Главная
Чаще всего на практике пользуются поясничным проколом. Субокципитальная пункция имеет свои показания. Прокол желудочков производится редко и относится к компетенции нейрохирургов. Цереброспинальная жидкость извлекается не только с диагностической целью, но и с лечебной — при менингитах, энцефалитах, мозговой водянке и других болезнях.
а) Поясничный прокол по Квинке назван так по имени Quincke, предложившего в 1891 г. спинномозговую пункцию как меру против повышенного внутричерепного давления.
Поясничный прокол может производиться в сидячем или лежачем положении. Чаще практикуется пункция в лежачем положении, так как в этом положении легче избежать возможных при пункции осложнений.
Пунктируя в лежачем положении, больного кладут на кушетку или на ровную жесткую кровать. Больной лежит на боку у самого края кушетки. Голова его сильно пригнута к груди, ноги согнуты в коленях и притянуты к животу, живот втянут, спина выгнута. Под голову и под колени подкладывают подушки для того, чтобы больной принял совершенно горизонтальное положение, а спина его располагалась отвесно к краю кровати. Люмбальную пункцию обычно делают между III и IV поясничным позвонком, где промежуток между остистыми отростками особенно хорошо выражен. Можно ее, однако, производить и между II и III поясничным позвонком, между IV и V, V поясничным и I крестцовым позвонком, если это почему-нибудь кажется удобнее (рис. 71 и 72).
Чтобы отыскать место прокола, нащупывают верхние края гребешков подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной к позвоночнику. Линию эту проводят палочкой с ватой, смоченной йодом. Эта линия (linea billiaca) проходит обычно через остистый отросток IV поясничного позвонка. Врач тщательно прощупывает промежуток между этим отростком и лежащим над ним. Он ставит затем указательный палец левой руки на остистый отросток IV поясничного позвонка, правой же рукой вводит иглу тотчас над ногтем левого указательного пальца. Иглу надо вводить в горизонтальном направлении или же слегка направив острие ее кверху. Игла, по возможности тонкая, достаточно острая, длиной 9—10 см, должна быть снабжена хорошо подогнанным мандреном. Лучше пользоваться неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами, но можно производить пункцию и простыми стальными иглами. Детям поясничный прокол делают и обыкновенной иглой от шприца Люэра.
Прокалывают кожу, подкожножировую клетчатку, ligamentum supraspinosum — связку, идущую вдоль всех остистых отростков, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, твердую и паутинную оболочку и проникают в субарахноидальное пространство спинного мозга. Ligamentum interspinosum — связка между остистыми отростками и ligamentum flavum — желтая связка между дужками позвонков образованы очень плотной соединительной тканью, так что при прокалывании их приходится применять некоторое усилие. У пожилых людей они склерозированы и потому особенно тверды. На пути к субарахноидальному пространству пунктирующий все время чувствует умеренное сопротивление, оказываемое игле прокалываемыми тканями. Если игла продвигается вперед слишком легко, она чаще всего идет сбоку от канала, между поперечными отростками. Проникнув в субарахноидальное пространство, врач извлекает из иглы мандрен (обычно не полностью), и тогда показывается жидкость.
О том, что игла проникла в субарахноидальное пространство, можно заключить по следующим признакам: 1) пунктирующий констатирует, что он проколол две плотные связки: ligamentum interspinosum и ligamentum flavum. Прокол этих связок часто сопровождается хрустом, который слышит не только сам врач, делающий пункцию, но и стоящие поблизости от него; 2) когда игла проникает в субарахноидальное пространство, рука пунктирующего ясно воспринимает ощущение пустоты: игла продвигалась вперед, преодолевая сопротивление, и вдруг провалилась; 3) достоверным признаком проникновения иглы в субарахноидальное пространство является истечение из нее цереброспинальной жидкости.
