Главная
Следует обратить внимание на три приведенных выше различных названия болезни, ибо они дополняют друг друга в характеристике изучаемой формы. Первое название — poliomyelitis anterior acuta — указывает на анатомическую сущность страдания: речь идет об остром воспалении серого вещества передних рогов спинного мозга. Второе название — paralysis spinalis infantilis — подчеркивает, что важнейшим клиническим признаком полиомиелита являются спинальные параличи, развивающиеся преимущественно у детей. Наконец, третье название — болезнь Гейне—Медниа — оправдано историей изучения полиомиелита. Болезнь эта была впервые описана немецким врачом-ортопедом Яковом Гейне в 1840 г., ее инфекционный характер и основные закономерности ее эпидемиологии были выяснены шведским врачом Меди ном в 1890 г. Если болезнь, описанная Гейне и Медином, действительно в подавляющем большинстве случаев поражает преимущественно передние рога, то вместе с тем встречаются (хотя и много реже) случаи иной локализации, в -которых воспалительные изменения захватывают мозговой ствол, периферические нервы и даже полушария головного мозга. Следовательно, название «полиомиелит» подходит не для всех случаев данного заболевания. Точно так же и название «детский спинальный паралич» во многих случаях неприменимо, так как болезнь может поражать и взрослых. Обозначение morbus Heine—Medini надо признать поэтому наиболее правильным и равно применимым ко всем случаям и формам этой нейротропной инфекции. Однако в клинике и литературе сохранились все три названия. Обычно пользуются термином «острый полиомиелит».
а) Этиология. Возбудителем полиомиелита является фильтрующийся вирус очень малых размеров, около 25 mμ в диаметре. Вирус погибает ори температуре 50° в течение 10—12 минут, но он может долго сохраняться при низших температурах. В воде и молоке вирус сохраняется при комнатной температуре до 3 месяцев, в канализационных водах — еще дольше, в хлорированной водопроводной воде он теряет свою активность через 20 минут. Вирус гибнет от действия растворов марганцовокислого калия в разведении 1:1000 и перекиси водорода в разведении 1:100. В организме больного человека возбудитель полиомиелита содержится в желудочно-кишечном тракте, в крови (недолго), в нервной системе, цереброспинальной жидкости, в слизи зева и носоглотки, в полости рта. Выделяется он из организма главным образом с испражнениями больных и переболевших до 7 недель после начала заболевания, а также со слизью носа и с мокротой, разбрызгиваемыми больными при чиханье и кашле.
Заражаются полиомиелитом только от человека, страдающего этой болезнью, или недавно переболевшего ею, или же приходившего в контакт с больным (здорового вирусоносителя). Полиомиелит передается через грязные руки, зараженные пищевые продукты (особенно через воду, молоко, немытые овощи и фрукты), предметы ухода, нательное и постельное белье больного, а также через слюну и слизь. Механическими переносчиками вируса могут быть мухи. Следовательно, вирус полиомиелита попадает в организм здорового человека чаще всего через рот и желудочно-кишечный тракт, как и возбудители других острых кишечных инфекций, но он может попасть, кроме того, с вдыхаемым воздухом, как возбудители воздушно-капельных инфекций.
Установлено существование трех основных типов вируса полиомиелита — I, II и III.
б) Эпидемиология. Болеют острым полиомиелитом преимущественно дети в возрасте от 4 месяцев до 5 лет, особенно часто до 2 лет. Дети старше 5 лет заболевают много реже. Во время эпидемии дети старшего возраста (школьники) поражаются часто. Полиомиелит у взрослого человека в России наблюдается исключительно редко и то только в периоды эпидемических вспышек. Полиомиелит — сезонное заболевание. Им болеют обычно в конце лета и осенью. Наибольшее число заболеваний падает на июль, август, сентябрь и октябрь. В другие, периоды года встречаются только единичные случаи. Инкубационный период колеблется от 2 до 35 дней, чаще он равен 5—14 дням. Полиомиелит характеризуется сравнительно малой контагиозностью. Он никогда не дает таких массовых эпидемий, как тиф или корь. Очагом инфекции нередко является школа или детский сад. Большую эпидемиологическую роль играют здоровые носители вируса и больные легкими формами, сохраняющие возможность широкого контакта с различными контингентами людей (в том числе и с детьми).
