Главная
а) Общая характеристика неврастении. Бирд определил неврастению как состояние раздражительной слабости нервной системы, считая основными признаками болезни легкую возбудимость и быструю истощаемость нервных функций. Это старое и краткое определение остается до сих пор наиболее удачным. У больных неврастенией, действительно, имеют место многочисленные проявления повышенной возбудимости нервной системы: вспыльчивость, бессонница, общая гиперестезия, гиперестезия органов чувств, тахикардия, большая игра вазомоторов и наряду с этим симптомы быстрого истощения функций; физическая и психическая утомляемость, мышечная слабость, неустойчивость внимания и пр.
б) Симптоматология неврастении очень многообразна. В проявлениях невроза можно различать нервно-психические и нервно-соматические симптомы, расстройства, связанные с изменением характера деятельности всей нервной системы и с дисфункцией отдельных органов и систем. Неврастеники часто жалуются на головные боли, головокружение, боли в спине и крестце, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, игру вазомоторов, повышенную потливость, одышку при волнениях и разговоре, плохой аппетит, запоры или поносы, давление в подложечной области, иногда на изжогу, тошноту, учащенный позыв да мочеиспускание, ослабление половой функции, бессонницу или сонливость, плохой, неосвежающий сон, ослабление памяти, пониженную работоспособность, повышенную утомляемость, раздражительность и вспыльчивость, угнетенное настроение. Многие больные не переносят резких звуков, шума, яркого света, нередко они жалуются на дрожание рук, подергивание век, фасциркулярные мышечные подергивания в различных областях тела.
Остановимся на некоторых из перечисленных жалоб более подробно.
Жалоба на головную боль — одна из самых частых жалоб больных неврастенией. Редко речь идет об интенсивной головной боли, диффузной или мигренеподобной. В подавляющем большинстве случаев отмечается лишь неопределенное ощущение давления словно от надетой на голову тяжелой шапки («каска неврастеников» — Шарко) или от обруча, стягивающего череп. Больных беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжелой, несвежей головы: ее «распирает» или, наоборот, она кажется «пустой».
Головокружение имеет обычно характер простого, диффузного, несистемного головокружения, появляющегося при резких движениях, при работе в наклонном положении или в связи с утомлением, волнением. Иногда у больных неврастенией наблюдаются меньероподобные приступы, тяжело переживаемые больными.
Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы занимают видное место в клинической картине неврастении. Больные часто жалуются на ощущение сжимания или покалывания в области сердца, на чувство замирания, остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, на чувство «распирания» или «пустоты» в груди. Часты отклонения со стороны пульса (тахикардия, брадикардия, неустойчивость ритма). Всякое волнение, даже оживленный разговор, вызывает сердцебиение и одышку. Иногда этому сопутствуют затруднение дыхания и периодические глубокие вздохи, сопровождающиеся стоном. Больные неврастенией легко краснеют и бледнеют. Все эти симптомы могут вызвать у больного мысль об органическом заболевании сердца — миокардите, пороке сердца, стенокардии и т. д.
Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Особенно характерны жалобы больных неврастенией на плохой аппетит, на то, что они мало едят и в связи с этим худеют. Ближайший расспрос выясняет, однако, что речь идет не об отсутствии аппетита, а о раздражительной слабости его, присущей всем нервным функциям субъекта. Чувство голода, потребность в очередном приеме пищи переживается больным очень ярко. Больному кажется, что у него «волчий аппетит», что он «вола съест». Однако достаточно ему съесть несколько ложек супа, кусочек хлеба — и больше уже есть не хочется, аппетит быстро пропадает. Больные часто жалуются на давление в подложечной области, вздутие живота, отрыжку, изжогу, запор, беспричинный понос и другие диспепсические расстройства.
