Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Сухотка спинного мозга


а) Этиология. Сухотка спинного мозга является поздним сифилитическим поражением нервной системы, одной из клинических форм нейросифилиса. Далеко не каждый больной сифилисом заболевает табесом, даже если он не лечится: всего только у 1,5—2% больных сифилисом впоследствии наступала спинная сухотка. За последние десятилетия процент этот еще значительно снизился. Табес относят к поздним проявлениям сифилиса, так как он почти никогда не наблюдается раньше чем через 5 лет после инфицирования, обычно же много позже. Максимум случаев падает на период 16—25 лет после заражения; нередко наблюдаются случаи с инкубационным периодом больше 25 лет. Описанные в литературе единичные случаи появления первых табических симптомов через 2—4 года после заражения являются только редким исключением. Спинную сухотку и прогрессивный паралич относят к четвертому периоду сифилиса. Сохранились за ними и старые названия: «метасифилис» и «парасифилис». Однако содержание, вкладываемое теперь в эти термины, во многом изменилось.
б) Патологическая анатомия и патогенез. В далеко зашедших случаях табеса можно уже невооруженным глазом обнаружить изменения спинного мозга, его корешков и оболочек. Спинной мозг больного табесом имеет несколько меньшие размеры, чем спинной мозг здорового человека. Он уже и тоньше, чем в норме. На поперечных срезах легко убедиться, что уменьшение размеров спинного мозга обусловлено главным образом атрофией задних столбов, представляющихся плоскими и запавшими. Задние столбы, кроме того, резко отличаются от других столбов спинного мозга своим серым цветом (вместо нормального белого) и более плотной консистенцией. Задние рога серого вещества также всегда значительно атрофированы. Рисунок спинного мозга в области поражения несколько смазан. Задние корешки очень тонки, узки (много уже и тоньше передних корешков) и на разрезе представляются серыми. Мягкая мозговая оболочка мутна и утолщена, особенно на задней поверхности спинного мозга, обнаруживая картину хронического гиперпластического лептоменингита. Указанные изменения бывают яснее всего выражены в поясничном и грудном отделе спинного мозга. Распространенный термин «сухотка» верно передает первое впечатление, производимое спинным мозгом больного табесом: орган «ссохся», т. е. стал меньше и плотнее.
Микроскопическое исследование поперечных срезов спинного мозга, обработанных по Вейгерту и Палю (т. е. методом избирательной окраски на миелиновые волокна), обнаруживает типичную картину системного поражения задних столбов. Осмотра таких препаратов под малым увеличением микроскопа достаточно, чтобы констатировать диффузное перерождение пучков Голля и Бурдаха при сохранности белого вещества других столбов спинного мозга. Малое увеличение микроскопа показывает также разрежение мякотных волокон в задних корешках при полной сохранности их в передних. Более подробное гистологическое исследование позволяет выяснить, что страдают также нервные волокна в задних рогах спинного мозга, именно те из них, которые соединяют задние рога с передними (так называемые рефлекс-коллатерали). Дегенеративный процесс ведет в далеко зашедших случаях к полной гибели миелиновых оболочек и осевых цилиндров пораженных волокон и к замещению их волокнистой глией. Последняя постепенно уплотняется и сморщивается. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев табеса наряду с описанными дегенеративными изменениями находят и воспалительные явления, главным образом в мягкой мозговой оболочке по задней поверхности спинного мозга и в корешковом нерве, т. е. в участке заднего корешка на протяжении от спинного мозга до межпозвоночного узла. Эти воспалительные изменения отступают далеко на задний план по сравнению с дегенеративным процессом, но все же они обычно имеются.
