Острый миелит

а) Этиология и патогенез. В подавляющем большинстве случаев воспаление спинного мозга развивается как вторичное заболевание, как осложнение общей острой инфекции: кори, скарлатины, дифтерии, оспы, коклюша, ангины, гриппа, пневмонии, тифа, паратифа, дизентерии, рожи, сепсиса и др. Много реже встречаются первичные острые миелиты, вызываемые фильтрующимися вирусами. Возбудитель миелита заносится в субарахноидальное пространство с током крови или лимфы. Возможно инфекционно-токсическое происхождение спинномозгового процесса, когда микробы локализуются вдали от очага, поражение же нервной системы вызывается их токсинами. Воспаление спинного мозга иногда развивается также в зависимости от экзогенных и эндогенных интоксикаций (сальварсан, бромэтил, диабет, токсикозы беременности и др.).
б) Патологическая анатомия. Макроскопически пораженные участки спинного мозга характеризуются своей более мягкой консистенцией; на разрезе рисунок бабочки выступает менее отчетливо, вещество мозга имеет желтовато-красный или серовато-желтый цвет; оно отечно и выбухает. Мягкие мозговые оболочки в области очага нередко представляются мутными. Микроскопически констатируются гиперемия, расширение сосудов, инфильтрация их форменными элементами (преимущественно лимфоидными), небольшие кровоизлияния Нервные клетки и волокна обнаруживают дегенеративные изменения различной интенсивности. Более или менее значительная часть их гибнет. Продукты распада выносятся из центральной нервной системы макрофагами. На месте погибшей нервной ткани с течением времени образуется соединительнотканно-глиозный рубец или полость,
B одних случаях воспаление захватывает на ограниченном участке более или менее равномерно весь «поперечник спинного мозга, давая картину диффузного поперечного миелита — myelitis transversa. В других случаях страдает только часть поперечника. Очаги воспаления могут быть расположены на различных уровнях спинного мозга, как это имеет место при так называемом рассеянном миелите — myelitis disseminata. Миелитическим процессом в отдельных случаях поражается то тот, то другой отдел спинного мозга, но чаще всех других отделов страдает грудной отдел.
в) Симптоматология. Клиническая картина миелита определяется острым течением заболевания, диффузным (не системным) распространением воспалительных изменений, преимущественным поражением грудного отдела спинного мозга. У больного острым миелитом констатируются прежде всего симптомы острой инфекции: повышение температуры, общее недомогание, озноб. На вовлечение нервной системы обычно раньше всего указывают парестезии и боли в области груди, живота, спины и нижних конечностей. Эти чувствительные расстройства носят корешковый характер. К ним очень скоро присоединяются неврологические явления выпадения, те через 2—3 дня после начала болезни клиническая картина миелита представлена уже полностью. Быстро нарастающая слабость ног приводит к нижней спастической или вялой параплегии. Гипестезия или анестезия захватывает ноги, нижнюю часть туловища, доходя до уровня кожи, соответствующего пораженному сегменту спинного мозга. Тазовые расстройства выражаются чаще всего задержкой мочи и кала, реже имеет место недержание. Нередко развиваются пролежни на крестце, в области больших вертелов бедренных костей, на пятках и в других местах.
Понятно, что миелиты шейного или поясничного отдела спинного мозга дадут иное распределение двигательных и чувствительных расстройств, чем только что описанный, (наиболее часто встречающийся миелит грудного отдела, но при любой локализации воспалительного процесса миелит характеризуется остро развивающимся параличом конечностей, значительной гипестезией спинального (циркулярного) типа, тазовыми расстройствами и трофическими нарушениями.
Цереброспинальная жидкость может при остром негнойном миелите оказаться совершенно нормальной; реже в ней находят небольшие воспалительные изменения. Только в самые первые дни болезни иногда обнаруживают повышенное содержание белка и более или менее значительный плеоцитоз, указывающий на реактивные изменения в мягкой мозговой оболочке.