Симптомы со стороны мочеполовой сферы. Больные неврастенией нередко предъявляют жалобы на учащенный позыв на мочеиспускание — поллакиурию, стоящую в очевидной зависимости от общего нервно-психического состояния больного: при волнениях поллакиурия резко усиливается, в состоянии покоя становится мало заметной или даже полностью проходит. Некоторые больные отмечают, что при мочеиспускании у них пузырь не сразу полностью опорожняется,— по окончании акта мочеиспускания еще дополнительно выделяется некоторое количество (иногда только несколько капель) мочи. Многих больных тревожит ощущение жжения при мочеиспускании, зависящее от большого содержания солей в моче. Особенно сильную тревогу вызывают у больных неврастенией неполадки со стороны половой функции, которые могут быть очень разнообразными, касаясь как полового влечения, так и половой силы. Больные неврастенией часто обнаруживают понижение полового влечения, реже наблюдается патологически повышенное либидо. Ослабление половой силы может доходить до полной неспособности к половому акту вследствие отсутствия или резкой недостаточности эрекции; чаще наблюдаются только отдельные неудачные половые акты на фоне более или менее нормальной половой жизни. Особенно характерно для неврастении преждевременное извержение семени — ejaculatio praecox: половое влечение достаточно интенсивно, может быть, даже несколько повышено, эрекция вполне удовлетворительная, но половой акт патологически быстро заканчивается извержением семени, оставляя чувство слабости, разбитости и неудовлетворенности. В некоторых случаях извержение семени наступает до начала полового сношения. Таким образом, половая функция больных неврастенией также стоит под знаком раздражительной слабости: повышенная возбудимость и здесь сочетается с быстрой истощаемостью. Функциональные нарушения в мочеполовой сфере очень тревожат таких больных, крайне тяжело переживаются ими, сказываются на их настроении, работоспособности, нередко сопровождаются ипохондрической установкой: больной сомневается в излечимости болезненных расстройств, высказывает убеждение в их органической природе, считает себя «погибшим человеком» и т. д. Такие больные копаются в своем прошлом, ищут причины половой слабости и «находят» их в перенесенной когда-то гонорее или в юношеском онанизме (особенно часто). Половые расстройства в некоторых случаях выступают на первый план в клинической картине, придавая специфическую окраску всей болезни. Это так называемая половая неврастения — neurasthenia sexualis. В подавляющем большинстве случаев тяжелые формы половой неврастении связаны с конституциональной слабостью нервной системы, с более или менее глубокой невропатией.
Нарушения сна — обычное явление при неврастении. Чаще наблюдается бессонница: больной засыпает с трудом, спит мало, часто просыпается. Гораздо реже имеет место повышенная сонливость. Особенно часто страдает качество сна. Он не освежает даже тогда, когда длится достаточно долго. После такого сна больной чувствует себя разбитым, расслабленным — хуже, чем до сна.
Истинное ослабление памяти не характерно для неврастении, хотя и может иногда наблюдаться при ней. В подавляющем большинстве случаев, когда больные неврастенией жалуются на плохую память, в действительности речь идет только о рассеянности, о неустойчивости внимания в связи с недостаточностью внутреннего торможения. При этом больной обычно хорошо помнит то, что его серьезно интересует, что он считает для себя важным, но забывает по рассеянности многие мелочи быта. Только в более тяжелых случаях больной неврастенией лишается способности сосредоточиваться и на важном, начинает забывать и то, что относится к его профессии, а это ведет к резкому падению его трудоспособности.
Понижение работоспособности — важнейший симптом неврастении. Клинически оно может выражаться двояко: быстрым появлением чувства утомления и заметным падением продуктивности труда. Характерно для неврастении изменение ритма рабочего дня. С утра больной, после ночного сна, тревожного и неосвежающего, очень мало работоспособен. Постепенно он вовлекается в работу. К 2—4 часам дня он чувствует себя удовлетворительно и хорошо работает. Вечером больной чувствует себя вполне хорошо, особенно если ему удалось после обеда 1—2 часа поспать. Он может работать довольно долго — до поздней ночи — при хорошей производительности труда.