B настоящее время господствует взгляд, что в начальных стадиях спинной сухотки, когда в спинном мозгу еще нет значительных дегенеративных изменений, уже страдает задний корешок в месте его вступления в спинной мозг. Эта зона является для заднего корешка местом наименьшего сопротивления, так как здесь нервные волокна его ущемляются утолщенной мягкой мозговой оболочкой и краевой глией. В шальной воронке, одевающей корешковый нерв, ликвор до некоторой степени застаивается, что создает особенно благоприятные условия для воздействия спирохет и их токсинов на волокна задних корешков.
Морфологические изменения находят при сухотке не только в спинном мозгу, его оболочках и корешках, но и в некоторых черепномозговых нервах, в спинномозговых нервах, в межпозвоночных узлах, симпатическом пограничном стволе, превертебральных вегетативных узлах и сплетениях. Табес поражает многочисленные нервные образования, но с наибольшим постоянством и особенно глубоко страдает система периферического чувствительного нейрона, связанная с клетками межпозвоночных узлов и их отростками, клетками ядер чувствительных черепномозговых нервов и их отростками. Процесс носит выраженный дегенеративный характер. Особенно страдает нервная паренхима; сосудисто-соединительнотканный аппарат претерпевает значительно меньшие изменения.
Сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич, являясь сифилитическими поражениями центральной нервной системы, во многом отличны от других сифилитических процессов; вот почему их издавна выделяли в особую группу под специальными названиями: «метасифилис», «парасифилис».
Термин «метасифилис» принадлежит Мебиусу. И сам автор термина, и многие другие клиницисты конца прошлого столетия считали, что, хотя сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич часто бывают связаны с сифилисом, они не являются сифилитическими заболеваниями в истинном смысле слова, что они возникают после того, как сифилис уже прошел (метасифилис — после сифилиса, по ту сторону сифилиса), и вызываются не возбудителем сифилиса, существование которого уже тогда предполагалось, а токсинами, возникающими в организме переболевшего сифилисом, в зависимости от изменений, оставленных сифилисом в различных органах (в печени, почках, эндокринных железах и др.).
Термин «парасифилис» введен в литературу французским сифилидологом Фурнье, который выступил решительным поборником сифилитического происхождения сухотки спинного мозга и прогрессивного паралича. Уже в 90-х годах прошлого столетия Фурнье сформулировал тезис, являющийся в настоящее время непреложным: «нет табеса и прогрессивного паралича без сифилиса». Ho эти болезненные формы, как подчеркивал Фурнье, все же существенно отличаются от других проявлений сифилиса: 1) сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич возникают только через много лет после инфекции, значительно позже всех других сифилитических поражений; 2) патологоанатомические изменения, находимые при них в центральной нервной системе, не имеют ничего общего с обычными при сифилисе и характерными для него периваскулярными нифильтратами, гуммами, касаясь главным образом паренхимы спинного и головного мозга, а не мезенхимных образований; 3) эти болезни характеризуются тяжелым прогрессирующим течением; 4) специфическое противосифилитическое лечение, оказывающее такое мощное терапевтическое воздействие на все сифилитические проявления, мало помогает или вовсе не помогает при этих паренхиматозных страданиях. «Парасифилитическими, — говорит Фурнье,— мы называем болезни сифилитического происхождения, но не сифилитического характера». Дальнейшее развитие учения о сифилисе вообще и о сифилисе нервной системы в частности внесло кардинальные поправки в прежние представления.
Особенно большую роль сыграли в этом отношении обнаружение спирохет в центральной нервной системе больных прогрессивным параличом и табесом, положительные результаты серологических реакций при этих болезнях и опыт лечения прогрессивного паралича прививками малярии. Для современного клинициста и сухотка спинного мозга, и прогрессивный паралич являются частью нейросифилиса, но частью, имеющей свои существенные особенности, отличающие ее от ранних сифилитических поражений нервной системы. В то время как при ранних формах нейросифилиса наблюдаются главным образом воспалительные изменения со стороны мезенхимно-сосудистого аппарата, нервные же элементы страдают вторично и только по соседству с экссудативно-пролиферативным процессом, при поздних формах имеют место наряду с воспалительными явлениями массивные прогрессирующие дегенеративные изменения паренхимы центральной нервной системы, не связанные с очагами воспаления. Только при поздних формах было установлено внедрение спирохет в эктодермальную ткань нервной системы. Течение сухотки спинного мозга и прогрессивного паралича действительно отличается от течения клинических синдромов раннего нейросифилиса. Отношение их к специфическому лечению также совершенно иное.
