Главная
а) Этиология и патогенез. Происхождение истерии чаще всего связано с психической травмой, но известную роль играют здесь также инфекции, интоксикации, истощение, физическая травма и другие факторы, создающие приобретенное предрасположение к истерии. Особо следует подчеркнуть этнологическое значение дефектов воспитания и неблагоприятных социальных отношений. Удельный вес экзогенных и эндогенных причин в этиологии невроза резко варьирует от случая к случаю. Отношение их обратно пропорционально: чем резче выражено предрасположение к болезни, тем меньше роль психической травмы и, наоборот, у лиц, мало отягощенных в невропатическом или психопатическом отношении, только аффективные переживания большой силы могут вызвать соответствующие расстройства.
Психическая травма. Истерия всегда возникает под влиянием психического переживания. Нервное потрясение может быть связано с каким-нибудь внешним моментом или с внутренним конфликтом. У лиц, эндогенно предрасположенных, или у лиц, подготовленных к тому рядом неблагоприятно складывающихся для них моментов, тяжелые истерические расстройства могут иногда развиться под влиянием ничтожного повода. Психический фактор играет такую большую роль в этиологии и патогенезе невроза, в происхождении и конструировании симптомов болезни, что истерию все авторы рассматривают как образец психогении.
Неразумное воспитание имеет существенное значение для развития истерии. Каждый здоровый ребенок, а тем более нервно- и психически неустойчивые дети нуждаются в систематическом воспитательном воздействии семьи и школы. Отсутствие такого рационального, здорового воздействия со стороны старших или — что еще хуже — вредные влияния на ребенка: потакание его капризам, изнеживание, воспитание эгоцентризма, убеждения, что «ему все можно», «он не такой, как другие дети, а лучше их», что он стоит в центре жизни семьи, что ему все обязаны доставлять приятное, он же не имеет никаких обязанностей, — содействуют развитию истерического характера, образующего фон, на котором проявляются симптомы истерии.
«Общественные отношения являются последней инстанцией, формирующей истерию». Это утверждение безусловно верно. «Общественные отношения» влияют на созревание характера каждого человека, определяют содержание его психической жизни, объем требований, предъявляемых к нему реальной обстановкой. Вызывающая истерию психическая травма является продуктом определенной социальной среды. Забегая несколько вперед, можно сказать, что «общественные отношения» влияют не только на происхождение, но и на структуру истерического психоневроза, на его патопластику. Особенно четко высказывается по этому вопросу В.А. Гиляровский: «Таким образом, неврозы являются социальным заболеванием par excellence, так как если бы в социальных условиях все было гладко, нельзя было бы представить себе вообще развитие истерических состояний... Невроз возникает из взаимодействия двух величин — личности и окружающей среды: болезненная реакция возникает, если личность не справляется с задачами перед обществом... При неврозах личность убегает от жизни в болезнь».
Уместно заметить, что прежние авторы (а также ряд современных зарубежных исследователей) усматривали лишь одну сторону (или биологическую, или психологическую) в сложной структуре истерической патологии. Так, Шарко полагал, что основным в истерии является повышенная внушаемость. Он отождествлял истерические расстройства с симптомами, возникающими у загипнотизированного под влиянием внушений гипнотизера.
Жанэ считал, что истерия представляет собой род душевного расстройства, дезорганизации, слабости синтеза. В основе болезненных явлений, присущих истерии, лежат, по мнению Жанэ, слабость воли и сужение объема сознания. Слабость психического синтеза способствует образованию стойких идей и представлений, свободных от контроля критики и могущих поэтому влиять на телесные отправления подобно гипнотическим внушениям.
Бабинский выводил все истерические расстройства из присущей истерикам патологической внушаемости. Ему принадлежит формула: «Истерическим следует называть только то, что возникает под влиянием внушения и исчезает под влиянием убеждения».
Дежерин отводил основную роль в происхождении истерических расстройств патологической эффективности. К его взгляду присоединились Оппенгейм, Брейер и Фрейд, Крепелии, Мебиус и многие другие.
Об эмотивной конституции как основе истерии писал также Л.О. Даркшевич.
Крепелин полагал, что в истерических реакциях воскресают филогенетически древние защитные механизмы, что истерические симптомы представляют собой не что иное, как искаженные и преувеличенные формы выражения нормальных эмоций: истерическая рвота — проявление чувства отвращения, истерический мутизм или дрожание — проявление страха и т. д.