Если жидкость показалась, ее набирают в две пробирки всего в количестве 3—5 мл при диагностической пункции и в количестве 15—30 мл при терапевтической пункции. Одну пробирку используют для бактериологических анализов, другую — для всех прочих исследований. Жидкость при люмбальной пункции никогда не надо насасывать шприцем. He следует также давать ей долго бить струей (как это бывает при патологически повышенном давлении ликвора). Скорость истечения ликвора регулируется мандреном.
После пункции больного укладывают в постель на 2—3 суток, причем первые 2 часа после пункции он лежит на животе без подушки. Через 2 часа после прокола больному разрешают повернуться на бок или на спину. Подушку под голову дают лишь через несколько часов. Безусловно не рекомендуется производить поясничный прокол амбулаторно.
б) Затруднения и осложнения во время люмбальной пункции. Если игла на глубине 1—2 см упирается в кость, ее надо слегка вытянуть, оставив острие в подкожножировой клетчатке, и несколько изменить направление иглы, обратив острие ее нерезко кверху (несколько опустить книзу наружный конец). Если это не достигает цели, надо извлечь иглу и попытаться снова ввести ее в том же или в другом промежутке. При этом необходимо проверить, не набилась ли в иглу костная ткань или кровь. Если игла в крови или забита кусочками ткани, ее нужно сменить.
Если игла проникла в субарахноидальное пространство, а жидкость не вытекает, надо, не трогая иглы, снова ввести в нее и опять извлечь мандрен — тогда жидкость может показаться. Если это не помогает, поворачивают иглу вокруг ее оси одни или несколько раз. Если и это не приводит к цели, проталкивают иглу еще на несколько миллиметров вперед или, наоборот, немного оттягивают ее к себе. При отрицательных результатах всех этих манипуляций надо делать пункцию повторно.
Термином «punctio sicca» — сухая пункция — обозначают те случаи, когда игла как будто проникла в субарахноидальное пространство, а жидкость не вытекает. Punctio sicca — это в подавляющем большинстве случаев неудачная пункция, при которой игла не введена в субарахноидальное пространство вследствие тех или иных причин, не известных пунктирующему врачу.
Частым и досадным осложнением поясничного прокола является наличие в игле крови. Если из иглы вытекает чистая кровь без всякой примеси ликвора, значит игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте другой иглой. Если же из иглы вытекает кровь, смешанная с цереброспинальной жидкостью, следует несколько выждать. Нередко жидкость становится все более и более прозрачной, и тогда в одну из пробирок можно собрать совсем чистую жидкость, годную для исследования. Примесь крови к ликвору — очень неприятное осложнение люмбальной пункции, так как это резко снижает диагностическую ценность исследования ликвора.
Иногда больные жалуются во время пункции на острую боль, отдающую в ногу. Эта боль, от которой больные обычно вскрикивают, связана с травмой корешка пункционной иглой. Серьезного повреждения корешка при этом не бывает.
в) Последствия поясничного прокола. Как правило, люмбальная пункция, произведенная должным образом, не дает никаких неприятных последствий.
Иногда в течение нескольких дней после пункции наблюдаются головные боли малой интенсивности. У некоторых больных, приблизительно у 2—3% всех пунктированных, развивается симптомокомплекс, указывающий на раздражение мозговых оболочек и обозначаемый термином «менингизм». Часов через 20—30 после прокола больные начинают чувствовать головную боль, поташнивание, общее недомогание. Объективно констатируется рвота, небольшая ригидность затылочных мышц, иногда некоторое повышение температуры, игра вазомоторов лица. Возникновение менингизма одни авторы объясняют легким асептическим менингитом, вызванным травмой оболочек во время пункции; другие связывают его с «дренажем субарахноидального пространства», т. е. с истечением жидкости после пункции через отверстие в оболочках, произведенное иглой. Держатся описанные явления 1—2 дня и затем проходят бесследно. У некоторых больных симптомокомплекс менингизма затягивается на 3—4 и даже на 5—6 дней, постепенно уменьшаясь в своей интенсивности.
