Ночное недержание мочи

Сущность болезни состоит в том, что больной плохо удерживает мочу ночью, во время сна. Позыв к мочеиспусканию не будит его, и он мочится в постель. Расстройство это в большинстве случаев проявляется с раннего детства. Мальчики страдают энурезом вдвое чаще, чем девочки. О ночном недержании мочи можно говорить только тогда, когда ребенок старше 3 лет систематически мочится во время сна в постель. Дефект этот довольно широко распространен: около 5% всех детей страдают энурезом.
а) Этнология. Ночное недержание мочи может быть обусловлено органическим заболеванием нервной системы, особенно спинного мозга. У этих людей акт мочеиспускания и днем, в бодрственном состоянии, обнаруживает те или иные дефекты. Кроме того, у них всегда выявляются и другие симптомы поражения нервной системы.
Ночное недержание мочи может зависеть от непорядков со стороны мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, которые можно обнаружить урологическим обследованием.
Когда говорят об энурезе, имеют в виду не эти случаи органически обусловленного недержания, а так называемый эссенциальный функциональный энурез. Такой энурез может быть связан со многими причинами, а именно: с ошибками воспитания, нервными потрясениями, плохими бытовыми условиями и другими отрицательными средовыми факторами; перенесенной острой инфекцией, нарушившей нормальную нервную регуляцию мочеиспускания; эндокринной дисфункцией; гиперестезией мочевого пузыря, делающей опорожнение его чрезмерно быстрым; патологически глубоким сном; скрытым расщеплением дужек позвонков и сопутствующим арахноидитом (менингорадикулитом); аденоидными разращениями, кишечными паразитами, фимозом, кожными болезнями («рефлекторный энурез»); общей слабостью мускулатуры (в частности, слабостью сфинктера мочевого пузыря); невропатическим отягощением и др.
Рассматривая ночное недержание мочи как невротическое расстройство, надо считать основными этиологическими факторами его психогению (куда относятся и дефекты воспитания) и особенности нервной организации субъекта (тип его нервной системы, невропатическую конституцию). Все другие причины играют меньшую роль, но и они могут способствовать возникновению энуреза и фиксации этого дефекта на долгий срок.
б) Патогенез. Ребенок начинает мочиться произвольно, т. е. под контролем корковых аппаратов, в бодрственном состоянии, к концу первого года жизни. Во время сна он в этом возрасте еще мочится в постель, не просыпаясь. Только позже, на втором году жизни, ребенок приобретает способность приходить в бодрое состояние под влиянием центростремительных импульсов из пузыря, если этот рефлекс правильно воспитывается. При энурезе может иметь место слабость корковых приборов, регулирующих акт мочеиспускания, что затрудняет выработку прочного условного рефлекса. Вместе с тем немаловажное патогенное значение приписывается также необычной глубине сна (энуретики действительно спят очень крепко). При таких условиях центростремительные импульсы из мочевого пузыря не будут восприняты корой, не вызовут пробуждения, но приведут к автоматическому опорожнению мочевого пузыря.
в) Симптоматология и течение. Ночное недержание мочи часто, но далеко не всегда, является продолжением детского энуреза. В ряде случаев ночное недержание возникает в возрасте 4—8 лет, после того как в течение длительного времени субъект не страдал энурезом, правильно отправляя акт мочеиспускания днем и ночью. С возрастом энурез обычно постепенно уменьшается и к периоду полового созревания проходит. После 20 лет недержание встречается исключительно редко (0,3%), а в возрасте 26 лет почти никогда не обнаруживается. Иногда наблюдается рецидив болезни к началу трудовой деятельности или после призыва на военную службу, связанный с резким изменением условий жизни. Долго державшийся энурез нередко оказывается органически обусловленным (страдание мочевого пузыре слабость спинномозговой иннервации при миелодисплазии, олигофрения и др.). Лица, страдающие недержанием мочи, мочатся в постель обычно один раз в ночь (чаще через 2—3 часа после засыпания), редко — два и даже три раза. Некоторые больные объясняют свое поведение специфическими сновидениями: снилось, что пошел в туалет и там помочился. Признаков органического поражения нервной системы у больных не находят, но часто выявляется вегетативная стигматизация. Охлаждение легко вызывает у них позыв к мочеиспусканию. Сон этих людей также нередко обнаруживает патологические особенности: их трудно разбудить; проснувшись, они не сразу приходят в себя, в то же время они во сне много ворочаются, сбрасывают с себя одеяло, скрежещут зубами, разговаривают. Обычно четко выступают невротические черты. Некоторые больные жалуются на плохую память, слабую успеваемость. У взрослых нередки сексуальные жалобы. Сами больные очень тяжело переживают свой недостаток.
