Психастения

Психастения была впервые выделена и описана как особая, самостоятельная болезненная форма в конце прошлого столетия Пьером Жанэ.
Термин «психастения» образован из двух греческих слов: psyche — душа, asthenia — слабость; психастения — психическая (душевная) слабость.
а) Этиология. Принято считать, что в происхождении психастении основную роль играет невропатическое и психопатическое предрасположение. Экзогенные моменты только провоцируют болезнь и вызывают обострение уже имевшихся расстройств. Этим психастения резко отличается от истинной, приобретенной неврастении, возникающей поп влиянием случайных неблагоприятных факторов у людей, бывших до того здоровыми. Однако есть все основания полагать, что экзогенные моменты играют не последнюю роль и в происхождении психастении; среди них наибольшее значение имеют воспитание и отрицательные моральные факторы, действовавшие в раннем детстве.
Начальные признаки могут обнаруживаться и стать объектом внимания врача уже в раннем детском возрасте. Чаще больные психастенией обращаются за медицинской помощью в возрасте 18—35 лет. Первое обращение к врачу по поводу психастенических симптомов после 40 лет встречается редко. Мужчины страдают психастенией приблизительно в полтора раза чаще, чем женщины.
б) Патогенез. Основу психастении составляет своеобразная нервно-психическая организация субъекта, так называемый психастенический характер. Жанэ выводил все симптомы описанного им невроза из «недостаточности психического напряжения», из «неспособности испытывать точное чувство в соответствии с настоящим положением», с конкретной реальностью.
Мало понимать, что надо сделать, мало также одного желания сделать, надо претворить желания и план в действие. Этого как раз часто нехватает больным психастенией или дается нм с большим трудом. Они больше живут в намерениях, в размышлениях о возможных поступках, чем в самих поступках. У таких больных ослаблена «функция реального».
По мнению И.П. Павлова, психастения — продукт слабого общего типа в сочетании с мыслительным. При общей слабости нервной системы у больных психастенией особенно слаба деятельность подкорки, вторая сигнальная система резко преобладает над первой, как бы отрывается от нее. Психастенией чаще всего болеют люди мыслительного типа.
«Тревожно-мнительный характер» больных психастенией связан с превалированием у них пассивнооборонительного инстинкта осторожности. «Масса раздражителей, — говорил И.П. Павлов, — действуя через первую сигнальную систему, определяет поведение человека. Если же берет верх вторая сигнальная система, она тормозит выработанные рефлексы. Отсюда неумение себя держать, неуверенность в себе, неприспособленность к жизни».
Для больных психастенией характерна инертность нервных процессов. Это ведет к возникновению патологически прочных условных связей и таких черт характера, как рутинерство, педантизм, боязнь нового. Больной только с большим трудом может заставить себя приступить к началу какой-нибудь работы, но, начав работу, он сравнительно легко доводит ее до конца, после чего испытывает большое облегчение («гора с плеч!»).
в) Симптоматология. Все симптомы психастении, крайне многочисленные и разнообразные, могут быть сведены к двум группам: нервно-соматическим и нервно-психическим. Нервно-соматические симптомы психастении — те же, что при неврастении, но выражены они часто более интенсивно. Эндокринно-вегетативные расстройства выступают резче, чем при простой неврастении, функциональные нарушения деятельности внутренних органов более глубоки. Так бывает в большинстве случаев. Встречаются, однако, нередко и тяжелые больные психастенией, у которых соматические расстройства выражены так мягко, что они совершенно их не беспокоят.
Основное место в клинической картине психастении принадлежит нервно-психическим симптомам. Ими главным образом и определяется тяжесть отдельного случая.
Жанэ в свое время указал, что описанная им форма выражается в области интеллекта одержимостью мучительными сомнениями, в области эмоций — навязчивыми страхами, в области воли — нерешительностью.
Одним из кардинальных симптомов психастении, может быть, самым тягостным из них, является чувство недостаточности, собственной неполноценности. Больные не уверены в себе, они считают себя хуже всех, ни на что не годными, доминирующее настроение их — тревожно-мнительное. Собираясь приступать к какому-нибудь делу, больной психастенией заранее убежден, что оно ему не удастся, что из этого ничего не выйдет. Он полон страхов и тяжелых предчувствий. Ему мерещатся десятки непреодолимых препятствий, он терзается беспочвенными колебаниями и сомнениями.
Больные робки, боязливы, застенчивы, нерешительны. Они часто производят впечатление людей забитых, униженных, обездоленных. Их гнетет страх перед ближайшим и более отдаленным будущим. «Что-то неприятное должно случиться», «вот-вот непременно произойдет какое-то несчастье» и т. д.
Из-за патологической мнительности психастеникам часто кажется, что окружающие плохо к ним относятся, что над ними посмеиваются, что для всех ясна их недостаточность. Больные склонны к мелочному самоанализу, к бесплодному и бесконечному копанию в себе.
Под гнетом тяжелых предчувствий и ожиданий больные психастенией часто обнаруживают наклонность устанавливать приметы и суеверные «правила поведения». Последние иногда вырастают в очень сложный ритуал, который должен предохранить их от несчастья. Вырабатывается определенный, строгий порядок одевания и раздевания, определенный маршрут, по которому больной ходит ежедневно на работу, определенная манера сидеть и т. п. Сами больные понимают вздорность этих «правил», критически к ним относятся, но ничего не могут с собой поделать: отклонение от «правил» вызывает очень тягостное чувство. Стремление устанавливать приметы, суеверный страх перед несоблюдением «правил», связанные с тревожно-мнительным характером больных, тесно примыкают к другим особенностям их психической жизни — навязчивым состояниям.