Во избежание менингизма нужно пользоваться возможно более тонкой и достаточно острой иглой (что уменьшает травматизацию оболочек и размеры отверстия), производить прокол в условиях полной асептики, извлекать при диагностических пункциях немного жидкости, регулировать мандреном истечение ликвора во время прокола (чтобы избежать большого колебания давления в субарахноидальном пространстве), требовать соблюдения больным режима после прокола.
Если явления менингизма уже возникли, больному делают ежедневно внутривенные вливания 5—10 мл 40% раствора уротропина, дают антиневралгические средства, ставят горчичники на затылок и на икры; показаны также средства, снижающие возбудимость нервной системы (бромиды, валерьяновая настойка, кодеин). Надо следить за кишечником.
В иных случаях благотворное влияние оказывают внутривенные вливания гипотонических растворов: 0,5% раствора поваренной соли в количестве 40—50 мл или 5—10 мл дистиллированной воды.
г) Противопоказания к люмбальной пункции. Относительно противопоказанными считаются те формы, при которых поясничный прокол допустим, но только при условии особой осторожности. Сюда относятся: некоторые опухоли головного мозга (особенно задней черепной ямки), выраженный склероз сосудов мозга. При опухоли головного мозга, вызвавшей резкое повышение внутричерепного давления, извлечение значительного количества цереброспинальной жидкости, нарушив статические отношения в субарахноидальном пространстве, может вызвать ущемление мозжечка в foramen occipitale magnum и сдавление им продолговатого мозга. В случаях, относительно противопоказанных для поясничного прокола, пункции лучше не делать. Если же она настоятельно необходима в целях диагностики, ее можно делать, но только с соблюдением следующих мер предосторожности: 1) пунктировать только в неврологическом стационаре, 2) только в лежачем положенни, 3) нижний конец кровати несколько приподнять, 4) извлекать всего 1—2 мл жидкости, 5) с помощью мандрена регулировать истечение жидкости так, чтобы она вытекала медленно, редкими каплями, 6) вести строжайшее наблюдение над больным в первые часы после пункции.
д) Субокципитальиая пункция. При субокципитальном проколе цереброспинальная жидкость извлекается из большой цистерны мозга — cisterna cerebello-oblongata, почему субокципитальный прокол называется иначе цистернальной пункцией (рис. 73).
Преимущества субокципитальной пункции перед люмбальной заключаются в следующем: она почти никогда не вызывает явлений менингизма; больные после пункции могут оставаться на ногах; ликвор извлекается при этом из полости черепа — полости, в которой часто локализуется болезненный процесс. Терапевтическая субокципитальная пункция дает возможность очень значительно снизить внутричерепное давление, когда в этом есть необходимость. Посредством субокципитальной пункции можно вводить лекарственные вещества в субарахноидальное пространство головного мозга, если процесс, подлежащий лечению, локализуется именно здесь. Однако субокципитальная пункция связана с необходимостью манипулировать иглой в непосредственной близости от продолговатого мозга и мозжечка. Прокалывая membrana atlanto-occipitalis, пункционная игла проходит неподалеку от a. vertebralis, ранение которой может дать опасное кровотечение.
Все это резко ограничивает пользование субокципитальным проколом. К нему приходится прибегать только в редких случаях: 1) когда люмбальную пункцию произвести невозможно вследствие изменений в позвоночнике или в мягких тканях, его покрывающих (спондилез, пролежни. абсцессы, фурункулы), а исследование ликвора настоятельно необходимо; 2) при субарахиоидальном введении лекарственных веществ, если болезненный процесс локализуется в оболочках головного мозга (менингит), а у больного образовались в субарахноидальном пространстве спайки, отделившие нижний отдел cavum subarachnoidale от верхнего.
В тех случаях, когда она показана, субокципитальная пункция должна производиться в условиях специального неврологического или хирургического стационара.