Главная
а) Этиология. Основными причинами, вызывающими возникновение гнойников в головном мозгу, являются травмы черепа, переход гнойного процесса с прилегающих к мозгу органов и тканей и занос микробов в мозг с током крови из очагов, расположенных далеко от полости черепа. В соответствии с этим мозговые абсцессы делят на: 1) травматические, 2) абсцессы, возникшие per continuitatem, и 3) метастатические.
Возбудителями абсцесса являются большей частью обычные гноеродные микробы: стрептококк, стафилококк, пневмококк, диплококк, реже кишечная палочка и другие микроорганизмы. Абсцесс может осложнить цереброспинальный эпидемический менингит, амебную дизентерию, брюшной тиф, актиномикоз, туберкулез, гнилостный бронхит бронхоэктазию.
Травматические абсцессы обычно стоят в связи с открытыми травмами черепа, очень редко — с закрытыми. Особенно часто осложняются абсцессом огнестрельные и другие проникающие ранения черепа, при которых в мозгу застревают инородные тела. Абсцесс может развиться через несколько дней после травмы, но также и через много месяцев и даже лет. В мирное время травматические абсцессы составляют 20—30% всех абсцессов головного мозга.
Отогенные абсцессы. Для возникновения абсцессов головного мозга per continuitatem подают повод оститы и остеомиелиты костей черепа, флебиты синусов твердой мозговой оболочки, менингиты и другие процессы, но чаще всего они связаны с гнойным воспалением среднего уха и сосцевидного отростка. Около половины всех абсцессов мозга являются отогенными абсцессами. Острые отиты редко осложняются абсцессами головного мозга. Обычно это хронические гнойные воспаления среднего уха (эпитимпаниты, много реже — мезотимпаниты) или хронические мастоидиты, причем нередко больные отмечают прекращение гноетечения из уха за некоторое время до развития абсцесса, иногда церебральные явления как будто стоят в хронологической связи со спринцеванием уха, имевшим место незадолго перед этим. Процессы в носу и его добавочных полостях также могут, конечно, осложниться абсцессом головного мозга, но частота этих риногенных абсцессов не идет ни в какое сравнение с частотой отогенных абсцессов.
Метастатические абсцессы головного мозга осложняют различные септические заболевания, инфекционные эндокардиты, остеомиелиты; чаще других гнойных заболеваний ведут к метастатическим абсцессам процессы в легких и плевре: пневмония, гангрена легкого, гнилостный бронхит, гнойный плеврит, бронхоэктазии.
Абсцессы головного мозга чаще встречаются в молодом и детском, возрасте, но они могут наблюдаться и у пожилых людей.
б) Патогенез отогенного абсцесса головного мозга представляют себе следующим образом: хронический гнойный процесс в среднем ухе ведет к оститу, за ним идет наружный пахименингит, позже — ограниченный pachimeningitis interna; между внутренним листком твердой мозговой оболочки и мягкими оболочками образуются спайки; воспалительный процесс через субарахноидальное пространство распространяется per continuitatem на вещество головного мозга; в коре и подлежащем белом веществе развивается ограниченный гнойный энцефалит, в более глубоких слоях — абсцесс.
Гнойник в веществе головного мозга может развиться и другими путями: гнойный процесс в ухе вызывает септический артериит и тромбоз какой-нибудь маленькой артерии, идущей в глубь вещества мозга, за этим следует ишемический некроз, возникает инфаркт, который позже пропитывается гнойным экссудатом, превращаясь в абсцесс.
Инфекция может проникнуть в субарахноидальное пространство головного мозга также лимфогенным путем, по периваскулярным лимфатическим щелям или флебогенным путем — по венам.
Таким же образом развиваются и всякие другие абсцессы головного мозга, осложняющие гнойные процессы в костях или мягких покровах черепа.
При травмах черепа микробы непосредственно проникают в субарахноидальное пространство и в размозженное вещество головного мозга, вызывая локальный гнойный энцефалит, превращающийся затем в абсцесс.
Метастатические абсцессы мозга связывают с септическими эмболиями.
в) Патологическая анатомия. Вполне сформировавшийся абсцесс головного мозга представляет собой полость, наполненную желтым или зеленым гноем и окруженную капсулой из грануляционной ткани (рис. 164). Размеры абсцессов различны. В мозгу бывают и очень крупные абсцессы, содержащие сотни миллилитров гноя, и милиарные гнойники.
