Главная
а) Определение. Вегетативный невроз — сборное понятие, объединяющее различные по этнологии, патогенезу, симптоматологии, течению и прогнозу клинические синдромы. Общим для всех этих синдромов является только заинтересованность вегетативной нервной системы и отсутствие постоянных первичных морфологических изменений в нервной системе или в каком-нибудь другом органе, которые могли бы объяснить происхождение клинических явлений.
б) Современное состояние вопроса. Терминология. До недавнего времени в рамки вегетативного невроза включали все заболевания вегетативной нервной системы. Других форм вегетативной патологии не знали. Сюда относили и болезнь Рейно, и эритромелальгию, и кожный зуд, и склеродермию, и стенокардию, спонтанную гангрену, бронхиальную астму, каузальгию и многие другие заболевания.
По мере изучения патологической анатомии и клиники вегетативной нервной системы крепнет тенденция разбить эту обширную и пеструю группу на более мелкие подгруппы, объединенные общностью этнологии, патогенеза или сходством клинических проявлений.
Прежде всего созрело само собой разумеющееся требование выделить из группы вегетативного невроза синдромы и болезненные формы, обусловленные органическими, структурными изменениями в определенных участках вегетативной нервной системы. В настоящее время нет больше оснований числить среди вегетативных неврозов различные вегетативные невралгии, невриты, полиневриты, радикулиты, плекситы, ганглионевриты, диэнцефальные обменные и трофические нарушения, анатомический субстрат которых достаточно известен. Указанные формы должны, конечно, отойти к органической патологии вегетативной нервной системы, или, как ее иногда кратко называют, к органической вегетопатологии.
Многие вегетативно-трофические расстройства обязаны своим происхождением аллергическому состоянию организма. Таковы кожный зуд, некоторые формы мигрени, ограниченный отек кожи и слизистых оболочек, вазомоторный насморк, бронхиальная астма, перепончатый колит, многие случаи экземы и некоторые другие неврогенные дерматозы. По мнению ряда авторов, было бы целесообразно все только что перечисленные вегетативные синдромы выделить в особую группу, объединенную единством этнологии, в группу аллергозов (обратимых вегетативно-трофических расстройств, связанных с аллергией) и аллергопатией (необратимых вегетативных нарушений аллергической природы).
Далее, многие клиницисты, подчеркивая обилие среди вегетативных неврозов различных вегето-эндокринопатий (стертых форм базедовизма, аддисонизма и т. д.), стремятся выделить эти заболевания в более дифференцированные этиопатогенетические группы.
Многое, что относилось раньше к вегетативному неврозу, оказалось при более тщательном и более совершенном исследовании (с помощью рентгеноскопии, рентгенографии, эндоскопии, электрокардиографии, осциллометрии, сфигмографии, биохимических методов и т. д.) органическим заболеванием внутреннего органа, расстройством обмена или каким-либо другим сложным патологическим процессом, распознавание которого в прежнее время было невозможно.
Разностороннее скрупулезное изучение вегетативных явлений, осложняющих различные травмы (механические, термические, химические), воспалительные заболевания женской половой сферы, внутренних органов, костей и суставов, дало возможность выделить так называемый реактивный вегетативный синдром, судьба которого в значительной степени зависит от сущности основного процесса и характера врачебного воздействия на него. Наконец, многие вегетативные расстройства должны рассматриваться как реперкуссивные феномены.
Однако на практике это законное требование сузить рамки «вегетативного невроза» далеко не всегда может быть выполнено ввиду недостаточности наших сведений в области вегетативной патологин. Задача эта усложняется еще и тем, что изучение вегетативной нервной системы происходит очень неравномерно. Кое-где морфология и патофизиология значительно опередили клинику. Так, например, мы очень хорошо знаем морфологическую картину симпатического ганглионеврита и полиганглионеврита, вызываемого общими острыми инфекциями, клиника же их изучена неполно и совершенно нет уверенности в том, что многое из того, что должно быть диагностировано как ганглионеврит, не фигурирует до сих пор среди функциональных расстройств вегетативной нервной системы. Тем более вероятно такое допущение в отношении вегетативных синдромов, связанных с органическими изменениями в вегетативных центрах или путях. Одного этого примера достаточно, чтобы убедиться, что понятие «вегетативный невроз» крайне условно, что группа вегетативного невроза очень неустойчива, что она будет постепенно уменьшаться по мере уточнения наших знаний. Учение о вегетативной патологии повторяет историю изучения анимальной нервной системы. Весь исторический путь развития невропатологии может быть охарактеризован как процесс постепенного сужения группы неврозов и подробного изучения отдельных, отколовшихся от нее форм. Нет никакого сомнения в том, что среди так называемых вегетативных неврозов рядом с клиническими синдромами, обусловленными чисто динамическими сдвигами, не имеющими своей анатомии, сохраняются и некоторые органические формы, для которых еще не найден определенный и постоянный морфологический субстрат. Бесспорно также, что в этой полиморфной группе временно приютились многие болезни, которые с большим правом должны были быть отнесены к другим разделам патологии.
