Главная
а) Патологическая анатомия и патогенез. Co стороны позвоночника обнаруживаются вывих или перелом позвонка. Последний часто бывает компрессионным, причем позвонок сплющивается сверху вниз. Часты переломы сочленовных отростков. Нередко имеет место соскальзывание позвонка — спондилолистез. Разрывы связочного аппарата позвоночника, повреждение межпозвоночных хрящей — обычное явление. Твердая мозговая оболочка подвергается разрыву или размозжению, что открывает путь к центральной нервной системе различным инородным телам и патогенным микроорганизмам. Иногда твердая мозговая оболочка вследствие своей эластичности при ударе отклоняется и остается целой. Повреждение костных стенок позвоночного канала и оболочек спинного мозга вызывает кровоизлияние — эпидуральное, судбуральное и внутримозговое. Вещество спинного мозга подвергается разрыву или травматическому некрозу, при котором гибнет полностью или разрушается частично поперечник спинного мозга на протяжении одного или нескольких сегментов. Корешки на уровне травмы также разрываются, сдавливаются, что дает характерные радикулярные боли, расстройства чувствительности, периферические параличи определенных мышечных групп. Наряду с указанными повреждениями позвоночника, оболочек, корешков и вещества спинного мозга в патогенезе спинальной травмы большую роль играют коммоция, контузия, сосудистые изменения, расстройство ликворообращения, сопутствующие открытым травмам. В дальнейшем течении болезни анатомические изменения, возникшие в остром периоде, подвергаются соответствующим превращениям. Поврежденный позвоночник дает костные мозоли, экзостозы, которые могут давить на спинной мозг и его оболочки, возникают вторичные лахименингиты, арахноидиты (слипчивые и кистозные), глиозио-соединительнотканные рубцы или кисты в самом спинном мозгу, вторичные перерождения проводящих путей. Травмы позвоночника ведут иногда к возникновению травматического спондилита или к заболеванию межпозвоночного хряща со смещением его в сторону позвоночного канала (грыжа Шморля).
б) Клиника и течение. В течении открытых травматических поражений спинного мозга различают пять периодов, особенно хорошо выраженных при огнестрельных ранениях: 1) период общего и спинального шока, 2) спинального шока, 3) очаговых симптомов, 4) обратного развития симптомов и 5) период остаточных явлений.
Первый период. Местные очаговые симптомы в этой стадии часто не могут быть обнаружены, так как выпадение функции определенных морфологических образований спинного мозга покрывается общим нарушением деятельности нервной системы. Этот период может закончиться гибелью больного от шока. В благоприятно протекающих случаях он тянется от нескольких часов до 1—2 дней.
Второй период — период спинномозгового шока. Общее шоковое состояние миновало. Больной в сознании, кровяное давление выровнялось пульс улучшился, дыхание стало правильным, выступили более или менее отчетливо очаговые симптомы, зависящие от повреждения определенного участка спинного мозга, по наряду с ними имеются многочисленные изменения в двигательной, чувствительной и вегетативнотрофической сфере, которые не могут быть объяснены только наличием очага. Они зависят от дезорганизации деятельности (спинального шока, диашиза по Монакову) всего спинного мозга и связаны не с морфологическими повреждениями.
В связи со спинальным шоком стоят такие факты, как гипотония мышц нижних конечностей при очаге в грудном отделе (вместо законной для такой локализации гипертонии), отсутствие сухожильных и патологических рефлексов при несомненной целости рефлекторных дуг и грубом повреждении пирамидного пути и пр. Длительность второго периода — от нескольких дней до нескольких месяцев. Заканчивается он восстановлением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса в участках тела расположенных ниже уровня поражения.
Клиническая симптоматология третьего периода определяется уровнем локализации травматического повреждения и степенью заинтересованности поперечного сечения спинного мозга. Чаще всего травма вызывает спастическую нижнюю параплегию с паранестезией и тазовыми расстройствами, поскольку повреждается большей частью грудной отдел спинного мозга. Травматическое повреждение шейного утолщения дает вялый паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних, анестезию туловища и конечностей, тазовые расстройства. Поражения конского хвоста, встречающиеся очень часто (они занимают второе место по частоте после травм грудного отдела) и сочетающиеся с повреждением нижнегрудных или поясничных позвонков, вызывают хорошо очерченный каудальный симптомокомплекс. Открытые травматические повреждения спинного мозга различной локализации почти всегда вызывают корешковые боли, сосудодвигательные и вегетативно-трофические нарушения. Особенно часто наблюдаются пролежни, появляющиеся иногда очень рано — на 3—4-й день после травмы.
Третий период клинического течения травматического повреждения спинного мозга постепенно и незаметно переходит в четвертый, который может тянуться неопределенно долго. Улучшение прогрессирует в течение многих месяцев и даже лет. За четвертой стадией (стадией обратного развития симптомов) следует период остаточных симптомов — пятый период.
в) Диагноз. Общий диагноз открытого травматического поражения спинного мозга в большинстве случаев не представляет серьезных затруднений. Даже в период общего шока сущность основного процесса устанавливается на основании локализации травмы позвоночника и мягких тканей, анамнеза, данных рентгенологического исследования и наличия тех или иных элементов спинального синдрома.