Повышенная раздражительность. У больных неврастенией снижен порог возбудимости — раздражители, индифферентные или малозначащие для здорового человека, вызывают у больного неврастенией реакцию, иногда очень сильную. В наиболее элементарном виде повышенная реактивность таких больных сказывается вздрагиванием или даже вскрикиванием при всяком неожиданном громком звуке, дрожанием рук, изменением голоса, покраснением больного при всяком изменении обычных условий обстановки. Больные волнуются из-за каждого пустяка, тратят впустую много нервной энергии, напряженно переживая то, что не должно было бы по сути дела вызывать никаких переживаний, а это сказывается отрицательно на общем состоянии больного, вызывая нарастание неврастенических симптомов. Многие больные не проявляют этой повышенной раздражительности, они скрывают ее. Будучи крайне «нервными», волнуясь по всякому ничтожному поводу, такие больные слывут в коллективе людьми спокойными, уравновешенными, выдержанными. Их ставят даже в пример другим. Ho встречаются и такие больные, у которых раздражительность сочетается с вспыльчивостью; внутреннее возбуждение немедленно проявляется вовне вспышкой гнева, возмущения, недовольства и т. д. Такие больные неврастенией часто кричат, под впечатлением минуты допускают высказывания и даже поступки, в которых потом тяжко раскаиваются. Это больные не только раздражительные, но и вспыльчивые. Об их нервности все знают, так как они часто проявляют ее. Как правило, больной неврастенией может подавлять свою раздражительность, чтобы не быть в тягость окружающим, «держать себя в руках», если он этого серьезно хочет. Поведение его определяется, конечно, не одной только повышенной раздражительностью, связанной с болезнью, но в гораздо большей степени преморбидной личностью, характером больного, его культурным уровнем и условиями обстановки.
Настроение больных характеризуется неустойчивостью: оно легко меняется от случайных и малозначащих причин. Особенно легко возникает плохое настроение. Каждая пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия, печалит, тревожит его и даже снижает на некоторое время (на несколько часов, иногда и на целый день) его работоспособность.
Объективное неврологическое исследование не обнаруживает у больных неврастенией никаких симптомов органического поражения нервной системы. Нередко можно отметить равномерное общее повышение или угнетение сухожильных и периостальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, дрожание век, интенсивный дермографизм, повышенную потливость, особенно ладоней, живой пиломоторный рефлекс, умеренно усиленный или инвертированный рефлекс Ашнера, тахикардию и повышенную возбудимость сердца, большую игру вазомоторов. Следует подчеркнуть, что перечисленные объективные нервно-соматические симптомы наблюдаются далеко не во всех случаях неврастении.
в) Этиология и патогенез. Каковы основные причины неврастении. В самой общей форме можно было бы ответить на этот вопрос таким образом: все, что истощает нервную систему, вызывает ее перенапряжение, переутомление, может дать неврастенический симптомокомплекс. Выносливость нервной системы, ее способность противостоять воздействию различных вредностей у разных людей крайне не одинакова.
Неврастения вызывается перенапряжением возбудительного процесса, перенапряжением тормозного процесса, перенапряжением подвижности этих процессов. Нередко в этиологии неврастении лежит комбинированное воздействие одновременного перенапряжения двух или даже всех трех основных функций коры. Чем слабее нервная система субъекта, тем легче возникают нарушения. Поэтому неврастения особенно часто наблюдается у представителей слабого типа, но ею нередко заболевают также представители сильного неуравновешенного типа. Только большое перенапряжение нервной системы в течение длительного времени может вызвать невроз у лиц с нервной системой сильного уравновешенного типа. Больные неврастенией относятся к среднему человеческому типу.
Перенапряжение возбудительного процесса вызывают разного рода, аффективные переживания отрицательного характера (болезнь или смерть близких людей, жизненные неудачи, неполадки в семейной жизни,, неприятности по работе, страх, опасения, разочарование в своих силах, в людях, отношением которых человек дорожил, и т. д.). Многие авторы подчеркивают особое значение для неврастении не сильных, но длительных отрицательных эмоций. Перенапряжение возбудительного процесса может быть связано также с длительным и напряженным функционированием нервной системы (продолжительная, трудная или ответственная работа, не чередующаяся с необходимым отдыхом и достаточным сном, большие волнения, половые излишества и т. д.). В некоторых случаях перенапряжение возбудительного процесса, совпадающее с периодом: очень высокого тонуса коры, является истинной причиной неврастении, развивающейся много позднее, когда тонус коры снизится («отсроченный срыв»).