Раз перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет на всю жизнь. Подавляющее большинство здоровых взрослых людей невосприимчиво к полиомиелиту.
В прошлом столетии полиомиелит встречался в большинстве стран Европы и Америки лишь в виде отдельных случаев. В XX столетии заболеваемость полиомиелитом повсеместно резко возросла, много чаще стали наблюдаться эпидемические вспышки его. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до 1920 г. эпидемии полиомиелита возникали лишь в 12 странах, в 1951 г. они были зарегистрироваиы уже в 61 стране. Болезнь Гейне—Медина изменила свой характер. Резко возросла контагиозность ее: стали нередко встречаться семейные случаи, заболевания у медицинского персонала. Расширились возрастные границы: стали часто заболевать дети старшего возраста и взрослые, а также дети первых месяцев жизни. Значительно возросла тяжесть болезни. Увеличился процент летальности при паралитических формах. Наряду с этим огромное распространение получили инаппарантные (субклинические) формы и вирусоносительство. Американские авторы на основании вирусологических исследований пришли к убеждению, что в США на каждый случай паралитического полиомиелита приходится 100 или даже 200 человек с инаппарантной формой. В 1953—1955 гг. проблема полиомиелита стала повсюду одной из самых острых и тревожных проблем инфекционной патологии человека. В России до второй мировой войны полиомиелит не имел большого распространения, но все же он встречался в самых различных областях страны ежегодно в виде отдельных случаев и небольших эпидемических вспышек. За годы Великой Отечественной войны (1941—1945) и в послевоенный период советскими авторами был отмечен рост заболеваемости острым полиомиелитом. В послевоенные годы были описаны небольшие эпидемии а различных городах, областях и республиках бывш. Советского Союза, Заболеваемость острым полиомиелитом особенно возросла в 1955—1957 гг. С 1958 г. началось снижение заболеваемости. В настоящее время число заболеваний в России совершенно незначительно. Поставлена задача полной ликвидации заболеваемости полиомиелитом в ближайшие годы. Решение этой задачи вполне возможно в связи с огромными достижениями в области специфической профилактики болезни Гейне — Медина.
в) Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и носоглотки (много реже). Именно этим объясняется частое наличие в остром периоде желудочно-кишечных расстройств или назофарингитов и бронхитов. Вирус размножается в слизистой кишечника и накапливается там в больших количествах. Это так называемая интестинальная фаза. Отсюда он частично выделяется и частично внедряется в кровь — гематогенная, виремическая фаза. В нервную систему вирус попадает из крови, прорываясь через гемато-энцефалический барьер на разных уровнях — нервная фаза. При экспериментальном полиомиелите обезьян вирус обнаруживается в крови зараженного животного за 2—5 дней до развития паралича. Из крови больных полиомиелитом людей вирус не выделен. Очевидно, фаза виремии является кратковременной. Новейшими исследованиями с помощью электронного микроскопа и гистохимических методов доказано паразитирование вируса в нервной клетке, где он интенсивно потребляет рибонуклеиновую кислоту, входящую в состав тигроидного вещества. При полиомиелите поражаются различные отделы нервной системы, но особенно сильно страдают периферические мотонейроны в передних рогах спинного мозга и ядрах черепномозговых нервов. Эту относительную системность поражения объясняют многими причинами: а) особым сродством вируса к нуклеопротеидам клеток крупных мотонейронов; б) своеобразием капиллярного снабжения клеток периферических мотонейронов (капилляры вступают в особенно тесную связь с телами этих клеток); в) особенностями белкового и углеводного обмена этих клеток, создающими благоприятные условия для размножения в них вирусов; г) бедностью соответствующих участков мозга клетками микроглии, играющими большую роль в защите от воздействия инфекции, и др.