Развитие абсцесса головного мозга проходит три стадии: 1) стадию диффузного воспалительного процесса, 2) стадию ограниченного гнойника и 3) стадию инкапсулированного абсцесса.
Для образования капсулы требуется срок в 3—4 недели. Абсцессы, возникшие недавно, плохо отграничены от вещества головного мозга, расположенного по соседству с ними и претерпевшего значительные изменения (гиперемия, отек, «инфильтрация, размягчение). В поздних случаях капсула абсцесса состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. Иногда находят в мозгу несколько абсцессов, соединенных друг с другом свищевыми ходами.
Располагается абсцесс чаще всего в белом веществе полушарий, но и кора головного мозга в районе абсцесса обычно макроскопически изменена, обнаруживая в одних случаях свищ, в других — ограниченный энцефалит. Нередко находят также выраженный арахноидит.
Локализоваться абсцесс может в любом месте, по ввиду того, что самой частой причиной мозговых гнойников являются отиты и мастоидиты, церебральные абсцессы обычно локализуются 1B височной доле мозга (если имеется деструкция tegmen tympani) или в мозжечке (при поражении клеток сосцевидного отростка и при лабиринтитах). Отогенные абсцессы височной доли встречаются вдвое чаще, чем отогенные абсцессы мозжечка. У детей абсцессы ушного происхождения локализуются почти исключительно в височной доле мозга. Абсцессы, связанные с заболеваниями носа и его добавочных полостей, чаще всего локализуются в лобной доле мозга. Травматические гнойники обычно развиваются под местом повреждения черепа. Иногда, очень редко, отогенные абсцессы локализуются не на стороне больного уха, а на противоположной стороне.
г) Симптоматология. Клиническая картина абсцесса головного мозга содержит три группы симптомов: 1) общеинфекционные, 2) общемозговые и 3) очаговые симптомы.
К общеинфекционным признакам абсцесса головного мозга относится повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и изменение общего состояния больного. Сформировавшийся абсцесс головного мозга не дает повышения температуры, но в остром периоде, когда церебральное осложнение только возникло, температура обычно бывает повышена в течение нескольких дней. B крови при свежих абсцессах может быть лейкоцитоз, доходящий до 10000—15000 при 80—90% полинуклеаров. Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена. При старых абсцессах лейкоцитоз встречается редко.
Общее состояние страдает весьма существенно. Обращают )на себя внимание заострившиеся черты и свинцово-серый цвет лица больного, похудание и большая слабость.
Общемозговые симптомы при абсцессе те же, что и при опухоли головного мозга. Вызывая своей массой уменьшение свободного пространства в полости черепа, абсцесс дает гипертензионный синдром, головную боль, рвоту, изменение глазного дна, замедление пульса, нарушения психики и пр.
Изменения глазного дна менее постоянны, чем при опухолях головного мозга. Они констатируются только в 50% всех случаев и часто выражаются не застойным соском, а невритом зрительного нерва. Значительное замедление пульса, до 50—40 ударов в минуту, характерно для абсцесса. При опухоли выраженная брадикардия встречается только в случаях, протекающих с тяжелым гипертензионным синдромом. Психические изменения занимают видное место в клинической картине абсцесса головного мозга. Нередко наблюдается оглушенность сознания, которая может доходить до комы. Ho и тогда, когда еще нет значительного изменения сознания, больные поражают своей инертностью, вялостью, сонливостью; они с трудом, медленно и односложно отвечают на вопросы, избегают всего, что требует хотя бы некоторого усилия воли: позже они обнаруживают затруднения в речи, недостаточно ясно выражают свои мысли. При абсцессах головного мозга нередко наблюдаются общие эпилептические припадки, стоящие в связи с гипертензией. Менее часты припадки .джексоновского типа.
Очаговые симптомы зависят от местоположения абсцесса в мозгу. Чаще всего наблюдаются синдромы височной доли или мозжечка (отогенные абсцессы). При локализации абсцесса в левой височной доле нередко самым ранним и ярким симптомом бывает амнестическая афазия. Абсцессы правой височной доли могут долго не давать никаких очаговых симптомов.
Цереброспинальная жидкость при абсцессах мозга крайне различна в зависимости от стадии болезни, местоположения абсцесса, интенсивности реакции оболочек и других причин. Часто ликвор не обнаруживает никаких изменений. Он может давать белковоклеточную диссоциацию, что нередко имеет место и при опухолях мозга, небольшие воспалительные изменения и даже иногда большой плеоцитоз, доходящий до многих сотен клеток. Обычно при абсцессе жидкость нормальная или с небольшими воспалительными изменениями. Иногда наблюдаются значительные колебания числа форменных элементов в ликворе; чаще такой колеблющийся плеоцитоз встречается в период формирования гнойника или же при поверхностно расположенных абсцессах. Давление ликвора обычно повышено.