Топический диагноз может быть затруднен явлениями спинального шока, множественностью очагов, смещением излившейся крови, но и он вполне возможен в подавляющем большинстве случаев если не в остром периоде, то во втором периоде процесса.
Гораздо труднее высказываться о характере травматического поражения спинного мозга. Между тем решение этого вопроса имеет первостепенное значение не только для прогноза, но и для лечения. Открытые травматические поражения позвоночника и спинного мозга могут давать: 1) сотрясение, 2) ушиб, 3) гематомиелию, 4) гематоррахис, 5) частичный анатомический перерыв спинного мозга, 6) полный анатомический перерыв, 7) полный физиологический перерыв без нарушения анатомической целости спинного мозга и 8) сдавление спинного мозга. Первые четыре синдрома уже рассмотрены выше при изложении основных данных, касающихся закрытых травм спинного мозга. Огромное практическое значение имеет диагностика сдавления спинного мозга, требующего часто оперативного вмешательства.
О сдавлении спинного мозга говорят значительно выраженные корешковые боли на уровне предполагаемого очага, защитные рефлексы и другие проявления спинального автоматизма, симптомокомплекс Броун-Секара, отсутствие грубых трофических нарушений, компрессионная формула ликвора. Характер сдавления может быть уточнен на основании данных исследования позвоночника (в частности, рентгенологического), ликвора (примесь крови при свежих оболочечных кровоизлияниях) и главным образом по течению болезни (оболочечные геморрагии быстро рассасываются). В сомнительных случаях необходима ранняя эксплоративная ламинэктомия.
Дифференциальный диагноз между полным и частичным анатомическим перерывом спинного мозга имеет большое значение потому, что травмы первого рода абсолютно неблагоприятны в отношении восстановления хотя бы части функций спинного мозга и дают большой процент смертности, в то время как при частичных повреждениях спинного мозга нередко наблюдаются далеко идущие улучшения. При полном анатомическом перерыве спинного мозга возникает полный паралич и глубокая анестезия ниже уровня повреждения. При этом паралич долго остается вялым, Сопровождается арефлексией и атонией. Долго отсутствуют патологические и защитные рефлексы. Анестезия касается всех видов чувствительности. У больного глубоко и стойко расстроено мышечное чувство, отсутствует болевая реакция при сильном сжимании кожно-мышечной складки, при сдавлении яичек, пальцев ноги, отсутствует ощущение прохождения мочи это каналу, а также ощущение вводимого катетера. Рано появляются и быстро прогрессируют вегетативные нарушения, дистрофические расстройства: пролежни, ангидроз, вазомоторные изменения, атрофия кожи или отечность ее, ранний отек стоп, голеней, а иногда и бедер. Исчезает пиломоторный рефлекс. Явления спинального шока держатся при полном анатомическом перерыве больше 3—4 недель. Многие больные погибают в течение первого месяца после травмы.
Клиническую картину полного выпадения функций спинного мозга ниже места травмы приходится иногда наблюдать и при отсутствии тяжелой деструкции мозговой ткани. Даже сотрясение спинного мозга может вызвать так называемый физиологический перерыв его, который в первые дни трудно или даже невозможно отличить от истинного анатомического перерыва. Через несколько дней после травмы этот вопрос решается достаточно определенно.
Для правильной диагностики открытых травматических поражений спинного мозга большое значение имеет хирургическое и рентгенологическое исследование больного, в частности рентгеновские снимки позвоночника. Полного параллелизма между повреждением позвоночника и спин-ного мозга не бывает: тяжелые разрушения костяка могут сочетаться с очень легкими изменениями в спинном мозгу и наоборот.
г) Ocложнения, наблюдающиеся при открытых травматических поражениях спинного мозга, делят на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся: 1) общий и спинальный шок; 2) бульбарные расстройства (нарушение дыхания, кровообращения, терморегуляции) при травмах верхних шейных сегментов; 3) бронхопневмония, развивающаяся через 2—3 дня, а иногда и через несколько часов после травмы и ведущая к смерти в 90% всех случаев; 4) осложнения со стороны брюшной полости (энтероспазмы, метеоризм, паралитическая непроходимость кишечника, острое растяжение желудка, гематурия). Заболевания внутренних органов, осложняющие спинальные травмы и ведущие нередко к смерти больного, стоят в связи с повреждением вегетативных центров спинного мозга. К поздним осложнениям, развивающимся через 8—10 дней после травмы, принадлежат: 1) бронхопневмония застойно-воспалительного характера, 2) изменения со стороны мочевого пузыря и почек (цистит, пиелонефрит), 3) интоксикационные изменения кишечника и желез пищеварительного тракта (печени, поджелудочной железы), 4) вазомоторно-трофические нарушения (отеки, мышечные атрофии, миозиты, остеоартропатии, пролежни), 5) сепсис.