г) Диагноз. Прежде чем остановиться на диагнозе эссенциального энуреза, необходимо исключить наличие органического заболевания нервной системы (эпилептических припадков, сирингомиелии, рассеянного склероза и др.) и местного страдания мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят урологическое обследование. Всегда нужен общий анализ крови и мочи. Надо исключить диабет. Показана рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, при этом следует помнить, что наличие аномалий позвоночника не говорит против невротического генеза недержания.
д) Лечение. Рекомендуется после консультации с соответствующими специалистами устранить фимоз, удалить аденоидные разращения, полипы носа, кишечных паразитов, если эти заболевания имеются. Проводят общеукрепляющее лечение: подкожные инъекции стрихнина, капли мышьяка, глицерофосфаты, хлористый кальций, витамины. Медиаторная терапия: прозерин, дибазол. Глютаминовая кислота. Бром и кофеин по показаниям. При наличии эндокринных нарушений — гормональная терапия. Дарсонвализация кожи надлобковой и крестцовой области (по 1—2 минуты ежедневно в течение 5—8 дней), охлаждение тех же участков распылением хлорэтила (в течение 1/2 минуты ежедневно, 5—8 дней), УФЛ эритемы. Гидротерапия, воздушные ванны. Рациональные занятия спортом, физкультурой. Закаливание организма. Чтобы несколько снизить глубину сна, больному рекомендуют отдых днем, на ночь — небольшие дозы эфедрина. Раз в ночь (часа через 2—3 после того, как он уснул) больного будят, чтобы он помочился. Заботятся о том, чтобы в течение ночи не накопилось в пузыре много мочи, для чего больному перед сном дают аднурекрин в виде нюхательного порошка. С 5 часов вечера больному запрещают пить. В 6 часов ребенку дают только соленые блюда и продукты, содержащие малое количество воды, в 8 часов — густой сахарный сироп или бутерброд с колбасой, сыром, соленой рыбой. Стремятся снизить возбудимость парасимпатической нервной системы — воротниковая ноногальванизация с хлористым кальцием, небольшие дозы белладонны, атропина, белласпона. Широко применяют психотерапию прямую и косвенную: психотерапия является основным и ведущим методом лечения энуреза, как и всяких других невротических расстройств. Задача состоит в том, чтобы приучить больного просыпаться, как только появится ощущение переполнения мочевого пузыря, или выработать рефлекс на время (проснуться через 3 часа после начала сна). Больного и его родственников надо держать в твердом убеждении, что энурез обязательно пройдет, нужно только систематически лечиться и аккуратно выполнять предписания врача. Субъект, страдающий энурезом, должен спать в теплой, сухой, хорошо проветриваемой комнате, лучше на полужесткой постели.
е) Профилактика. Внимательное наблюдение за ребенком в том возрасте, когда должен сформироваться нормальный условный рефлекс просыпания в ответ на наполнение мочевого пузыря. Опрятное содержание ребенка, отдельная постель, гигиеническая обстановка в спальне и т. д. He следует давать много есть и особенно пить на ночь.
ж) Экспертиза ночного недержания мочи (особенно судебно-медицинская и военно-врачебная) очень трудна. Она должна проводиться только в стационарных условиях высококвалифицированным урологом и невропатологом. В более сложных случаях привлекается также терапевт и судебный психиатр. Большое значение для экспертного заключения имеют данные наблюдения за поведением больного в лечебном учреждении, общая характеристика его личности, тщательное урологическое обследование, анализ истории болезни с учетом медицинских документов и других данных объективного анамнеза.