В любой медицинской специальности можно сейчас указать десятки синдромов, расцениваемых как вегетативный невроз. Все это делает термин «вегетативный невроз» очень расплывчатым и неопределенным, а диагноз «вегетативный невроз» — часто безответственным, прикрывающим незнание.
Отсюда возникла реакция против термина и понятия «вегетативный невроз», категорическое отрицание их права на существование. Указанный взгляд нашел наиболее яркое выражение в высказываниях Г.И. Маркелова.
Г.И. Маркелов требует полного отказа от этого диагноза, так как вегетативного невроза «фактически не существует». По мнению указанного автора, «три четверти того, что зовется "вегетативным неврозом", в действительности является продуктом органической вегетопатологии и лишь по ошибке или по традиции именуется "неврозом"». Ho и этого мало. Даже функциональные вегетативные расстройства, существование которых Г.И. Маркелов признает, лучше, по его мнению, не называть вегетативным неврозом. Автор предлагает заменить его термином «вегетоз». Понятие «невроз» в применении к вегетативной нервной системе Г.И. Маркелов совершенно отвергает, так как процесс в соответствующих случаях всегда касается не только деятельности вегетативных нервных аппаратов, но и эндокринных желез, и электролитов, рабочих органов, т. е. всей вегетативной системы в смысле Крауса, — всего сложного эндокринно-вегетативно-ионного комплекса, регулирующего жизненные процессы. Вегетоз — функциональное, обратимое нарушение этой сложной вегетативной системы. Однако новый термин не завоевал широкого признания. Большинство клиницистов не видит в нем никаких преимуществ перед старым термином «вегетативный невроз». Гораздо популярнее обозначения: «вегетативная дистония», «вегетативная дисфункция», «вегетосиндром», «вегетативная стигматизация».
Некоторые авторы полагают, что термин «вегетативная дистония» может применяться для обозначения нарушения вегетативного равновесия как при функциональных, так и при органических поражениях вегетативной нервной системы, вегетативным же неврозом следует называть только вегетосиндромы, возникающие при функциональных заболеваниях нервной системы.
Под вегетативной дистонией понимают состояние, связанное с нарушением гармонической деятельности вегетативной нервной системы, с изменением тонуса входящих в ее состав частей — симпатикуса и парасимпатикуса или отдельных вегетативных аппаратов. Вегетативная дистония — состояние обратимое.
Термин вегетативная стигматизация введен терапевтом Бергманом. Вегетативно стигматизированными автор называет субъектов, обнаруживающих значительную лабильность вегетативных функций, повышенную интенсивность (силу) и экстенсивность (распространенность, «рассыпание») вегетативных рефлексов. Вегетативная стигматизация может быть временной или стойкой — конституциональной.
Диагнозом «вегетативный невроз», «вегетативная дистония», «вегетативная дисфункция» или «вегетативная стигматизация» ограничиваются только до тех пор, пока у больного не сформировался еще определенный, выделенный уже клиникой, вегетативный синдром. При наличии такого клинического синдрома общий диагноз вегетативного невроза) (или вегетативной дистонии, или вегетативной стигматизации) должен быть дополнен указанием на имеющийся частный «вегетосиндром».
в) Симптоматология. Дать здесь подробное описание всех возможных вариантов вегетативного невроза (или вегетативной дистонии) совершенно немыслимо, так как, во-первых, это потребовало бы слишком много места и, во-вторых (что гораздо важнее), вынудило бы нас заниматься клиническими формами компетенции других специальностей. Укажем только наиболее частое и общее — то, что обычно имеет в виду невропатолог, говоря о вегетативном неврозе.
