Главная
Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки. В зависимости от того, какие слон оболочки больше пострадали, различают внутренний и наружный пахименингит. Первая разновидность встречается редко. В подавляющем большинстве случаев имеется наружный пахименингит, при котором воспалительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клетчатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. Вот почему все чаще и чаще пользуются терминами «перипахименингит», «эпидурит». Перипахименингиты (эпидуриты) бывают гнойными и негнойными (серозными, серозно-фибринозными, гиперпластическими), острыми и хроническими.
1. Гнойный эпидурит обычно развивается как осложнение гнойных процессов, локализующихся поблизости от эпидурального пространства: остеомиелита позвоночника, паравертебрального абсцесса, заднего медиастинита, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафилококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзиллита, рожи, цистопиелита, женских болезней, фурункулеза, пиодермии и др. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гематогенным путем. Гнойное воспаление эпидуральной клетчатки может быть ограниченным в форме эпидурального абсцесса или диффузным. Локализуется процесс чаще всего в верхнегрудном отделе, где эпидуральное пространство особенно значительно выражено. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает и поэтому мягкие мозговые оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственно не участвуют. Ho они могут, конечно, страдать от давления, от воздействия токсинов, от расстройства крово- и лимфообращения и других патогенных факторов.
Симптоматология и течение. Болезнь начинается остро, реже подостро. Симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, головные боли, отсутствие аппетита, высокая температура, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная реакция оседания эритроцитов, нейтрофильиый сдвиг). На этом фоне развивается неврологический синдром: корешковые боли, парестезии, симптомы натяжения (Нерн и др.). Позднее парезы и параличи, распространенность которых зависит от локализации процесса, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера. Мышечная гипертония сочетается с гипотонией некоторых групп мышц. Боль в позвоночнике, болезненность при постукивании по остистым отросткам на уровне поражения. Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: отсутствие или вялость отдельных рефлексов, гипестезия полосами, похудание мышц. Прогноз неблагоприятный. Спасти больного может только хирургическое вмешательство, сочетающееся с энергичным лечением антибиотиками и сульфаниламидами. Предсказание зависит не только от тяжести самого гнойного эпидурита, но также от характера и течения основного заболевания.
Диагноз. Прижизненная диагностика может представить большие трудности. Дифференциальный диагноз проводят с острым миелитом, спондилитом, спинальным арахноидитом, абсцессом и опухолью спинного мозга. Предположение о гнойном эпидурите может быть подтверждено удачной пункцией эпидурального пространства на уровне процесса с извлечением некоторого количества гнойного экссудата. Люмбальная пункция (субарахноидальная) противопоказана во избежание заноса инфекции из эпидурального пространства в субарахноидальное. В тех случаях (нераспознанных), когда производилась обычная пункция, жидкость оказывалась нормальной или умеренно измененной по воспалительному типу. Если гнойный эпидурит осложнился менингитом, субарахноидальные пункции необходимы.
Лечение. Ламинэктомия, опорожнение эпидурального пространства от гнойного экссудата, введение антибиотиков местно, последующее энергичное лечение основного заболевания и эпидурита. Во время операция вскрывать твердую мозговую оболочку не следует.
2. Негнойный эпидурит и пахименингит, по-видимому, нередко протекают латентно, не давая серьезных симптомов и не являясь объектом врачебного воздействия. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчатке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануляционной тканью, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые оболочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом сдавливая спинной мозг, нарушает ликворообращение; сдавливая сосуды, процесс вызывает ишемические изменения в спинном мозгу и его оболочках. Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5—10 раз, срастись с надкостницей позвонков с одной стороны и с мягкими оболочками — с другой, постепенно прогрессирующие, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертрофический пахименингит старых авторов. Хронический эпидурит — вторичное заболевание, осложняющее ревматизм, туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Он может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесенной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухоли в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболевания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническим эпидуритом. Значительную роль в этнологии страдания играет хроническая гнойная инфекция (тонзиллит, синусит и др.). Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается описанный старыми авторами «гипертрофический шейный пахименингит». Рубцовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее одинаковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой оболочки.
Симптоматология и течение. Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровождающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда наблюдается приступ, вполне напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, конечно, от топики процесса. Часто наступает ремиссия, после которой боли возобновляются. Присоединяются парестезии, гипестезии корешкового характера, слабость нижних конечностей в форме спастического нижнего пареза (много реже квадрипареза) с корешковым налетом, проводниковые расстройства чувствительности, причем особенно сильно страдает мышечно-суставное чувство. Иногда синдром Броун-Секара. Тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает выраженную белково-клеточную диссоциацию или даже полный синдром Фруан—Нонне. Все неврологические симптомы с течением времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в позвоночнике при отсутствии костных изменений (рентгенография), движения позвоночника на уровне очага ограничены, болезненно постукивание до одному или нескольким остистым отросткам. Температура нормальная, но может давать небольшие колебания. Кровь также большей частью не изменена, в периоды обострения процесса реакция оседания эритроцитов оказывается повышенной, выявляется нейтрофильный сдвиг.
Прижизненное распознавание хронического негнойного эпидурита очень затруднительно. В подавляющем большинстве случаев можно уверенно говорить о наличии компрессии спинного мозга на определенном уровне, часто возможно предположить, что это сдавление вызвано воспалительным заболеванием — арахноидитом или эпидуритом, а дальнейшее уточнение характера процесса произойдет во время операции. До операции об эпидурите позволяют думать наличие хотя бы маловыраженных общеинфекционных симптомов, подострое начало болезни, ремиссии в раннем периоде, сравнительно быстрое развитие глубоких парезов (в течение 1—4 месяцев).
Лечение хирургическое. Антимикробная терапия до и после операции. Активная физио-курортотерапия последствий хронического эпидурита.