Кречмер, как и Крепелин, объясняет истерические симптомы участием филогенетически старых механизмов, которые пускаются в ход «низшей» волей субъекта, находящейся под влиянием инстинктов и влечений. Кречмер рассматривает истерию как анормальную форму реакции на требования, предъявляемые жизнью, как «бегство в болезнь» от жизненных трудностей, как «тенденционный невроз», возникающий в связи с наличием «воли к болезни». «Выявление определенного направления воли в изображении болезни есть то, что особенно импонирует нам как истерическое явление», — писал Бонгеффер.
По И.П. Павлову, истерия возникает в результате срыва высшей нервной деятельности у лиц со слабой нервной системой, у которых первая сигнальная система и подкорка преобладают над второй сигнальной системой.
Невроз может быть вызван перенапряжением любой из основных функций коры в результате воздействия раздражителей даже небольшой силы ввиду общей слабости коры больших полушарий. Больные истерией в подавляющем большинстве случаев относятся к художественному типу: образно-эмоциональное мышление превалирует у них над рассудочно-абстрактным.
Истерией могут иногда заболеть и люди с нервной системой сильного типа, но это бывает редко, только под влиянием большого перенапряжения их высшей нервной деятельности в течение длительного времени воздействием особенно тяжелых психотравмирующих факторов. Такой срыв большей частью хорошо поддается лечению. Многие клиницисты в подобных случаях предпочитают говорить об истерических реакциях.
Различные вредные влияния, ведущие к временному или стойкому ослаблению коры и особенно второй сигнальной системы, к преобладанию (растормаживанию) подкорковых механизмов и первой сигнальной системы, создают условия, способствующие возникновению истерии и истерических реакций. Такое воздействие могут оказать травма черепа (особенно часто), некоторые органические заболевания центральной нервной системы, истощающие факторы (недоедание, недосыпание, переутомление, длительное эмоциональное напряжение) и др. Основным этиологическим фактором, вызывающим истерию, всегда является психическое переживание, повлекшее к срыву высшей нервной деятельности.
б) Симптоматология. Симптомы истерии крайне многочисленны и разнообразны. Болезнь может вызывать различного характера и тяжести расстройства в двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической и психической сфере.
Двигательные расстройства. При истерии могут наблюдаться параличи и парезы, напоминающие в одних случаях центральные, спастические параличи, в других — периферические, вялые. Локализоваться они могут в различных областях тела. Чаще всего наблюдается истерическая моноплегия (руки), гемиплегия или истерический нижний парапарез. Реже встречается паралич языка, мышц шеи и других мышечных групп.
Нередкое явление — истерические контрактуры, которые поражают чаще суставы конечностей, но могут также локализоваться в позвоночнике, мышцах шеи (истерическая кривошея) и лица (спазм круговой мышцы глаза). Истерические параличи и контрактуры могут исчезать во время сна.
Особенно часто наблюдаются расстройства походки (рис. 186). Наиболее известна истерическая астазия-aбазия, т. е. психогенная невозможность стоять и ходить. Слабости ног при этом синдроме может не быть: лежа в постели, больной хорошо выполняет ногами все движения; утрачены только определенные функции — стояние, ходьба. Астазия-абазия нередко сочетается с истерическим парезом ног.
Истерический судорожный приступ. Характерный для истерии большой припадок был подробно описан Шарко на основании наблюдений, сделанных им на огромном больничном материале Сальпетриера.
Шарко различал в истерическом припадке четыре фазы (или периода): 1) фазу эпилептоидных судорог, 2) фазу больших движений или клоунизма, 3) фазу страстных поз и 4) фазу галлюцинаторно-бредовую.
Описанные Шарко большие истерические приступы в настоящее время встречаются очень редко.
Обычно истерические припадки возникают как реакция на какое-нибудь душевное волнение. Больные чувствуют приближение припадка и успевают принять некоторые меры предосторожности, чтобы не пострадать в момент падения. Припадок начинается неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу (globus hystericus). Больной падает. Проявляются судороги, которые могут быть тоническими, клоническими и тонико-клоническими. Часто наблюдается опистотонус и «истерическая дуга». Лицо больного краснеет или бледнеет, но никогда не бывает багрово-красным, синюшным, как при эпилепсии. Глаза обычно закрыты. Зрачки реагируют на свет. Во время припадка больные нередко рвут на себе одежду, бьются головой о пол, стонут. Иногда выкрикивают какие-нибудь слова или зовут кого-нибудь. У некоторых больных судорожному приступу предшествует плач или плач и смех одновременно.
Чаще наблюдаются малые истерические припадки. Последние протекают большей частью следующим образом: почувствовав сердцебиение или «истерический клубок» в горле, больной садится или ложится. Он испытывает затруднение дыхания. Лицо его краснеет (чаще) или бледнеет. Он производит ряд беспорядочных движений руками. К этому нередко присоединяются плач и смех.