д) Течение болезни. Абсцессы головного мозга могут протекать латентно, не давая никаких симптомов. Такие гнойники обнаруживаются случайно на вскрытии. Некоторые абсцессы протекают очень остро: явления тяжелого менинго-энцефалита через несколько дней сменяются развернутой картиной абсцесса головного мозга, гипертензионные и очаговые симптомы быстро нарастают и ведут к гибели больного. Если очаговые симптомы выражены нерезко, то такие остро протекающие абсцессы дают клиническую картину, напоминающую гнойный менингит или тиф. Чаще встречаются церебральные гнойники, которые, начавшись остро, дают затем ремиссию в несколько недель, во время которой субъект чувствует себя почти здоровым. Ремиссия эта позже сменяется картиной растущего абсцесса. Нередко наблюдаются абсцессы, развивающиеся крайне постепенно, как бы лишенные острого периода, течение которых повторяет течение опухоли головного мозга. В большинстве случаев в клинике абсцесса головного мозга можно уловить: 1) острую стадию, 2) следующую за ней стадию ремиссии, 3) период сформировавшегося и прогрессирующего гнойника и 4) терминальную стадию.
е) Диагноз. Прежде всего необходимо выяснить, имеется ли у больного какой-нибудь интракраниальный процесс. При травматических и метастатических абсцессах сделать это нетрудно, при отогенных — сложнее, так как сам по себе острый отит или мастоидит может, особенно у детей, вызывать значительные общемозговые симптомы. О наличии внутричерепного осложнения говорят очаговые симптомы: пирамидные знаки, неравномерность сухожильных и кожных рефлексов, нистагм, мимопопадание, афазические расстройства, двоение в глазах, резко выраженные симптомы раздражения оболочек, замедление пульса, изменения цереброспинальной жидкости, характерные нарушения психики. Симптомы, стоящие в связи с острым отитом, быстро проходят после парацентеза барабанной перепонки. Мастоидит, протекающий с общемозговыми симптомами, требует тщательного осмотра мозга после трепанации сосцевидного отростка. Следует иметь в виду, что гнойные процессы в среднем или внутреннем ухе могут осложниться не только абсцессом мозга, но и экстрадуральным абсцессом, пахименингитом, тромбофлебитом синуса и менингитом (гнойным или серозным). Ценные данные для общего и топического диагноза абсцесса головного мозга может дать электроэнцефалография, так как наличие гнойника обычно резко изменяет электрическую активность головного мозга. Рентгенологическое обследование имеет здесь такое же огромное значение, как и при опухолях мозга.
ж) Лечение и профилактика. Травматический и отогенный абсцесс головного мозга, доступный топической диагностике и оперативному удалению, подлежит хирургическому лечению. Метастатические абсцессы, которые, как правило, бывают множественными и локализуются глубоко, обычно не могут быть удалены.
Операции дают при абсцессах мозга 40—60% благоприятных сходов. Выздоровление может быть полным или с дефектом в зависимости от локализации гнойника. Всегда существует опасность развития после операции гнойного менингита.
Некоторые авторы предлагают повторные пункции абсцесса с заменой его содержимого риванолом или воздухом. Метод этот был впервые предложен в России С.И. Спасокукоцким и А.Н. Бакулевым.
Как и при опухоли головного мозга, непременной предпосылкой операции является точный топический диагноз. Однако при отогенных абсцессах, не дающих очаговых симптомов, все-таки решаются на операцию, причем хирург обнажает те участки головного мозга, где обычно локализуются эти абсцессы.
Понятно, что чем раньше предпринята операция, тем лучше, но при абсцессе головного мозга не следует отказываться от хирургического вмешательства и в очень запущенных случаях. Осложнение абсцесса головного мозга гнойным менингитом и даже коматозное состояние больного не являются противопоказанием к операции, хотя и резко снижают шансы на хороший исход ее. В предоперационном и послеоперационном периоде показано назначение массивных доз сульфаниламидов и антибиотиков.
Профилактика абсцессов головного мозга состоит в предупреждении и своевременном лечении травм черепа, заболеваний уха, добавочных полостей носа и других гнойных очагов вблизи мозга.