Еще чаще неврастения вызывается перенапряжением тормозного процесса, связанным с необходимостью постоянно сдерживать себя, подавлять свои эмоции, скрывать свое отношение к поступкам или высказываниям окружающих людей, продолжительное время выполнять работу, которая не нравится и не дает удовлетворения. Перенапряжение торможения может также стоять в связи с работой, требующей большого внимания, сосредоточенности, в которой каждая ошибка чревата последствиями (чтобы сосредоточить внимание на чем-нибудь одном, необходимо путем внутреннего торможения подавить ряд всевозможных внешних и внутренних раздражений, посторонних для того дела, которым человек занят). Процесс торможения особенно легко срывается у лиц с отстающим торможением, которые и в обычных условиях с трудом владеют собой, не умеют ждать, торопливы в своих действиях и высказываниях.
Перенапряжение подвижности нервных процессов (ошибка) является самой частой причиной всяких неврозов, в том числе и неврастении. Подвижность перенапрягается при необходимости постоянно переключать свое внимание в неожиданно новом направлении, переходить от одной работы к другой, совершенно не похожей на первую, часто менять, распорядок дня, переезжать с места на место, иметь дело с разными, коллективами сотрудников, словом, часто менять установившийся «динамический стереотип». Особенно трудно это дается людям несколько, инертного типа. «Сшибка» имеет место и тогда, когда одно и то же явление вызывает положительные и отрицательные эмоции, одновременно, привлекая и отталкивая (внутренний конфликт).
Надо иметь в виду, что подвижность нервных процессов с возрастом понижается, что у пожилых людей повышенные требования к их подвижности могут легко нарушить нормальное течение процессов высшей нервной деятельности и сделать их неработоспособными.
Возникновению неврастении способствует ослабление организма, всегда отражающееся на нервной системе. Сюда относятся следующие патогенные факторы: 1) истощение организма от недостатка питательных веществ при длительном недоедании, больших кровопотерях, недостаточном введении или слабом усвоении витаминов, болезнях крови и т. д.; 2) отравление нервной системы экзогенными и эндогенными токсинами при алкоголизме, наркоманиях, непомерном курении, промышленных интоксикациях, диабете, дистиреозе, хронических запорах, при злокачественных новообразованиях и пр.; 3) острые инфекции; 4) хронические инфекции.
г) Диагноз неврастении ставится в большинстве случаев без особого труда. Необходимо исключить органические заболевания нервной системы, дающие иногда неврастеническую симптоматику, начальные или мягко текущие формы психических заболеваний, скрыто протекающие инфекции (туберкулез, сифилис, малярию), вызывающие вторичную симптоматическую неврастению.
д) Предсказание. Неврастения вполне излечима. Это наиболее благоприятно текущий невроз. Истинная, или приобретенная, неврастения проходит бесследно. При конституциональной неврастении, связанной с особенностями характера, болезнь труднее поддается воздействию, но все же у больного исчезает неврастенический синдром и он становится практически здоровым. Черты характера этих больных также хорошо поддаются воздействию.
е) Лечение неврастении должно быть по возможности каузальным: надо стремиться устранить причины, вызвавшие невроз. Самособой разумеется, что это далеко не всегда осуществимо, поскольку причины могут быть связаны с бытом больного, условиями его семейной жизни, работы и другими моментами, от него не зависящими. Наряду с причинной терапией широко применяется симптоматическое лечение, показанное во всех случаях. Больному назначают отдых, поскольку в основе болезни часто лежит нервное истощение, связанное с чрезмерным функционированием нервной системы или недостаточным питанием ее. Продолжительность отдыха и обстановка его определяются в зависимости от патогенетических и клинических особенностей каждого конкретного случая. Как правило, отрыв от работы не должен быть очень длительным. Необходимо регулярное полноценное питание. Надо наладить, сои дачей седативных средств (бром, валерьяна, кодеин, люминал, бромурал и т. п.), назначением в течение нескольких дней снотворных, урегулированием режима дня; практикуют прогулки перед сном, общий легкий массаж, теплые ванны, горячие ножные ванны (40—42°). В особоупорных случаях назначают влажные обертывания температуры 20—18°. Широко применяют при лечении неврастении гидро-термо-электротерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, спортивные упражнения и другие виды общеукрепляющего лечения. Особенно хорошо действуют на больных неврастенией, одновременно успокаивая перевозбужденную нервную систему и освежая, тонизируя больного, водные процедуры: теплые индифферентные ванны (лучше хвойные или вообще ароматические ванны) температуры 36—34°, кратковременные души с последующим растиранием тела. Души назначают теплые или прохладные (от 24 до 18°, температура снижается постепенно). Последние показаны торпидным, усталым больным неврастенией. Широко применяются при лечении неврастении влажные обтирания по утрам и перед сном. Следует, однако, иметь в виду, что обтирание перед сном некоторые больные плохо переносят, так как процедура эта перевозбуждает их нервную систему и расстраивает сон. В таких случаях речь может идти только об утреннем обтирании.
