Открытые повреждения головного мозга

Открытые повреждения черепа с нарушением целости его костей и твердой мозговой оболочки обычно сопровождаются непосредственным повреждением мозгового вещества инородными телами (пули, осколки снарядов, холодное оружие, отломки костей и т. п.).
Проникающие ранения мозга могут быть крайне различными по тяжести в зависимости от размеров и локализации вызванных ими разрушений, но они всегда представляют огромную опасность для больного уже по одному тому, что открывают инфекции путь в субарахноидальное пространство.
В черепную полость вместе с травмирующим орудием попадают отломки кости, мелкие частички кожи головы, волос, головного убора и тому подобных предметов, загрязненных микробами. Все эти инородные тела могут располагаться в самом веществе головного мозга на различной глубине. Именно вокруг них нередко формируются мозговые абсцессы.
а) Патологоанатомические изменения: нарушается целость костей черепа, твердой и мягкой мозговой оболочки, некротизируется более или менее значительный участок мозговой ткани вследствие ушиба, происходят кровоизлияния как в оболочки, так и в вещество мозга, извращается динамика крово- и ликворообращения в полости черепа, развивается отек отдельных областей или всего мозга, грубо нарушается нейродинамика уцелевших отделов мозга. Раневой канал может иметь любое направление, и в соответствии с этим повреждения мозгового вещества также локализуются крайне различно, нередко в нескольких долях полушария или даже в обоих полушариях одновременно.
Если раненый остается в живых, то с течением времени излившаяся кровь и некротизированная мозговая ткань выводятся из центральной нервной системы фагоцитирующими элементами — распавшаяся ткань рассасывается. На месте погибшей паренхимы образуется полость, содержащая жидкость, или глиозный рубец, подобно тому, как это имеет место при спонтанных сосудистых поражениях головного мозга.
В месте ранения мозг спаивается с оболочками соединительнотканным рубцом. Сами оболочки также рубцуются и срастаются между собой, с мозгом и костями черепа.
б) Симптоматология и течение. Прямые травматические повреждения головного мозга сопровождаются общемозговыми и очаговыми симптомами. В остром периоде часто констатируются бессознательное состояние, рвота, угнетение рефлексов, брадикардия, нистагм, симптомы Керинга и Брудзинского, ригидность мышц затылка, изменения со стороны зрачков, патологические рефлексы. Очаговые симптомы крайне варьируют в зависимости от локализации повреждения вещества мозга. Многие неврологические симптомы проходят с восстановлением, сознания. Следует отметить, что даже очень тяжелые открытые повреждения головного мозга иногда не сопровождаются ни расстройством сознания, ни значительными менингеальными явлениями, что объясняется, по-видимому, декомпрессией. При закрытых повреждениях одним из основных патогенных факторов, ухудшающим общее состояние больного, является повышение внутричерепного давления.
К особенностям черепно-мозговых ранений военного времени относится постоянное наличие инфекции в ране и частое осложнение их энцефалитами и абсцессами мозга.
Пули и осколки могут вследствие тяжести смещаться, иногда на весьма значительное расстояние. Эта миграция может быть прослежена рентгенологически. Она продолжается до тех пор, пока пуля не упрется в кость или твердую мозговую оболочку. Смещению металлических инородных тел отчасти препятствует также соединительнотканная капсула, которой они окружаются после некоторого времени пребывания в мозгу.
в) Прогноз огнестрельных ранений головного мозга тяжел. Современные методы лечения открытых повреждений головного мозга (в частности, огнестрельных), рациональная организация военно-санитарного дела значительно снизили процент смертности и тяжелых осложнений. Однако и по настоящее время полное выздоровление наблюдается только в исключительно редких случаях. Обычно у оставшихся в живых имеют место значительные явления выпадения: параличи и парезы (чаще по гемитипу), гипестезии, нарушения функции черепномозговых нервов, гемианопсии, афазические явления, долго держатся головные боли, головокружение, расстройства памяти, нарушения функции сна, явления физической и психической слабости, повышенной эмотивности, раздражительности.
г) Лечение открытых травматических повреждений мозга. Первая помощь больному с открытым повреждением головного мозга преследует следующие цели: остановку кровотечения, защиту раны от загрязнения и инфекции, улучшение общего состояния раненого, введение противостолбнячной сыворотки. На первом пункте медицинской помощи, куда обратился больной, ему накладывают асептическую повязку. Исследовать рану черепа пальцем, зондировать тампонировать ее, удалять отломки и инородные тела и т. д. строго запрещается.
Очень важен вопрос о транспортировке таких больных. Наиболее простым и безопасным является носилочный транспорт, а при дальних расстояниях — авиатранспорт на небольшой высоте (не выше 2000 м). Удобен также и водный транспорт. Перевозить больного следует в лежачем положении. При слепом огнестрельном ранении черепа раненого надо обязательно положить раной вниз (чтобы перемещение пули или осколка происходило по направлению к месту травмы) — это облегчает удаление инородного тела во время операции. Желательна прочная фиксация головы крамеровскими шинами или гипсовыми лонгетами. В ближайшем стационаре, приспособленном для оказания хирургической помощи (в условиях военной обстановки на ДМП или в ДГ), производится первичная хирургическая обработка раны.
Первичная хирургическая обработка открытой черепно-мозговой травмы включает иссечение краев кожной и костной раны, удаление отломков костей и поверхностно лежащих инородных тел, обнаруживаемых при осмотре глазом, при ощупывании мандреном или с помощью рентгеновского аппарата, удаление размозженной мозговой ткани, расширение и выравнивание краев костного дефекта, приподнимание отломков кости, вдавленных в полость черепа, но сохранивших связь с мягкими тканями, тщательный гемостаз, дезинфекцию раны. У больных, поступивших под наблюдение хирурга в течение первых 12 часов после травмы, в условиях мирного времени операция заканчивается наложением первичного глухого шва.
В условиях работы войскового района первичный шов, как правило, не накладывают, так как раны военного времени считаются всегда инфицированными. Обработка открытых черепно-мозговых травм тем радикальнее, чем раньше она производится. Чем радикальнее и лучше была произведена первичная обработка, чем раньше она сделана, тем меньше опасности последующих инфекционных осложнений — гнойных менингитов, энцефалитов, абсцессов.
При слепых ранениях черепа удаление инородного тела производится только в том случае, если оно лежит поверхностно. Вскрытие твердой мозговой оболочки или расширение существующего разрыва ее для осмотра поверхности мозга при открытых повреждениях черепа не допускается. При шоковом состоянии больного первичная хирургическая обработка раны противопоказана.
Для профилактики инфекционных осложнений широко пользуются уротропином, сульфаниламидами, антибиотиками. В целях предупреждения отека мозга назначают внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы или поваренной соли, клизмы с сернокислой магнезией. После первичной хирургической обработки раны больной должен оставаться в стационаре в течение 12—15 дней. Только после этого срока он может быть эвакуирован в тыловой эвакогоспиталь или специальное нейрохирургическое учреждение.
Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение последствий открытых повреждений головного мозга проводится так же, как и лечение последствий закрытых травм. Следует только более настойчиво проводить антисептическое лечение, поскольку прямые травмы головного мозга часто инфицированы.