д) Исход. Открытые травматические (в частности, огнестрельные) поражения спинного мозга часто ведут к смерти. Больные могут погибнуть либо в остром периоде болезни, не выходя из состояния шока, либо позднее, главным образом от инфекции (пролежни, цистит, пиелонефрит, бронхопневмония и пр.). Особенно часто (в 90%) смертельный исход имеет место при повреждениях шейного отдела спинного мозга. Шейные травмы вызывают раннюю смерть в первые дни после травмы, причем особенно опасны поражения верхних шейных сегментов, так как они всегда сопровождаются более или менее тяжелыми явлениями шока, бульбарными расстройствами или только глубоким нарушением дыхания.
При более низких локализациях летальный исход наблюдается реже и зависит от поздних осложнений. Верхнегрудиой отдел дает 70% смертности, нижнегрудной — около 60%, поясничный — около 50%. Выздоровление после открытой спинальной травмы наступает очень редко, всего только в 10—15%, улучшение — часто. Принципиально на некоторое улучшение можно надеяться даже в самых тяжелых случаях.
е) Лечение. В большинстве случаев травм показано только консервативное лечение. При переломах и смещениях позвонков производят длительное вытяжение на поставленной наклонно кровати с жестким ложем (доски под матрацем). В остром периоде больному необходимы абсолютный покой и мероприятия, направленные против шока. Строгий постельный режим продолжается не менее 2 месяцев. Огромное значение имеет уход за больным. Необходимо принять все меры для предупреждения пролежней и цистита, представляющих наибольшую опасность для такого больного. Желателен водяной или воздушный матрац; при отсутствии такового пользуются подкладным резиновым кругом, под пятки подкладывают ватные кружки. Тщательно следят за состоянием постели: она должна быть постоянно сухой, чистой, без складок и крошек. Участки кожи, подвергающиеся давлению (пятки, крестец, область трохантеров, головки малоберцовых костей, наружных мыщелков, лопаток и остистых отростков), протирают два раза в день камфарным спиртом. Несколько раз в день больного необходимо переворачивать. При первых признаках начинающегося пролежня (краснота, отслойка эпидермиса) назначают припудривание тальком, полезно применение теплого воздуха (фен), освещение синим светом, местная дарсонвализация, профилактическая повязка с чистым вазелином или мазью.
Уже развившиеся пролежни лечат концентрированными растворами марганцовокислого калия, риванолом, удалением некротизированных тканей и стерильными повязками (сухими или мазевыми). Широко применяют облучение горным солнцем.
Большое внимание должно быть уделено катетеризаций мочевого пузыря, профилактике цистита и лечению его, если цистит уже возник. На опыте Великой Отечественной войны вполне оправдала себя профилактическая операция сечения мочевого пузыря с последующим введением катетера на длительное время.
Через несколько дней после травмы приступают к массажу и пассивным движениям в суставах, чтобы по возможности бороться с возникновением контрактур. Позже назначают теплые ванны, лечебную физкультуру. Широко применяют йод-ионогальванизацию травмированного участка. В третьем и четвертом периоде болезни вполне показаны грязевые аппликации, лечение на курорте. Из лекарств дают йодистые препараты как рассасывающие; при вялых параличах, связанных с повреждением утолщений спинного мозга или его корешков, — инъекции стрихнина. Хирургическое вмешательство в остром периоде показано нечасто. Чрезмерная активность хирурга при травмах спинного мозга, стремление его к радикальным и спешным операциям опасны. Необходимо помнить, что структурные изменения спинного мозга, вызванные травмой, хирургическим путем устранены быть не могут. Операционная травма может только ухудшить болезненные явления, зависящие от сотрясения спинного мозга, гематомиелии, контузии. Оболочечные кровоизлияния сами по себе также не требуют хирургического лечения. Травматические спинальные арахноидиты могут стать объектом оперативного вмешательства, но лишь через многие недели и месяцы после ранения. Там, где имеются только закрытые костно-суставные изменения позвоночника без явлений сдавления спинного мозга, операция большей частью не показана. Открытые травмы и ранения костей позвоночника, не осложненные явлениями со стороны спинного мозга, лечат по общим правилам хирургии. Единственным абсолютным показанием к срочной ламинэктомия является наличие синдрома сдавления спинного мозга, обусловленного инородным телом (пулей, осколком снаряда, отломком кости). В таком случае операцию желательно делать до развития пролежней: не позднее четвертого дня после травмы. Ранняя ламинэктомия показана также в случаях компрессии спинного мозга, ори которых инородного тела в позвоночном канале не видно, но имеются основания подозревать его близость к спинному мозгу (оскольчатый перелом позвоночника, слепое пулевое ранение, смещение позвонка и пр.).
По наблюдениям ряда советских нейрохирургов и невропатологов, ранняя ламинэктомия оказалась вполне целесообразной при всех слепых и сквозных ранениях позвоночного канала.
В поздние периоды болезни хирургическое лечение может быть предпринято только в случаях прогрессирующего сдавления спинного мозга и его корешков (костная мозоль, остеофит, кистозный арахноидит). После хирургического вмешательства на позвоночнике раненые нуждаются в покое в течение нескольких недель. Этим определяется место, где возможно оперировать таких больных. Их следует направлять транзитной эвакуацией в ГОПЭП, а затем в тыловые специальные учреждения.