Больные, страдающие вегетативным неврозом (вегетативной дистонией), часто жалуются на головные боли, головокружение, зябкость или чувство жара, на гиперсаливанию или ощущение сухости во рту, на общую дрожь при физическом напряжении и душевных волнениях, нарушения сна (бессонницу или сонливость, плохой, тревожный, не освежающий сон), общую слабость, быструю утомляемость. Они указывают также на ноющие, колющие боли или иные неприятные ощущения в области сердца, на сердцебиение или замирание сердца, одышку, усиливающуюся при волнении, на недостаток воздуха, полуобморочные состояния или обмороки, приступы кашля, на неустойчивый аппетит, на психогенную тошноту и рвоту, на запор, сменяющийся поносом, возникающими совершенно беспричинно или под влиянием небольших отклонений от обычного пищевого режима, на урчание в животе, метеоризм, учащенный позыв на мочу, императивный характер позыва, на поллакнурию и понос при волнениях. Нередки отклонения со стороны половой функции: у мужчин — ослабленная эрекция, реже понижение полового влечения, у женщин — половая холодность. Больные часто жалуются на различные парестезии, боли в спине между лопатками, в крестце, копчике, на общую разбитость (особенно по утрам), на понижение работоспособности (особенно умственной), на ощущение тяжести в голове, рассеянность, плохую память, угнетенное настроение. При объективном исследовании на фоне общей дисфункции вегетативной нервной системы нередко обнаруживаются явления невроза сердца или невроза желудочно-кишечного тракта.
В первом случае констатируется большая возбудимость сердечнососудистой системы, тахикардия, брадикардия, непостоянный шум у верхушки сердца, колебания кровяного давления при отсутствии каких бы то ни было признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы. Последние не улавливаются не только обычными методами клинического исследования (включая функциональные пробы), но также при рентгеноскопии и электрокардиографии. У других больных обнаруживается нестойкое повышение или понижение кислотности желудочного сока, атония или спазм кишечника — также без всяких объективных признаков органического страдания. Неврологическое исследование позволяет уверенно исключить органическое поражение нервной системы и установить наличие повышенной вегетативной лабильности. Часто выявляются общее равномерное повышение (или угнетение) сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, патологический дермографизм, отклонения со стороны пиломоторного рефлекса (усиление или ослабление его), нарушения ортостатической и клиностатической пробы, патологический симптом Ашнера, значительные колебания кровяного давления. Очень характерны изменения со стороны потоотделения (гипергидроз, дисгидроз, реже — патологическая сухость кожи, нарушение терморегуляции — неврогенный субфебрилитет или гипотермия), патологическая лабильность вазомоторов лица, акроцианоз, похолодание кистей и стоп, наклонность сосудов конечностей к ангиоспазмам. Больные плохо переносят жару, большие колебаний температуры, сильно реагируют на перемену погоды. Интересен феномен Кречмера, указывающий на большую дистонию церебрального отдела симпатической нервной системы: при наклоне головы и туловища кровь резко приливает к голове и шее. Прилив держится долго и вызывает поташнивание, иногда головокружение или головную боль. Вегетативные дистонии часто сочетаются с невротическими реакциями различного характера: неврастеническими, истерическими» психастеническими. Нередки ипохондрические и депрессивные состояния, умеренно выраженные.
Указанные наиболее частые и общие проявления вегетативной дистонии у некоторых больных сопровождаются еще другими, более специальными клиническими расстройствами. Таковы мигрень простая, обычная, описанная в одноименной главе; мигрень глазная, описанная там же; мигрень ушная — так некоторые авторы называют приступы меньеровского синдрома ангионевротического характера.
К частым, но специальным проявлениям вегетативного невроза относятся вазомоторный насморк, пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная экстрасистолия, стенокардия типа ложной грудной жабы, различные формы неврозов сердца (кардиальгия, френокардия, психогенная аритмия и др.), спазм пищевода, выражающийся затруднением глотания при отсутствии органических изменений в пищеводе, различные формы неврозов желудка и кишечника. Особенно часто встречаются многочисленные вегетативные синдромы аллергической природы: крапивница, зуд местный и общий, ангионевротический отек Квинке, различные формы «неврогенной экземы», бронхиальная астма или родственные ей расстройства дыхания, «аллергический понос», рвота и т. п.
Больные часто страдают «морской болезнью» — их быстро укачивает при езде на пароходе, на лодке, в поезде, на автомобиле, на санях. Многие больные отмечают у себя гиперестезию к свету с явлениями «световой блокады». Такие лица чувствуют себя очень плохо, когда они подвергаются действию яркого света. У них появляется беспокойство, чувство беспомощности, затруднение умственной деятельности, угнетенное настроение, пошатывание, головокружение, «полуобморочное состояние». Синдром «световой блокады» связывают с патологическим усилением рефлексов со зрительного нерва на вегетативные аппараты головного мозга. Значительно снижена у больных вегетативной дистонией адаптационная способность аппарата зрения: они медленно и с трудом приспосабливаются к меняющемуся освещению. Заболевания, описанные в главе «Ангионеврозы и ангиотрофоневрозы», также развиваются большей частью у больных вегетативным неврозом.