в) Симптоматология. В соответствии с преимущественным поражением при табесе задних корешков спинного мозга и их продолжений в спинном мозгу в клинической картине сухотки спинного мозга виднейшее место занимают нарушения со стороны чувствительности и рефлексов. Часто наблюдаются боли, парестезии и гиперестезии, связанные с раздражением задних корешков.
Боли носят большей частью типичный, свойственный только табесу, характер стреляющих или, как их иначе называют, лакционирующих болей. Локализуются они чаще всего в нижних конечностях. Боли появляются приступами длительностью 1—2 секунды. Возникают они внезапно, без всякого внешнего повода, во время работы, беседы или приема пищи. Вдруг начинает «стрелять» в одну или обе ноги. Боли могут носить не только стреляющий, но и режущий, сверлящий характер. Некоторые больные определяют эти боли как ощущение от электрического разряда или от множества иголок, одновременно вонзившихся в тело. Иногда приступы следуют один за другим и а протяжении многих минут, часов и даже дней, причиняя больному большие страдания, тяжко отражающиеся на его общем состоянии. В некоторых случаях табические боли имеют менее острый характер, не так интенсивны, более длительны и принимаются больными (а иногда и врачами) за ревматические.
Столь же часто наблюдаются парестезии: ощущения стягивания живота поясом, чувство онемения, покалывания, жжения в ногах или, реже, в других участках тела. Иногда больному кажется, что нога его стянута резиновым чулком, что кожа ног стала очень толстой, что к спине приложен кусок льда и т. д. В развитых стадиях табеса больные плохо чувствуют почву под ногами и часто испытывают своеобразное ощущение, будто ступают по мягкому ковру, по войлоку.
Довольно рано констатируется гипестезия болевого и тактильного чувства в определенных корешковых зонах. Чаще всего выявляется гипестезия на уровне сосков, на медиальной поверхности предплечья и латеральной поверхности голеней (рис. 173). На боковых поверхностях груди нередко отмечается гиперестезия к холоду.
Сухотка спинного мозга

Снижением болевой чувствительности объясняется характерный для спинной сухотки симптом Абади (сжимание ахиллова сухожилия безболезненно), симптом Бернацкого (нечувствительность локтевого нерва к сдавлению его).
Большой практический интерес представляют табические кризы, которые могут появиться уже в раннем периоде болезни, но чаще наблюдаются при развитом табесе. Кризами называют приступы болей в том или ином внутреннем органе, сопровождающиеся временным нарушением функций этого органа. Зависят они от вегетативных невритов и ганглионевритов. Наиболее часты желудочные кризы (crises gastriques), напоминающие приступ при язвенной болезни желудка: внезапно появляются нестерпимые острые боли в области желудка, за болями следует многократно повторяющаяся рвота. Больной вынужден лечь в постель и сохранять абсолютно покойное положение. Он отказывается от всякой пищи. Малейшая попытка изменить положение, съесть или выпить что-нибудь вызывает новый приступ болей и рвоты. Приступы повторяются много раз в течение одного или нескольких дней. Иногда они затягиваются на неделю или даже на две.
Кишечные кризы выражаются поносом и сильными коликообразными болями.
Гортанные кризы протекают в форме приступов удушья и судорожного кашля, до некоторой степени напоминающих пароксизмы кашля у ребенка, больного коклюшем.