г) Патологическая анатомия. В спинном мозгу человека, умершего в остром периоде полиомиелита, даже макроскопически заметна отечность и резкое полнокровие, особенно значительные в области утолщений. На разрезе передние рога оказываются гиперемированными, сосуды их расширенными; нередко в рогах видны точечные кровоизлияния. Оболочки спинного мозга макроскопически не изменены. При микроскопическом исследовании оказывается, что спинной мозг изменен на разных уровнях, но особенно глубоки изменения в области утолщений, где они сосредоточены в передних рогах. Сосуды передних рогов расширены и переполнены кровью. Имеется резко выраженная околососудистая инфильтрация, состоящая из лейкоцитов, полибластов и лимфоидных элементов. Нервные клетки передних рогов претерпевают тяжелые дегенеративные изменения, часты картины нейронофагии. Белое вещество в области передних столбов также претерпевает дегенеративные изменения, но только гораздо слабее выраженные. Гибель клеток передних рогов не носит сплошного характера. Рядом с дегенерированными нервными клетками в том же сегменте сохраняется много совершенно здоровых клеток. Такие же изменения нередко обнаруживаются в остром периоде и в мозговом стволе, где страдают ядра двигательных черепномозговых нервов и клетки сетевидного образования. Иногда процесс в форме отдельных очажков распространяется и на большой мозг. Микроскопическое исследование мягких мозговых оболочек обнаруживает в них сосудисто-воспалительные изменения, которые сильнее всего выражены «а уровне утолщений спинного мозга, в основном по передней его поверхности. При микроскопическом исследовании спинного мозга лиц, давно перенесших полиомиелит, обнаруживают значительное уменьшение числа нервных клеток в передних рогах и заместительное разрастание волокнистой глии. Весь спинной мозг, особенно его передние рога, уменьшен в размерах.
д) Симптоматология и течение. В течении полиомиелита можно различать четыре периода: 1) общеинфекционный, или предпаралитический, 2) паралитический, 3) восстановительный и 4) резидуальный.
Болезнь начинается общеинфекционными симптомами, к которым присоединяются более или менее выраженные явления со стороны желудочно-кишечного тракта или верхних дыхательных путей. Заболевают полиомиелитом остро, внезапно, среди полного здоровья. Вдруг температура повышается до 39—40°, появляется сильное недомогание, общая разбитость, обнаруживается ангина, назофарингит, бронхит или выступают симптомы, полностью воспроизводящие клиническую картину гриппа: больной кашляет, чихает, у него насморк, першит в горле. В других случаях болезнь начинается выраженными желудочно-кишечными расстройствами: болями в животе, поносом, иногда с кровью и слизью. Так как это происходит большей частью в теплое время года у ребенка 1—5 лет, то понятно, что такой случай нередко распознается как «летний детский понос», колит или гемоколит. Все же и в этом начальном периоде часто наблюдаются нерезко выраженные симптомы со стороны нервной системы — менингорадикулярные и общемозговые. Больной жалуется на боли в спине, парестезии и боли в конечностях, головные боли, изредка сопровождающиеся рвотой. Объективное исследование может обнаружить симптом Кернига, легкую ригидность затылочных мышц, общую гиперестезию, сонливость, гипергидроз (особенно кожи головы). В этом периоде могут быть кореподобные или скарлатиноподобные сыпи. Co стороны крови ничего характерного не находят. В ликворе обычно обнаруживают лимфоцитарно-полинуклеарный плеоцитоз — до 100, редко больше, форменных элементов в 1 мм3 жидкости, положительную реакцию Паиди, слабо положительную реакцию Нонне—Апельта, нормальное или нерезко повышенное содержание сахара. Общеинфекционный, начальный, или предпаралитический, период продолжается от нескольких часов до нескольких дней, редко затягиваясь на срок больше 4 дней. Иногда лихорадочный период представляется двухфазным (второй подъем температуры перед наступлением паралича конечностей). Встречаются и такие случаи полиомиелита, в которых лихорадочный период проходит совершенно незаметно. Болезнь сразу проявляет себя параличом конечностей, причем в это время температура у больного уже не повышена.