г) Течение. Симптомы миелита достигают наибольшего развития в течение нескольких дней и затем остаются стационарными на протяжении недель или даже месяцев. Исход миелита очень различен в зависимости от места, тяжести спинального процесса и сопутствующих ему осложнений. Тяжелые миелиты часто кончаются летально; в легких случаях возможно полное выздоровление без видимых дефектов, в большей части случаев остаются на всю жизнь значительные парезы, гипестезии и вегетативные нарушения. Особенно опасны миелиты шейного отдела спинного мозга, так как они могут вызвать двустороннее поражение нерва диафрагмы с последующим параличом дыхания или бульбарные явления вследствие перехода процесса на продолговатый мозг.
В случаях, протекающих благоприятно, улучшение начинается с восстановления чувствительности и нормализации деятельности тазовых органов. Улучшение может прогрессировать в течение года или даже 2 лет. При всех формах миелита, даже после минования острого периода, больной находится под угрозой сепсиса из пролежня или урогенитального. До тех пор, пока не зажили пролежни и не восстановилась функция мочевого пузыря, по крайней мере настолько, чтобы больной не нуждался в катетеризации, прогноз остается серьезным.
д) Диагноз миелита базируется на остром начале болезни, быстром развитии неврологических явлений выпадения, касающихся двигательной, чувствительной сферы и функций тазовых органов, на наличии инфекции или интоксикации. Очень характерно также течение болезни. О возможном осложнении острой инфекции миелитом следует подумать во всех тех случаях, когда к проявлениям основного заболевания присоединяются такие неврологические симптомы, как парестезии, корешковые боли, парезы, пирамидные знаки, тезовые расстройства или гипестезии.
a) Лечение. В остром периоде проводят энергичное антимикробное лечение. Делают люмбальные пункции, теплые ванны. Полный покой и постельный режим обязательны даже в наиболее легких случаях. С самого первого дня болезни необходимо предпринять все возможные меры для предупреждения пролежней. При задержке мочи — катетеризация в условиях самой тщательной асептики. Однако ввиду того, что частая катетеризация легко может повести к возникновению цистита, пиелита или даже цисто-пиелонефрита и общего сепсиса, к ней следует прибегать только тогда, когда другими средствами не удается добиться мочеиспускания. Рекомендуется предварительно испытать грелку на область мочевого пузыря, теплую клизму, внутривенное введение 40% раствора уротропина (5—8 мл), подкожную инъекцию 1% пилокарпина (1 мл). Очень медлить с катетеризацией также нельзя во избежание разрыва переполненного мочевого пузыря. Необходимо твердо помнить, что ischuria paradoxa требует катетеризации столь же настоятельно, как и задержка мочи.
При возникновении цистита мочевой пузырь промывают теплым раствором азотнокислого-серебра (Sol. Argenti nitrici 1:2000—1:4000). марганцовокислого калия (Sol. Kalii hypermanganici 1:2000) или борной кислоты (2%).
При задержке стула назначают клизмы простые, мыльные, масляные, глицериновые и т. д. Недержание мочи и кала лечат подкожными впрыскиваниями стрихнина (Sol. Strychnini nitrici — 1:1000 30,0 мл, по 0,5—1 мл ежедневно).
При появлении пролежней применяют мазевые повязки (цинковая мазь, дерматоловая и т. д.), крепкие растворы марганцовокислого калия, риванол, синий свет, местную дарсонвализацию, горячий воздух, облучение горным солнцем. Некротизированную ткань удаляют хирургическим путем. Судьбу больного миелитом часто решает качество ухода за ним.
По миновании острого периода необходим массаж, пассивная и активная гимнастика. Целесообразна также диатермия больных конечностей, ионгальванизация йодистым калием. Последняя проводится в виде поперечной йод-ионизации на уровне очага или в форме трансцереброспинальной йод-ионизации (электрод, смоченный раствором йодистого калия, помещают на глаз, другой электрод — на позвоночник соответственно локализации спинального процесса). При наличии анестезии с диатермией надо быть очень осторожным, так как возможны ожоги нечувствительных участков тела.
Per os назначают йодистые препараты. Показано курортное лечение на тепловых курортах. В остром и подостром периоде часто назначают дибазол, прозерин, в более поздние сроки — биостимуляторы.