Сердечные кризы напоминают приступы грудной жабы, печеночные — желчнокаменную болезнь, почечные — colica renalis; мочепузырные кризы протекают в виде приступов боли в мочевом пузыре и в мочеиспускательном канале, сопровождающихся дизурическими явлениями.
Кризы довольно часто служат поводом для ошибочных диагнозов и ненужных операций.
Так как при табесе наблюдается перерождение задних столбов спинного мозга, то понятно, что обычно нарушается мышечно-суставное чувство, особенно в ногах. Это ведет к атаксии, составляющей один из основных симптомов спинной сухотки. Атаксия проявляется неловкостью походки, которая делается шаткой, неуверенной. При ходьбе больной слишком высоко поднимает ноги и с размаху ударяет стопой о пол. Становится трудно спускаться с лестницы. Больной контролирует зрением каждый свой шаг. Начинает пользоваться палкой. Совершенно разучивается ходить в темноте. Выявляется мимопопадание при выполнении пяточно-колейной и (позже) пальце-носовой пробы. Чрезвычайно характерным для спинной сухотки является классический симптом Ромберга, который был впервые описан именно при этой болезни. Еще раньше мышечно-суставного чувства снижается вибрационная чувствительность.
Ранним симптомом табеса является понижение (несколько позднее — утрата) сухожильных рефлексов с нижних конечностей. Первыми исчезают обычно коленные рефлексы, затем ахилловы. Утрате рефлексов предшествует их неравномерность. Рефлексы с верхних конечностей сохраняются долго и угасают только в очень далеко зашедших случаях.
Кожные рефлексы остаются живыми на протяжении всей болезни («антагонизм кожных и сухожильных рефлексов»). Патологических рефлексов обычно не бывает. Появление симптома Бабинского или Oппенгейма — редкое явление при спинной сухотке, указывающее на осложнение основного ‘Процесса дегенерацией пирамидных пучков или воспалительными изменениями в области боковых столбов спинного мозга.
Мышцы нижних конечностей гипотоничны, что проявляется, между прочим, в наклонности ног «переразгибаться» в коленных суставах при стоянии и ходьбе (genu recurvatum) (рис. 174).
Сухотка спинного мозга

Тазовые расстройства — обычное явление при сухотке спинного мозга. Раньше других нарушений наблюдаются непорядки со стороны мочевого пузыря в форме легкой задержки мочи: больному приходится тужиться при мочеиспускании. В некоторых случаях дело доходит до полной задержки мочи и необходимости катетеризации. Довольно часто отмечается слабость сфинктеров мочевого пузыря: больной легко теряет небольшие порции мочи при кашле, во сне или при сильном позыве на мочу. Встречаются различные сочетания явлений инконтиненции и ретенции. Как правило, мочепузырные расстройства выражены не грубо. Только в далеко зашедших случаях спинной сухотки наблюдается тяжелое недержание мочи, требующее постоянного мочеприемника. Co стороны стула отмечается наклонность к запорам, реже — слабость сфинктеров прямой кишки. Еще чаще, чем мочепузырные расстройства, констатируются различные нарушения половой функции. Довольно быстро возникает полное половое бессилие.
Особенно видное место среди симптомов сухотки спинного мозга принадлежит зрачковым расстройствам. Значение этих расстройств исключительно велико потому, что они принадлежат к ранним, частым и характерным симптомам табеса. Сюда относятся миоз, анизокория, изменение формы зрачков, вялость зрачковой реакции и особенно симптом Аргайль—Робертсона.
Простая, или первичная, серая атрофия зрительных нервов встречается в 15—20% всех случаев спинной сухотки. Атрофия стоит в связи с ретробульбарным невритом зрительного нерва дегенеративного характера и довольно быстро приводит к слепоте— приблизительно спустя 1—1,5 года от начала понижения зрения. Поражение зрительного нерва с одной или обеих сторон может являться ранним признаком сухотки спинного мозга. Поражение слухового нерва ведет к понижению слуха на одно или оба уха. Часто страдают глазодвигательный и отводящий нервы. Наблюдается птоз, косоглазие, двоение в глазах. Расстройства эти носят большей частью преходящий характер. Другие черепномозговые нервы поражаются редко.