Второй период болезни, паралитический, наиболее характерен для полиомиелита. Параличи развиваются на высоте лихорадки или при уже наступившем снижении температуры — обычно в первые 5 дней болезни. Чаще парализуются нижние конечности (в 80% всех случаев); верхние конечности страдают реже. Иногда поражаются рука и нога на одной стороне, иногда — перекрестно. Встречается также паралич всех четырех конечностей. Проксимальные отделы конечностей страдают сильнее, чем дистальные. Параличи выражены всего сильнее и захватывают наибольшее количество мышечных групп в первые дни паралитического периода. Они имеют все признаки вялых, периферических параличей. Мышцы быстро и сильно худеют. В атрофированных мышцах обнаруживается реакция перерождения (полная или частичная). Атрофии и парезы часто захватывают мышцы туловища. Парез длинных мышц спины приводит к деформации позвоночника (лордозу, сколиозу и пр.). Черепномозговые нервы и мышцы, ими иннервируемые, страдают редко. Чаще других страдает VII нерв. Чувствительность совершенно не изменена. Расстройства сфинктеров иногда наблюдаются, но только в остром периоде, чаще —.при поясничной локализации процесса. Пирамидные знаки на высоте болезни нерезко выражены, позже они исчезают. Поражение передних рогов IV—V шейных сегментов может вызвать паралич дыхания.
Уже через несколько дней после появления параличей начинается обратное развитие их и восстановление функций парализованных мышц. Этот период носит название восстановительного. Паралитические явления очень быстро становятся менее интенсивными, значительно суживается территория их распространения. Восстановительный период может тянуться много недель и месяцев, даже годы. Наибольшее восстановление функций происходит в течение первых 2 недель. По истечении 3—4 недель процесс восстановления принимает медленные темпы или вовсе прекращается. По миновании острого периода болезни ликвор оказывается уже нормальным или обнаруживает умеренную белково-клеточную диссоциацию.
Резидуальный период полиомиелита характеризуется стойкими параличами периферического типа, контрактурами, мышечными атрофиями, изменениями со стороны костей и суставов (рис. 168). Похудание мышц в первые месяцы и годы резидуального периода может прогрессировать. Контрактуры наблюдаются очень часто, почти во всех случаях полиомиелита, не закончившихся полным выздоровлением. Особенно часто наблюдается pes equino-varus (в связи с поражением перонеальной группы мышц) и pes valgus (при параличе m. tibialis antici). Суставы разбалтываются, иногда вывихиваются, обезображиваются. На рентгенограмме обычно обнаруживается уменьшение толщины компактного слоя костей. У лиц, перенесших полиомиелит в раннем детстве, пораженная конечность часто отстает в росте. Это ведет к хромоте (если парез касается ноги) даже при сохранности движений во всех суставах. С возрастом разница между здоровой и больной конечностью может увеличиваться. Последнее обстоятельство вызывает иногда у больного и его родственников ложное представление о прогрессирующем течении спинального процесса, в действительности уже много лет назад закончившегося. Пораженные конечности холодны на ощупь.
Еще Викман обратил внимание на большое разнообразие клинических вариантов болезни Гейне — Медина. Описанная выше клиническая картина соответствует типичной — полиомиелитической форме, встречающейся наиболее часто. Другие симптомокомплексы болезни Гейне—Медина наблюдаются гораздо реже. Их расценивают как атипичные формы. Наблюдать такие случаи приходится главным образом во время эпидемий.
Менингорадикуляриая форма характеризуется резко выраженными симптомами раздражения мозговых оболочек и спинномозговых корешков. Температура высокая. Может наблюдаться бред, оглушенность и даже утрата сознания. Цереброспинальная жидкость прозрачна, белковые реакции положительны, плеоцитоз может иногда доходить до многих десятков или даже 150—200.
Тип восходящего паралича Ландри. Среди полного благополучия вдруг появляются парестезии и корешковые боли в йогах, повышается температура, меняется общее самочувствие. Вскоре после этого (иногда в тот же день) наступает вялый паралич йог. За ним следуют паралич рук и несколько позже тяжелые бульбарные расстройства. Больные погибают от паралича дыхания и сердца.