Влажное обтирание противопоказано резко ослабленным, крайне утомленным субъектам, лицам с чрезмерно возбужденной вегетативной нервной системой, при заболеваниях сердца, легких, ревматоидных явлениях, дистиреозах, прогрессирующем похудании, при патологической реактивности кожи и некоторых других состояниях.
Хорошо действуют на больных воздушные ванны, принимаемые в специальных аэрариях, в палатах санаториев или даже дома, в хорошо проветренной комнате. Солнечные ванны многие больные неврастенией плохо переносят, следовательно, их нужно назначать с большим выбором. Из электропроцедур больным неврастенией чаще всего назначают статический душ (франклинизацию), продольную гальванизацию позвоночника, гальванический воротник — одни или с хлористым кальцием, шейную диатермию. Часто применяют местную дарсонвализацию головы (при «тяжелой, несвежей голове»), области сердца (при явлениях невроза сердца), области промежности и гениталий (при сексуальных расстройствах). Необходимо иметь в виду, что некоторые больные неврастенией плохо переносят все электропроцедуры. Принуждать такого больного лечиться электропроцедурами нецелесообразно.
Из лекарств приносят пользу бромиды, кофеин, стрихнин, валерьяна, кодеин, люминал, андаксин, триоксазин, мепротан и другие успокаивающие средства; при анемии и упадке питания назначают общеукрепляющие средства: железо, мышьяк, фосфор, хлористый кальций, горечи; при общей вялости, сонливости — небольшие дозы фенамина. Показаны также инъекции тестостерон-пропионата, пантокрина и других тонизирующих препаратов.
Большую популярность при лечении неврастении приобрела так называемая микстура Павлова, представляющая собой индивидуально подобранное сочетание соли брома и кофеина.
При неврозах вообще и при неврастении в частности назначают хлористый кальций как средство, уравновешивающее вегетативную нервную систему. Применять его лучше в форме внутривенных вливаний (курс 12—15 вливаний, делают их через день).
Отдых или сокращение рабочей нагрузки, регулярное питание, укрепляющий режим являются основными средствами лечения неврастении. Медикаментозное лечение играет только вспомогательную роль. Оно применяется часто, но обычно недолго. Некоторые электропроцедуры полезны, хотя в большинстве случаев можно обойтись и без них. Особенно приходится ограничивать назначение всяких процедур в тех случаях, когда больной неврастенией лечится амбулаторно, оставаясь на работе. При этих условиях различные процедуры, связанные с хождением по лечебным учреждениям, могут составить такую большую добавочную нагрузку, что только ухудшат состояние больного.
Психотерапия играет в лечении неврастении существенную роль, хотя и менее значительную, чем при других неврозах. Применяют при этом почти исключительно психотерапию разъяснением и убеждением по Дюбуа в современном понимании этого метода. Больной неврастенией должен быть прежде всего уверен в том, что у него нет серьезного заболевания нервной системы или заболевания какого-нибудь другого органа. Это сознание является одним из основных условий успешного лечения и оно должно быть внушено больному врачом после внимательного объективного исследования больного. Подавляющее большинство больных неврастенией не нуждается ни в санаторном, ни в курортном лечении и может вполне успешно лечиться амбулаторно по месту жительства, если только домашняя обстановка допускает отдых, регулярное питание и систематическое лечение. Многие больные лучше отдыхают на охоте, на рыбной ловле или в условиях сельской местности — на даче, живя там вместе с семьей в течение 4—6 недель и не будучи обязаны подчиняться режиму санатория — необходимости вставать и ложиться в определенный час, питаться за общим столом, принимать лечебные процедуры и т. д. Лечение неврастении, как и всякой другой болезни, должно проводиться индивидуализированно.