Трофические расстройства встречаются в настоящее время при сухотке спинного мозга крайне редко. Характерны табические артропатии и прободающая язва стопы (рис. 175), о которых говорилось в общей части курса.
Сухотка спинного мозга

K трофическим расстройствам три спинной сухотке относят также общее похудание с резким уменьшением подкожножирового слоя, истончением кожи, которое иногда наблюдается в поздних стадиях болезни. Похудание напоминает раковую кахексию. Это так называемый марантический табес.
Психические изменения при неосложненном табесе наблюдаются редко и выражены слабо. Настроение больных большей частью ровное, интеллект не страдает. Нередко к опийной сухотке присоединяются симптомы прогрессивного паралича: резкое ослабление памяти, упорная бессонница, слабоумие или маникальное состояние. В таких случаях говорят о табопараличе. Параличи (и парезы) конечностей не относятся к частым клиническим проявлениям спинной сухотки. Все же при табесе бывают иногда и периферические, и центральные параличи конечностей. Первые вызываются паренхиматозными, дегенеративными невритами и чаще локализуются в ногах. Центральные парезы чаще носят характер гемипарезов и связаны с церебральными расстройствами кровообращения, нередко транзиторными.
Цереброспинальная жидкость прозрачна, бесцветна, давление ее большей частью слегка повышено. Белковые реакции положительны в 90% случаев. Плеоцитоз отмечается в 80—90%, причем держится он обыкновенно на невысоких цифрах (20—30 клеточных элементов в 1 мм3), Реакция Вассермана, поставленная с малыми дозами ликвора, отрицательна. С большими количествами ликвора она дает положительный результат в 80—90% случаев. Коллоидные реакции выявляют специфическую табическую кривую.
В крови реакция Вассермана в начальных стадиях болезни бывает положительной в 60—70%. С годами она становится отрицательной.
Приблизительно в одной трети всех случаев табеса обнаруживается сифилитический аортит или аневризматическое расширение аорты.
г) Течение. Сухотка спинного мозга — хроническое, постепенно прогрессирующее страдание. Болезнь может тянуться 20—30 лет и более. В течении табеса различают три стадии: невралгическую (или предатактическую), атактическую и паралитическую. Первая стадия характеризуется главным образом симптомами поражения задних корешков, зрачковыми расстройствами и нерезко выраженными тазовыми расстройствами. Во второй стадии присоединяются уже атактические расстройства и значительные нарушения мышечно-суставной чувствительности. Зрачковые и тазовые расстройства становятся более глубокими. Третья стадия называется паралитической не потому, что она сопровождается тяжелыми параличами, а потому, что в этой стадии больной может быть почти полностью лишен возможности пользоваться своими конечностями из-за тяжелой атаксии. Наряду с этим в исходной стадии тяжелого табеса иногда развиваются настоящие параличи конечностей, главным образом нижних, стойкие расстройства сфинктеров, пролежни. Положение больного становится особенно тяжелым, когда указанные неврологические симптомы осложняются циститом, цистопиелитом, сепсисом или декомпенсацией сердца. Тяжело омрачает картину сухотки слепота.
Отнюдь не во всех случаях сухотки встречаются все три стадии. Нередко болезнь не идет дальше так называемого начального табеса, принимая стационарный характер.
д) Диагноз. Сухотку спинного мозга приходится дифференцировать от нескольких болезней, имеющих с ней сходные симптомы.
Периферический ложный табес — pseudotabes peripherica — вызывается полиневритом токсического или инфекционного происхождения.
Спинная сухотка отличается от полиневрита зрачковыми расстройствами, тазовыми нарушениями, медленным развитием, прогрессирующим течением, изменениями в жидкости. Мышечные атрофии и дистальные параличи, свойственные полиневриту, не характерны для спинной сухотки.