Бульбарная форма. При локализации процесса в мозговом стволе болезнь Гейне—Медина клинически проявляется периферическими параличами двигательных черепномозговых нервов; XII, XI, X, VlI и V с характерными расстройствами речи, жевания, глотания. Чаще других страдает лицевой нерв. Парезов конечностей может совершенно не быть, если процесс протекает, как полиоэнцефалит. Чаще, чем чистый polioencephalitis, встречается polioencephalomyelitis, при котором бульбарные ядра страдают одновременно с клетками передних рогов спинного мозга. В этих случаях бульбарные расстройства сочетаются с вялыми параличами конечностей. Последние могут быть выражены слабо.
Энцефалитическая форма. Многие авторы допускают, что вирус болезни Гейне—Медина способен поражать и большие полушария головного мозга, вызывая спастические параличи, парезы, афазические расстройства, эпилептические припадки и другие гиперкинезы. Такие случаи диагностируются как энцефалит, ибо ничего специфического для болезни Гейне—Медина здесь нет. Правильный этиологический диагноз таких случаев может быть поставлен только во время эпидемии полиомиелита или на основании данных вирусологического исследования.
Периферическая форма болезни Гейне—Медина встречается очень редко. Протекает она, как первичный инфекционный полиневрит.
Абортивные формы встречаются гораздо чаще, чем только что перечисленные атипичные варианты болезни Гейне—Медина. Они имеют огромное эпидемиологическое значение, так как, протекая большей частью легко, абортивные формы не препятствуют контакту больного с окружающими и, таким образом, способствуют распространению эпидемии.
Абортивные формы проявляются клинической картиной гриппа или ангины. Часто наблюдаются и желудочно-кишечные синдромы. О специфическом характере этих болезней заставляет думать наличие полиомиелита в семье больного, среди его ближайшего окружения или эпидемическая вспышка в данной местности. Большую услугу могут оказать в трудных для диагноза случаях вирусологические исследования. Огромное значение для диагноза имеет обычное исследование цереброспинальной жидкости, которая оказывается измененной.
Современная классификация острого полиомиелита делит все случаи прежде всего на две большие группы: 1) апаралитический полиомиелит и 2) паралитический. Апаралитическая группа включает абортивную форму и сменингорадикулярную. Паралитическая группа— спинальную форму, спинобульбарную, поитобульбарную, энцефалитическую, восходящий паралич Ландри, полиневритическую форму. Наряду с этими формами, при которых участие нервной системы бесспорно и обычно определяет клиническую картину болезни, существуют многочисленные субклинические случаи так называемого инапарантного полиомиелита, протекающие без клинических явлений, которые могут быть обнаружены только при помощи специальных вирусологических исследований.
е) Диагноз полиомиелита базируется на остром, лихорадочном начале заболевания, быстром развитии вялых параличей с атрофией мышц и утратой сухожильных рефлексов, на характерном обратном развитии параличей вскоре же после их появления. Для полиомиелита типична большая интенсивность поражения проксимальных отделов конечностей. Для поздних стадий заболевания чрезвычайно характерно отсутствие прогредиентности.
В начальном, предпаралитическом, периоде полиомиелит может напоминать любую острую инфекцию. Во избежание ошибки необходимо у всех лихорадящих детей следить за состоянием нервной системы, обращая особое внимание на признаки, характерные для полиомиелита.
Случаи полиомиелита, протекающие с резко выраженными менинго-радикулярными симптомами, могут быть смешаны с цереброспинальным или туберкулезным менингитом. Полиомиелит отличается более коротким лихорадочным периодом, быстрым развитием периферических параличей, угасанием сухожильных рефлексов, меньшей продолжительностью всего заболевания. Полиомиелитом чаще заболевают в последние летние месяцы или осенью, цереброспинальный менингит — болезнь зимних и весенних месяцев. В диагностически трудных случаях решающее значение может иметь исследование цереброспинальной жидкости: мутная, гнойная жидкость с большим полинуклеарным плеоцитозом, с резко положительными белковыми реакциями характерна для цереброспинального менингита и говорит против полиомиелита. Против туберкулезного менингита говорит отсутствие характерных для этой болезни стадий течения процесса, отсутствие фиброзной пленки в ликворе, нормальное, содержание в нем сахара.