Расстройства чувствительности при истерии — частое явление. Как распространение кожной гипестезин, так и степень понижения чувствительности у больных истерией могут быть крайне разнообразными. Чаще всего наблюдается гемигипестезия, реже — парагипестезия, моногипестезия. Нередко имеют место также гиперестезии. Истерические боли могут напоминать настоящие невралгии. Классическим болевым симптомом истерии является clavus hystericus — резкая головная боль в ограниченном месте, как от вбитого гвоздя. Характерно для истерических расстройств чувствительности то, что они располагаются в соответствии не с анатомическим распределением чувствительных нервов, корешков и пр., а с наивными представлениями больного о распределении функций, локализации болезненного процесса и т. д. Особенно типична гемигипестезия с границей, проходящей строго по средней линии тела, или гипестезия с «ампутационной границей» на конечности.
Симптомы со стороны органов чувств. Чаще других расстройств наблюдается концентрическое сужение поля зрения, иногда истерическая слепота, в большинстве случаев скоро проходящая. Истерическая глухота касается большей частью одного уха. Все эти расстройства возникают обычно внезапно, в связи с какой-нибудь психической травмой, сразу проявляются с максимальной интенсивностью и держатся некоторое время на одном уровне. Исчезают они или внезапно, или постепенно.
Речевые расстройства при истерии наблюдаются нередко. Сюда относятся истерическая немота или глухонемота, заикание, истерическое скандирование речи. Близко примыкает к ним истерическая афония.
Нарушение деятельности внутренних органов. Больные истерией часто жалуются на плохой аппетит, расстройство глотания в виде спазма пищевода, на ощущение клубка в горле, в основе которого лежит спазм мышц гортани и пищевода, на неустойчивость сердечно-сосудистой системы, на гиперсаливацию или, напротив, сухость во рту, на поллакнурию или, наоборот, редкое мочеиспускание. Иногда наблюдается психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы. Истерический метеоризм может вызвать явление ложной беременности. Co стороны половой функции часто отмечается ослабление полового влечения — frigiditas sexualis, реже более серьезные отклонения.
Особенности психической организации больных истерией заслуживают большого внимания, так как именно они, образуя истерический характер, составляют основу данного психоневроза. Больному истерией присущи следующие черты характера и особенности поведения: эгоцентризм, стремление быть в центре внимания, играть главную роль, повышенная эмотивность, раздражительность, эмоциональная лабильность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, патологически повышенная внушаемость и самовнушаемость, склонность к увлечениям, жажда новых впечатлений, болезненно повышенная фантазия, способность к псевдореализации своих представлений, склонность к преувеличениям и, в частности, к аггравированию своих болезненных расстройств.
Поведение больных истерией характеризуется демонстративностью, театральностью, оно лишено простоты, естественности. Такие больные импульсивны, экстравагантны, свои эмоции они выражают в необычных для взрослого человека формах. В психическом облике и поведении больного много незрелого, инфантильного. Совершенно своеобразно отношение его к своей болезни. У врача, наблюдающего больного истерией, создается нередко впечатление, что больной доволен своей болезнью, что он не хочет выздороветь.
г) Диагноз. В подавляющем большинстве случаев истерия распознается уверенно и без особого труда. Диагноз базируется на психогенном развитии болезни в непосредственной связи с душевным переживанием, на наличии клинических симптомов, характерных для истерии, и на отсутствии признаков органического заболевания (пирамидных знаков, снижения сухожильных рефлексов, атрофии мышц, изменений в цереброспинальной жидкости и др.).
Встречаются, однако, случаи истерии, распознавание которых сопряжено с большими трудностями. Особенно это относится к истеро-соматическим синдромам, которые могут очень «удачно» симулировать органическое поражение нервной системы. Ошибаются в таких случаях иногда и опытные клиницисты. Уберечь от неправильного диагноза может только тщательное исследование больного с учетом его соматической и психической организации, особенностей его поведения, анамнестических данных, динамики отдельных симптомов и всего процесса в целом, а также бытовой обстановки и социальных факторов в широком смысле слова. Часто требуется повторное обследование и стационарное наблюдение. В самых запутанных случаях диагноз устанавливается с достоверностью по результатам лечения: значительное улучшение симптомов (а тем более исчезновение их) под влиянием прямой или непрямой психотерапии указывает на их психогенную природу.