Болезнь Фридрейха отличается от спинной сухотки наличием пирамидных знаков, инстагма, скандированной речи, характерных изменений скелета, молодым возрастом больных, семейностью заболевания, отсутствием табических зрачковых расстройств, изменений в глазном дне, корешковых болей, изменений в цереброспинальной жидкости, а также отрицательными результатами серологических исследований.
Цереброспинальный сифилис может иметь много общих симптомов с сухоткой спинного мозга, но для него характерны симптомы поражения головного мозга: головная боль, головокружение, заинтересованность черепномозговых нервов, эпилептические припадки, стойкие церебральные параличи конечностей, которые очень редко встречаются при спинной сухотке. Изменения в ликворе при цереброспинальном сифилисе обычно более значительны. Коллоидные реакции дают «люэтический зубец».
Конгенитальная арефлексия также может подать повод заподозрить сухотку, поскольку утрата коленных и ахилловых рефлексов является одним из основных и характерных признаков табеса.
Злокачественные опухоли внутренних органов, особенно рак и гипернефрома, могут давать симптомокомплекс, близкий к табесу. Помнить об этом крайне важно, чтобы не упустить время для успешного хирургического вмешательства.
Табетические симптомы часто возникают при отравлении спорыньей и ее препаратами (эрготином и др.), вызывающими перерождение задних столбов спинного мозга. Наблюдается отсутствие сухожильных рефлексов, парестезии, гипестезии, атаксии и др. Ho при этом никогда не бывает глазных симптомов, тазовых расстройств, изменений в ликворе, характерных для сухотки спинного мозга. Нет также прогредиентности клинических явлений.
Синдром Эди может подать повод для ошибочной диагностики табеса. Синдром этот подробно описан Эди в 1932 г., первое клиническое наблюдение такого расстройства было опубликовано Вейлем и Рейсом в 1926 г. Основу синдрома составляет симптом «пупиллотонии», т. е. тоническая реакция зрачка на конвергенцию, чаще на одном глазу. Зрачок обычно расширен, реже нормальной величины, форма его изменена, реакция на свет отсутствует или очень вялая, при смотрении вблизи (при конвергенции) зрачок сокращается очень сильно, после чего он долго (иногда до 10 минут) остается суженным. Тоническая реакция может возникнуть и в ответ на резкое раздражение светом после того, как субъект долго просидел в темной комнате. Примерно в 60% случаев тоническая реакция зрачка (или зрачков) сочетается с отсутствием (или вялостью) коленных и ахилловых рефлексов. В 3/4 всех опубликованных случаев носителями синдрома были женщины. Поверхностное исследование больного может послужить основанием для распознавания симптома Аргайль—Робертсона и табеса. Знакомство с синдромом Эди заставит врача подойти к делу более серьезно, проверить состояние зрачков при различных степенях освещения глаз, после пребывания больного в темной комнате, дольше проследить за поведением зрачков в динамике и т. д.
В противоположность тому, что имеет место при симптоме Аргайль—Робертсона, зрачок при синдроме Эди расширяется под действием атропина или кокаина и очень сильно суживается от эзерина и пилокарпина.
Корешковые явления и другие симптомы табеса (за исключением указанных выше) отсутствуют. Синдром остается стационарным всю жизнь, а иногда даже излечивается.
Этиология синдрома Эди не установлена. К сифилису он отношения не имеет. Авторы говорят о возможном этиологическом значении различных интоксикаций, инфекций (может быть, нейротропного вируса), авитаминоза (пеллагры), но все эти предположения мало обоснованы. Легко допустить связь синдрома с конституциональной неполноценностью вегетативной нервной системы, так как у больных с синдромом Эди нередко обнаруживаются и другие вегетативные нарушения.