Для всех клинических проявлений вегетативного невроза, как бы они ни были многочисленны и разнообразны, характерны большая изменчивость симптомов, их текучесть, обратимость, наклонность к диффузному распространению, появлению в виде приступов (сосудистые кризы), большая зависимость от психического фактора, эндокринных сдвигов и процессов аллергического порядка.
г) Этиология и патогенез. Вегетативный невроз развивается вследствие внутренних и внешних причин. Часто имеет место комбинированное взаимодействие тех и других. Среди эндогенных факторов вегетативного невроза известное значение имеет тип нервной системы, конституция и наследственность. К эндогенным факторам вегетативной дистонии относятся также возраст, пол и различные эндокринопатии. Периоды полового созревания и особенно полового увядания часто дают вегетативные нарушения. На долю вегетативной дистонии падает большая часть симптомов клинической картины климакса. Дисфункция вегетативной нервной системы нередко связана с нарушением деятельности щитовидной железы, надпочечников и околощитовидных желез.
Заболевания внутренних органов — аппендицит, хронический гастрит и гастроэнтерит, язвенная болезнь желудка и кишечника, страдания сердца, печени, почек, легких и плевры, разнообразные перивисцериты, болезни половой сферы (особенно у женщин) — вызывают вегетативную дистонию не только по механизму рефлекса, но также и вследствие химических и гормональных влияний — эндогенной интоксикации. Тем более понятна возможность обратимых вегетативных сдвигов при таких состояниях, как диабет, уремия, токсикозы беременности, подагра.
Из экзогенных интоксикаций общепризнано патогенное влияние никотина, алкоголя, угарного газа, свинца, сероводорода, тетраэтилсвинца. Большое значение имеют острые и хронические инфекции (грипп, ангина, тиф, пневмонии, малярия, ревматизм, туберкулез, бруцеллез, дизентерия, сепсис, корь, скарлатина, дифтерия), как правило, оставляющие после себя патологическую лабильность и повышенную истощаемость вегетативных центров и вегетативных аппаратов периферии — до рабочих органов включительно. Постинфекционная слабость, клинические проявления периода выздоровления (реконвалесценции) после острых заразных болезней связаны главным образом с вегетативной дистонией.
Травмы различного рода — от массивных боевых повреждений периферических нервов, головного и спинного мозга, сопровождающихся расстройством крово- и ликворообращения в центральной и периферической нервной системе, до асептической хирургической травмы при небольшой операции — могут вызывать функциональные вегетативные нарушения. Особенно хорошо изучены вегетативные сдвиги, возникающие при травмах периферических нервов и мягких тканей конечностей: физиопатические расстройства самой различной формы и тяжести, при которых стойкий очаг раздражения на периферии вызывает дисфункцию вегетативных аппаратов различных уровней до межуточного мозга и коры полушарий включительно.
Большое значение имеет температурный фактор — перегревание или переохлаждение организма, весьма существенно влияющий на функцию эндокринных желез и вегетативных аппаратов.
Видное место в ряду причин вегетативного невроза занимают переутомление, физическое и умственное истощение, погрешности половой жизни (излишества, мастурбация и пр.) и психические травмы. Немалую роль играет также недостаток питания, гиповитаминоз, одностороннее и нерациональное питание.
Как видно из только что сказанного, вегетативный невроз вызывается теми же вредностями, какими в соответствующих случаях нередко вызываются и общие неврозы. Близость между этими двумя группами функциональных болезней не только этнологическая, но часто также и патогенетическая. Это делает понятным, почему вегетативные нарушения нередко идут рука об руку с невротическими реакциями, почему вегетативно-невротический симптомокомплекс во многих случаях является только одним из компонентов клинической картины общего невроза.
Патогенетически вегетативный невроз чаще связан с дисфункцией коры, высших вегетативных центров гипоталамо-таламической области (диэнцефалезом), реже — с функциональными нарушениями в других областях вегетативной нервной системы. Дистония может быть обшей или частичной. Характер ее очень разнообразен. Простейшие формы дистонии выявляются как определенные сдвиги в деятельности вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса одного из ее отделов, как симпатикотония или ваготония (общая или частичная). В громадном большинстве случаев отношения много сложнее. С точки зрения патогенеза очень интересен вопрос о корреляции вегетативной дистоннн с общими неврозами. Здесь имеет место очевидное взаимодействие. С одной стороны, неустойчивость вегетативной нервной системы создает соматобиологический фон для невротических реакций, меняя адаптацию всех нервных аппаратов до корковых механизмов включительно, т. е. дистония подготавливает невроз. С другой стороны, психотравма, вызывающая невротические реакции, и психогенные факторы, играющие такую большую роль в патогенезе и патопластике общих неврозов, легко провоцируют отклонения в деятельности вегетативной нервной системы.