Полиомиелит нередко приходится дифференцировать от полиневрита, который, так же как и болезнь Гейие—Медина, дает периферические параличи с мышечными атрофиями и угасанием сухожильных рефлексов. Сходство усугубляется еще и тем, что полиомиелит нередко дает в остром периоде парестезии и боли, иррадиирующие в конечности. Проводя дифференциальный диагноз, необходимо учитывать ряд признаков — возраст больного: у детей чаще бывает полиомиелит, у взрослых — полиневрит; начало болезни: полиомиелит начинается более бурно. Общемозговые явления (головные боли, рвота, помрачение сознания) наблюдаются при полиомиелите часто, при полиневрите — редко и выражены не сильно. Развитие параличей при полиомиелите идет значительно быстрее. Восстановительный период, начинающийся тотчас после появления параличей, характерен для полиомиелита; при полиневрите улучшение начинается много позднее и идет очень медленно. Продолжительность всей болезни — от начала до резидуального периода — при полиомиелите гораздо короче. Локализация параличей: при полиомиелите сильнее и раньше поражаются проксимальные отделы конечностей; распространяются параличи асимметрично. При полиневрите глубже страдают дистальные отделы конечностей; конечности поражаются симметрично. Локализация мышечных атрофий: при полиомиелите атрофируются не только мышцы конечностей, но также и некоторые мышцы туловища и шеи, при полиневрите также атрофий не бывает. Боли и парестезии при полиомиелите беспокоят больного только в остром периоде. При полиневрите это один из наиболее постоянных и упорных симптомов на всем протяжении болезни. Вегетативные расстройства при полиневрите более разнообразны. На парализованных конечностях часто обнаруживаются повышенная потливость, гипертрихоз, отеки, изменения ногтей. Для полиомиелита характерно только похолодание конечностей, акроцианоз и гипергидроз головы. Расстройства чувствительности—постоянный симптом полиневрита. При полиомиелите объективных расстройств чувствительности не бывает. Ликвор: при полирадикулоневрите часто обнаруживается белковоклеточная диссоциация; при полиомиелите в остром периоде могут быть воспалительные изменения, в резидуальном же периоде ликвор часто нормалей. Исход: при полирадикулоневрите симптомы болезни при соответствующем лечении медленно убывают; при полиомиелите в резидуальном периоде кардинального улучшения не наблюдается.
ж) Прогноз. В подавляющем большинстве случаев имеет место выздоровление с большим или меньшим дефектом. Смертности в спорадических случаях почти не бывает. Исключение составляют бульбарные формы и полиомиелит, протекающий с клинической картиной восходящего паралича Ландри. Во время эпидемий смертность равна 6—8%. Большинство смертей падает на 3—5-й день после появления параличей. Чем быстрее начинается обратное развитие параличей, тем больше шансов на хороший исход. Восстановление двигательной функции длится 6—12 месяцев, а в некоторых случаях и 2 года. Улучшение в резидуальном периоде возможно и через много лет после острого полиомиелита за счет перестройки мышечной системы, за счет компенсации, гипертрофии уцелевших мышц, а главным образом за счет приспособления больного к своему состоянию. Однако эти поздние улучшения редко бывают очень значительными.