е) Прогноз всегда серьезен. Моментами, ухудшающими предсказание, являются частые кризы и приступы стреляющих болей, цистит, пиелит, пролежни, сепсис, осложнения со стороны сердца и сосудов. Чем короче «инкубационный период» от момента заражения до появления первых признаков спинной сухотки, тем хуже предсказание. В отношении жизни прогноз благоприятен. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний и, гораздо реже, от сепсиса и кахексии.
ж) Лечение. Основным методом терапии сухотки спинного мозга является противосифилитическое лечение, которое должно проводиться тем энергичнее и настойчивее, чем хуже больной лечился раньше. Применяют все противосифилитические средства: ртуть, висмут, пенициллин, неосальварсан, йод. Лечение проводят курсами по общим правилам. В первые 2 года после обнаружения спинной сухотки необходимо провести 6 курсов специфического лечения, в последующие 2 года — 4 специфических курса и затем — по одному курсу в год.
Кроме специфической терапин, широко применяют симптоматические средства. При стреляющих болях дают антиневралгические средства в различных комбинациях. Можно к этим лекарствам осторожно присоединять колени, небольшие дозы опия, бромиды. He следует назначать больным табесом, страдающим корешковыми болями, инъекции морфина, пантопона, промедола и других наркотиков, так как это угрожает развитием наркомании, поскольку боли при табесе носят нередко упорный характер и тяжело переживаются больными. В качестве обезболивающих средств можно испытать горчичники, искры от статического тока, внутрикожные инъекции новокаина, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей.
Показана легкая фарадизация гипотоничных мышц, фарадизация области мочевого пузыря, промежности; назначают подкожные инъекции стрихнина. Атаксию лечат гимнастикой по Френкелю, которая сводится к замещению зрением недостающего контроля над движением (вследствие утраты мышечно-суставного чувства). Больной с атаксией нижних конечностей должен учиться под контролем зрения и с помощью палки ходить по одной половице или, лежа в постели, попадать носком ноги в определенные пункты на доске, установленной у ножного конца кровати (на доске начерчены большой треугольник или окружность разной величины, по которым больной водит носком ноги), учиться поднимать и опускать вытянутую ногу, точно попадать пяткой одной ноги в колено другой и т. д. При атаксии верхних конечностей больного учат точно попадать пальцем в определенный квадратик шахматной доски. Вполне уместно направление больных, страдающих сухоткой спинного мозга, на курорты (сернистые, соляные). Комбинированное лечение на курорте (курс противосифилитических средств в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями, теплыми ваннами и гимнастикой по Френкелю) дает заметный терапевтический эффект не только в невралгической, но и в атактической стадии табеса.
Из других методов лечения сухотки спинного мозга надо отметить значение маляриотерапии. При сухотке спинного мозга результаты маляриотерапии не так блестящи, как при прогрессивном параличе, но и при этой форме в подходящих случаях данный метод должен быть использован. Показанными для маляриотерапии надо считать случаи сухотки спинного мозга с прогрессирующим течением, упорно противостоящие специфическому лечению. При отсутствии малярии проводят в случаях, показанных для пиротерапии, лечение сульфозином.
Очень важно поставить больного в благоприятные условия быта и труда. Он должен избегать физического и умственного перенапряжения, вести нормальный образ жизни, хорошо питаться, достаточно спать.
Хирургическое лечение желудочных кризов не оправдало возлагавшихся на него надежд, хотя был испытан ряд хирургических приемов: операция Ферстера — перерезка задних корешков от D5 до D12, перерезка передних корешков по Сикару, резекция rami communicantes по Молоткову, анестезия спланхникуса, резекция ganglion coeliacum, ваготомия и некоторые другие.
Сухотка спинного мозга

з) Профилактика сухотки спинного мозга состоит главным образом в профилактике сифилиса. У заразившегося сифилисом предупреждение развития спинной сухотки заключается в своевременном энергичном и рациональном лечении сифилиса.