Вегетативная физиология и патология — область, где соматические и психические факторы особенно тесно переплетаются, где постоянно имеют место психосоматические и соматопсихические переключения. Выяснить в каждом конкретном случае, что является первичным и что вторичным, где причина и где следствие, — очень важная, но часто трудная, а иногда и неразрешимая задача.
д) Диагноз вегетативного невроза требует исключения органических заболеваний нервной системы, сопровождающихся вегетативными расстройствами (сирингомиелия, проказа, эпидемический энцефалит, рассеянный склероз и др.), форм органической вегетопатологии (вегетативные радикулиты, невриты, трунцит, невралгии, диэнцефалиты и пр.), общих инфекционных болезней, которые могут вызвать вегетативные нарушения (в частности, туберкулез легких, хрониосепсис, малярия, ревматизм, бруцеллез). Необходимо также исключить органические поражения внутренних органов (сердца, почек, желудочно-кишечного тракта), эндокринопатин (дистиреоз, дисфункцию надпочечников, поджелудочной железы, околощитовидных, половых и других желез).
е) Лечение должно быть по возможности причинным и направляться не только на вегетативную нервную систему в целом но и на тот отдел ее, функции которого наиболее нарушены. Чтобы успокоить повышенно возбужденную вегетативную нервную систему и бороться с патологической истощаемостью ее, назначают теплые ванны (лучше хвойные), воздушные ванны, общий легкий массаж, лечебную физкультуру, физзарядку, неутомительный спорт; из медикаментов — хлористый кальций внутривенно или per os, небольшие дозы люминала, брома, инъекции мышьяка, стрихнина, беллоид, белласпон. Широко применяют гормональные препараты: метилтестостерон, тестостерон-пропионат, фолликулин, прогестерон, синэстрол, пантокрин и др. Из электропроцедур назначают шейную диатермию, гальванический воротник (один или с кальцийионофорезом), продольную гальванизацию позвоночника (имеется в виду воздействие на спинномозговые симпатические центры), аэрононотерапню,
При патологической ваготонии показаны препараты атропина, скополамина, снижающие тонус парасимпатикуса, или стрихнин, эфедрин, адреналин, кофеин, фенамин, стимулирующие симпатическую систему, настойка женьшеня, китайского лимонника. Гиповаготония редко является причиной болезненного состояния, требующего лечения. Клиника вряд ли когда-нибудь стоит перед задачей добиться общего повышения тонуса блуждающего нерва. Ваготропные средства с большим успехом применяются в глазной практике местно (эзерин при глаукоме). Гипосимпатикотония делает целесообразным назначение адреналина, эфедрина, стрихнина, кофеина, глюкозы, отчасти тиреоидина. Патологическая симпатикотония нередко встречается в клинике, при этом применяются симпатолитические препараты.
К числу центральных адренолитических веществ относятся резерпин, аминазин, пропазин. Пахикарпии и гексонии действуют на ганглионарном уровне. Спазмы сосудов на периферии снимают папаверин, дибазол, эуфиллин, никотиновая кислота, эрготамин, апрессин.
До известной степени снижают симпатикотонию дигиталис, бромиды, малые дозы хинина, а также препараты боярышника колючего. Местные симпатикотонические расстройства хорошо реагируют на тепловые процедуры умеренной интенсивности. Холод и высокая температура возбуждают симпатикус.
Для больных вегетативным неврозом очень важны общегигиенические предписания: гигиенические ванны, души, обтирания по утрам, достаточный ночной сон, послеобеденный отдых, пребывание на свежем воздухе, использование выходного дня, летний отдых вне города и пр. Необходимо обеспечить регулярную деятельность кишечника, разнообразный стол, богатый витаминами и достаточный по калоражу, запретить употребление алкоголя и никотина. При обострении вегетативно-невротических расстройств больному необходимо обеспечить отдых, физический и душевный покой. В случаях, трудно поддающихся амбулаторному лечению, полезно санаторно-курортное лечение (физиотерапевтические санатории, берег моря, климатические станции и др.). Психотерапия — как при неврастении.
