красно-фиолетовую окраску, что имеет нередко место при туберкулезном менингите.
Кривая реакции Ланге может быть записана рядом цифр, в котором значение цифры соответствует интенсивности обесцвечивания, а место, занимаемое цифрой в ряду, — месту, занимаемому пробиркой в штативе.
Так, например, кривая, соответствующая прогрессивному параличу, может быть изображена цифрами: 5554321000. Понимать эту запись следует так: в первой, второй и третьей пробирке — полное обесцвечивание реактива, в четвертой — до цифры 4, т. е. до голубой окраски, в пятой пробирке — до цифры 3, т. е. до фиолетового цвета, и т. д., в седьмой, восьмой, девятой и десятой пробирке реактив не изменился, сохранив свой рубиново-красный цвет.
Кривая, соответствующая гнойному менингиту, записывается цифрами 1112345542.
и) Химические изменения жидкости при различных нервных болезнях изучаются в последние десятилетия очень широко и весьма настойчиво.
Твердо установленным считается факт уменьшения содержания сахара в ликворе (до 30—20 мг% и ниже) при некоторых менингитах, причем особенно низкие цифры констатируются при эпидемическом и туберкулезном менингите. Повышенное содержание сахара найдено при эпидемическом энцефалите. У здоровых людей ликвор, взятый натощак, содержит сахар в количестве, равном 50—60% сахара сыворотки крови. Из общих заболеваний организма увеличение сахара в цереброспинальной жидкости часто имеет место при диабете.
Менингиты нередко сопровождаются уменьшением содержания хлоридов в ликворе (при туберкулезном менингите до 600 мг% и ниже). Повышенное содержание хлоридов наблюдается при уремии. При этом страдании увеличивается также содержание мочевины и мочевой кислоты.