Навязчивые состояния так характерны для психастеников, что неоднократно делались попытки заменить название «психастения» названием «невроз навязчивых состояний».
И.П. Павлов показал, что в основе психастении и невроза навязчивости лежат разные нервные механизмы и что отождествлять эти болезненные состояния не следует. Явления навязчивости свойственны всем неврозам, а не только одной психастении, хотя они действительно при психастении встречаются особенно часто и более резко выражены.
Очень часто наблюдается арифмомания — навязчивое влечение к счету. Крайне тягостное состояние. Больной все время считает. Считает окна в зданиях, мимо которых проходит, строчки или буквы в книге, которую читает, старательно подсчитывает букву «я» в каждой главе книги и т. д. Большое место в клинической картине занимают психастенические страхи (фобии); они настолько разнообразны, что носят почти индивидуальный характер. Каждый больной может иметь свою собственную фобию. Наиболее часто встречаются: agoraphobia (боязнь открытых пространств), nosophobia (боязнь заболевания), mysophobia (боязнь загрязнения).
Канцерофобия (боязнь заболеть раком) толкает больного на многочисленные обследования, рентгеноскопии, рентгенографии, гастроскопии, бронхографии, цистоскопии и пр.
Многие больные психастенией находятся целиком во власти своих висцеральных ощущений. Тревожась за свою жизнь и здоровье (в связи с фобией смерти и болезней), они испытывают разнообразные навязчивые состояния ипохондрического характера. Они прислушиваются к биению своего сердца, считают себе пульс, со страхом регистрируют малейшие неприятные ощущения в области груди, следят за актом пищеварения, прислушиваясь к урчанию в животе, педантично изучая свой аппетит, ритм и характер стула. Предполагая у себя заболевание почек, больной психастенией отмечает то боли, то давление в подреберье и в позвоночнике, констатирует то поллакиурию, то редкое мочеиспускание, проявляет большой интерес к цвету мочи, к количеству мочи, выводимому при каждом мочеиспускании, и т. д. Совершенно особое место в этом ряду жалоб занимают жалобы на «непорядки» со стороны половой функции.
Работоспособность больных с выраженной психастенией обычно значительно понижается. При психастении, мало или умеренно выраженной, она сохраняется вполне. Тревожно-мнительный характер этих больных, их неуверенность в себе, склонность чрезмерно анализировать свои действия («сто раз отмерить — один раз отрезать») часто нисколько не мешают им выполнять служебные обязанности. Наоборот, многие из них, имея достаточно хорошие способности, числятся на отличном счету и действительно прекрасно работают. Тяжелая психастения может привести к временной — в некоторых случаях длительной — нетрудоспособности.
г) Течение. Психастения характеризуется неровным течением, большими колебаниями интенсивности симптомов. Обострения в большинстве случаев стоят в связи с отрицательными внешними моментами: переутомлением, инфекцией, недосыпанием, нервирующей работой, неблагоприятной обстановкой в семье или на службе и т. д.
д) Прогноз. В большинстве случаев рассчитывать на полное излечение не приходится. Улучшения под влиянием систематической упорной терапии возможны и притом очень существенные, так что неработоспособные больные психастенией могут стать практически здоровыми людьми. С возрастом психастенические симптомы и специфические черты характера значительно сглаживаются, поэтому принципиально каждый больной психастенией может надеяться на улучшение, которое обычно наступает к 35—40 годам. Предсказание каждого отдельного обострения зависит от того, насколько доступны воздействию причины, вызвавшие это обострение.
е) Диагноз психастении в большинстве случаев не представляет затруднений. От неврастении психастения отличается наличием стойких навязчивых состояний и недостатком «психического напряжения». Резко выраженные черты тревожно-мнительного характера также не свойственны неврастении. Стремление отнести к психастении все случаи конституциональной неврастении является неправильным.
Некоторые случаи психастении приходится дифференцировать от шизофрении. Этот дифференциальный диагноз иногда очень труден даже для компетентного психиатра.
ж) Лечение. Лечение больного психастенией требует большого такта, опыта и терпения от врача и много настойчивости от больного.
Центральное место в системе мероприятий, проводимых при лечении психастении, принадлежит психотерапии. Из различных форм психотерапии наиболее уместными являются рациональная психотерапия, внушение в бодрственном состоянии и непрямая суггестивная терапия. Гипнотерапия не показана.
Проводится также общеукрепляющая терапия, как при неврастении. Огромное значение для успешности лечения имеет хорошо подобранный, посильный для больного, интересующий его труд. При обострениях психастении может понадобиться санаторное лечение в специальных учреждениях для психоневротиков. Огромное большинство больных лечится амбулаторно.
Необходимо подчеркнуть ошибочность нигилистической установки в отношении лечения психастении, якобы совершенно недоступной лечению. Взгляд этот не только неверен, но и вреден: он демобилизует врача и лишает больного помощи и опоры, в которых тот крайне нуждается. Лечение психастении серьезным, знающим и вдумчивым врачом всегда приносит пользу больному. Психастеник больше, чем какой-нибудь другой больной, нуждается в контакте с врачом.