з) Лечение. В остром периоде больному необходим полный покой, постельный режим, раннее помещение в специальное отделение для больных полиомиелитом, или в инфекционную больницу по месту жительства. Назначают уротропин в форме внутривенных вливаний 40% раствора (по 1—5 мл) или в порошках по 0,1—0,5 г (в зависимости от возраста ребенка) 2—3 раза в день, салицилаты, пенициллин, стрептомицин. Ванны в 38—39° ослабляют менингеальные явления и успокаивают боли. Сывороточное лечение (сывороткой реконвалесцентов) вдвое снижает количество параличей, но только в том случае, если оно начато рано, в предпаралитическом периоде. Сыворотка вводится эндолюмбально или внутримышечно по 5—8 мл ежедневно, 8—10 дней подряд. При отсутствии сыворотки реконвалесцентов больному несколько раз вводят внутримышечно по 40—100 г крови родителей или близких родственников. Приблизительно так же действует коревая сыворотка и гамма-глобулин (0,5 мл на 1 кг веса ребенка, т. е. 3—12 мл на одно внутримышечное введение, проводят 2—3 инъекции). Полезны анальгин, пирамидон, бромиды. Назначают витамины С, В, B1, B2, B12. Необходимо с первых дней соблюдать правила для предупреждения деформации конечностей и туловища (желателен контроль врача-ортопеда). Правила эти предусматривают определенное положение туловища ребенка в постели, определенное положение головы, ручек, ножек, защиту от давления всяких «тяжестей», даже тяжести одеяла и простыни (над кроватью устанавливается каркас). Под свисающие стопы надо подложить валик. Ценные услуги оказывают разнообразные съемные и гипсовые шины и лонгеты. Через 2—3 недели после развития параличей приступают к лечению массажем и легкой гимнастикой. Через 6 недель начинают осторожную электротерапию фарадическим или гальваническим током в зависимости от состояния электровозбудимости пораженных мышц. Нельзя утомлять пострадавшие мышцы слишком сильными и длительными сокращениями. Уже в остром периоде показана УВЧ терапия и поперечная диатермия позвоночника на уровне очага, сухие теплые укутывания пораженных конечностей. Специального внимания требуют к себе расстройства дыхания, которые могут наблюдаться при спинальных формах высокой локализации (вследствие слабости дыхательной мускулатуры и диафрагмы) и бульбопонтинных формах (поражение блуждающего нерва и центрального регулирующего аппарата в сетевидном образовании). Именно расстройства дыхания являются наиболее частой причиной летального исхода при остром полиомиелите. В настоящее время принципы и методы лечения этих расстройств довольно хорошо разработаны. В областных городах созданы специальные «респираторные центры», обеспеченные необходимой аппаратурой, хорошо обученным штатом и необходимыми медикаментами. Больного острым полиомиелитом с дыхательными нарушениями невропатолог не может лечить один. Он обязан привлечь на помощь оториноларинголога, педиатра (или терапевта), хирурга (или анестезиолога) и физиотерапевта. Нередко применяется трахеотомия. Показанием для этой операции служит прогрессирующая асфиксия, полное или очень массивное закрытие дыхательных путей, стридор, двусторонний паралич или стойкий спазм голосовых связок. В сочетании с трахеотомией применяется аппарат «Энгстрем» для регулируемого интратрахеального дыхания (или отечественный аппарат типа РН-59). Такое лечение показано при так называемых «влажных» формах расстройств дыхания, обусловленных бульбарными поражениями, при которых больному угрожает смерть либо от непосредственного паралича дыхания, либо от асфиксии вследствие нарушения глотания (частичное или полное отсутствие выделения секрета, накапливающегося в глотке, может закрыть дыхательные пути). До производства трахеотомии в этих случаях показано систематическое отсасывание секрета с помощью катетера, снабженного баллончиком, или специального отсасывающего прибора.
При «сухих» формах, связанных с поражением нижних шейных и грудных сегментов спинного мозга, при которых отделение секрета из дыхательных путей, носоглотки, а также глотание не нарушены, трахеотомия не показана. При них широко применяются боксовый респиратор, аппарат Кифа для искусственного дыхания или панцирный респиратор. При неглубоких нарушениях дыхания пользуются дыхательной пневматической манжеткой.
По миновании острого периода целесообразны теплые ванны — пресные или соленые. Значение физических методов в лечении резидуальных проявлений полиомиелита трудно переоценить. Основными средствами терапевтического воздействия являются массаж и лечебная физкультура. В периоде восстановления функций (месяцев через 5—6 после начала болезни) и резидуальных явлений вполне целесообразно направить больного на курорт для лечения грязями, серными или соляными ваннами. В условиях поликлиники по месту жительства он может получать озокерит, парафин, глинолечение. Когда регресс симптомов полностью прекратился, используют, не отказываясь от УВЧ, диатермии, массажа и лечебной физкультуры, ортопедическое и хирургическое лечение. Для лечения поздних последствий острого полиомиелита предложено много различных операций на сухожилиях, костях и суставах. Хирургическое вмешательство производится только через 3—6 лет от начала заболевания, в период остаточных стойких параличей. Нередко приходится делать последовательно несколько операций одному и тому же больному. Ортопедические операции дают часто хорошие и даже блестящие результаты. Важнейшими видами оперативного лечения являются удлинение сухожилий, пересадка, укорочение сухожилий, перерезка, соединение сухожилий сохранившихся мышц с сухожилиями парализованных мышц. He следует торопиться с операциями до полного окончания восстановительного периода.