Имея дело с больными истерией (как и с больными неврозом вообще), необходимо помнить о возможности органического заболевания у человека с невропатической (истерической) конституцией. В таких случаях существует двоякая опасность: за пышной картиной невроза можно не разглядеть органического страдания или, наоборот, приписать органическому процессу все, что обнаруживается у больного, в том числе и истерические симптомы. Ошибка в ту или другую сторону может направить лечение на неверный путь. Особенно опасна переоценка истерического и недоучет органики, так как при этом может быть упущено время для успешной терапии.
Надо помнить, что некоторые органические нервные болезни часто осложняются псевдоневротическими симптомами — психической неустойчивостью, раздражительностью и даже демонстративностью. К числу таких болезней относятся рассеянный склероз, энцефалиты, цистицеркоз, опухоли и абсцессы головного мозга, церебральные травмы, артериосклероз, эпилепсия.
Иногда истерические реакции наблюдаются у страдающих начальными формами душевных болезней — шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.
г) Течение. Истерия проявляется обычно впервые в юношеском или даже отроческом возрасте (15—25 лет) и протекает хронически, обостряясь под влиянием различных неблагоприятных моментов и переходя в скрытое состояние при благоприятных условиях. С возрастом истерические черты характера и клинические проявления невроза большей частью несколько сглаживаются. Климактерический период нередко временно обостряет болезненные расстройства. Истерия может, однако, возникнуть и в детском возрасте, и у пожилых людей. Тяжесть отдельных случаев крайне различна. Основная масса больных сохраняет свою работоспособность. Это амбулаторные больные, у которых нет ни грубых психических расстройств, ни серьезных неврологических нарушений в форме массивных истеро-соматических синдромов. Они предъявляют только жалобы на обычные невротические явления, которые нередко сочетаются с характерными приступами рыданий или истерического смеха и плача, с обмороками, возникающими при всяком волнении, или с малыми истерическими припадками. При неврологическом исследовании констатируется значительное равномерное повышение сухожильных и периостальных рефлексов, невротическая реакция на вызывание рефлекса (общее вздрагивание, стоны, иногда слезы), дрожание пальцев и век, неустойчивость в позе Ромберга, симптомы дисфункции вегетативной нервной системы. Анамнез устанавливает черты истерического характера, типичные проявления истерического психоневроза в прошлом (в детстве или юности), склонность к психогенным нарушениям и психотравму, вызвавшую последнее обострение невроза. Под влиянием лечения обострение проходит и больной (чаще больная) опять чувствует себя удовлетворительно, не обращаясь к врачу годами. Реже встречаются более тяжелые формы, при которых больные довольно часто «сваливаются» и вынуждены неделями лежать в постели.
д) Прогноз. Предсказание в каждом отдельном случае зависит от ряда моментов. В общем можно сказать, что истерические реакции лечатся хорошо, если больному удается освободиться от ситуации, которой они порождены, и много хуже, иногда совсем плохо, если обстановку изменить невозможно. Отдельные симптомы истерии часто уступают лечению даже у лиц с выраженной истерической организацией. Рассчитывать на полное излечение истерии легче у молодых субъектов, не имеющих еще большого «истерического стажа» и доступных воспитательному воздействию. Впрочем, жизнь влияет и на зрелых больных истерией, притупляя их эффективность, вынуждая их тормозить — сознательно или подсознательно — свойственные им истерические механизмы и содействуя, таким образом, их лечению.
е) Лечение. В лечении истерии основная роль принадлежит психотерапии. Врач здесь выступает не только как лекарь, но и как воспитатель и как советчик. Чаще всего пользуются рациональной терапией по Дюбуа и непрямой суггестией. В более тяжелых случаях может быть применен гипноз в сочетании с разъяснением.
Истерические моносимптомы (так называемые истеро-соматические расстройства) успешно излечиваются электро-суггестивной терапией. Большинство больных лечится амбулаторно. В более тяжелых случаях показано стационарное лечение.
Наряду с психотерапией проводится общеукрепляющее физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. Среди лекарств первое место занимают малые дозы брома и кофеина. Важно воздействовать на вегетативную нервную систему, функции которой часто нарушены при истерии. Очень полезны гидропроцедуры, воздушные ванны, легкая физкультура, хлористый кальций, препараты валерьяны. Необходимо лечить сопутствующие заболевания внутренних органов, женской половой сферы, если такие заболевания обнаружены. Во многих случаях показана гормоно-органотерапия: синэстрол, инъекции фолликулина, прогестерона, пантокрина. При дистиреозе дают малые дозы йода, различные успокаивающие средства. Большое место в лечении истерии принадлежит режиму и регулярному труду. Предоставление больным истерией долгосрочных отпусков не содействует их излечению.