Перечисленные методы лечения последствий полиомиелита не должны противопоставляться друг другу. Напротив, все они могут и должны быть использованы — каждый в свое время и на своем месте. He надо забывать и о лекарственной терапии (инъекции стрихнина, дибазол, прозерин, витамины, хлористый кальций, йодистые препараты, биостимуляторы и др.) и об общеукрепляющем воздействии на организм больного.
и) Профилактика. Больного полиомиелитом необходимо изолировать на 6—8 недель, лучше поместить в больницу. Очень важно изолировать лиц, перенесших абортивную форму. Желательно, чтобы дети из семьи заболевшего не посещали школы в течение 4—8 недель. Больного необходимо обеспечить отдельной посудой. Белье его следует подвергать дезинфекции 1% раствором хлорамина. Предметы ухода и личной гигиены, а также посуда обеззараживаются кипячением. Помещение, где находился больной, также должно быть продезинфицировано. Испражнения его обеззараживают 3% раствором карболовой кислоты. Лицам, приходящим в контакт с больным, рекомендуется «мыть рук» раствором сулемы (1:1000). Если во время эпидемии в школе было несколько случаев полиомиелита, школу эту необходимо закрыть. Детям, непосредственно соприкасавшимся с больными полиомиелитом, рекомендуется ввести 2 раза гамма-глобулин по 3—6 мл. Общие профилактические мероприятия против полиомиелита во многом повторяют мероприятия, проводимые в борьбе с желудочно-кишечными заболеваниями. Они включают также методы борьбы против воздушно-капельных инфекций, поскольку вирус полиомиелита использует оба пути внедрения в организм человека.
Помимо указанных общих мер предупреждения полиомиелита современная медицина располагает специфическими прививками против этой болезни, отличающимися большой эффективностью, а именно вакцинами Солка и Сэбина. Солк предложил вакцину из убитых, формалином вирусов полиомиелита всех трех типов, выращенных на ткани почек обезьян. Вакцина вводится парентерально. Прививка вакциной Солка резко снижает (примерно в 4 раза) заболеваемость паралитическим полиомиелитом и летальность от него.
Сэбин приготовил поливалентную живую аттенуированную вакцину против полиомиелита, вводимую перорально в виде конфет-драже или в каплях. Вакцина содержит вирусы всех трех штаммов, выращенные в лабораторных условиях и ослабленные специальными методами до такой степени, что они уже не в состоянии вызвать полиомиелит, но обладают мощным иммуногенным действием. Обе эти вакцины являются ценнейшим приобретением современной вирусологии. Лучшей, более современной должна быть признана живая вакцина Сэбина: она обладает значительно более сильными иммунизирующими свойствами; вводимая перорально, она создает в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта условия, делающие невозможным размножение там «уличного» вируса, и тем самым способна в большой степени влиять на течение эпидемического процесса; применение вакцины не связано ни с какими уколами, травмирующими психику детей, она не требует ежегодных повторных прививок, технология ее производства значительно проще и стоимость много ниже, чем стоимость вакцины Солка. Именно ввиду этих преимуществ почти повсюду сейчас используется вакцина Сэбина. Особенно широко это дело поставлено в России, где создан специальный Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов. В 1960 г. в России было вакцинировано по Сэбину около 80 000 000 человек в возрасте от 2 месяцев до 20 лет. Около 95% прививок было выполнено с помощью конфетной вакцины и только около 5% — жидкой вакциной в каплях (для иммунизации грудных детей, не умеющих сосать конфету). Наблюдениями в России доказано, что широкое пероральное применение живой вакцины из штаммов Сэбина является наиболее эффективным методом специфической профилактики полиомиелита, оказывающим регулярное, быстрое и весьма значительное воздействие на эпидемический процесс в смысле предотвращения эндемий полиомиелита. Вакцина Сэбина, как и вакцина Солка, абсолютно безопасны для человека. Применение их не дает сколько-нибудь серьезных побочных явлений.