Главная
Такое распространенное понимание диагноза «опухоли головного мозга» вызвано клиническими соображениями. Все перечисленные процессы характеризуются одним общим, очень важным признаком, определяющим основной фон клинической картины. Развиваясь в полости черепа, они своей массой увеличивают содержимое cavi cranii — полости, окруженной неподатливыми костными стенками, вызывая повышение внутричерепного давления и компрессию вещества головного мозга. Выяснить же истинную природу процесса, уменьшающего свободное пространство полости черепа, иногда до операции бывает затруднительно.
Новообразования головного мозга встречаются довольно часто. Они составляют около 1,5% всего секционного материала и примерно 4,5% всех органических заболеваний головного мозга. Наиболее поражаемым является возраст от 20 до 40 лет, но опухоли головного мозга встречаются нередко и у детей и у пожилых людей. Мужчины страдают опухолями мозга вдвое чаще, чем женщины. Особенно часто опухоли локализуются в лобных долях, в мозжечке, реже — в теменных и височных долях полушарий. Другие области мозга (центральные узлы полушарий, мозговые желудочки и ствол) редко являются местом развития новообразований.
а) Патологическая анатомия и классификация внутричерепных опухолей. Опухоли, локализующиеся в полости черепа, могут быть первичными и метастатическими, доброкачественными и злокачественными, одиночными и множественными. Среди внутричерепных опухолей встречаются фибромы, эидотелиомы, липомы, гемангиомы, остеомы, саркомы, псаммомы, исходящие из мозговых оболочек и костей черепа, глиомы мозга, церебральные метастазы злокачественных новообразований (чаще раки), невриномы, исходящие из черепномозговых нервов (обычно из слухового нерва), аденомы гипофиза, кисты и еще некоторые другие, более редкие, формы.
Особенно большое клиническое значение имеют глиомы, составляющие 65% всех мозговых опухолей, менингиомы и невриномы слухового нерва.
1. Глиома представляет собой специфическую опухоль нервной системы, исходящую из вещества мозга. Как правило, эти опухоли характеризуются инфильтрирующим ростом. Величина глиом может быть различной — от небольшого орешка до крупного яблока. Глиомы бывают одиночными и (реже) множественными. В зависимости от преобладания в опухоли клеток или волокон невроглии консистенция ее может быть мягкой или более плотной. Глиоматозные опухоли нередко подвергаются регрессивным изменениям, что часто ведет к образованию глиоматозных кист. В некоторых глиомах наблюдается значительное отложение солей извести. Течение различных глиом и общее воздействие их на организм крайне неодинаковы. Одни опухоли глиозного происхождения поражают своим доброкачественным течением; они растут очень медленно, вызывают мало общих явлений; больные живут C ними много лет, сохраняя работоспособность. Другие носят все черты злокачественных новообразований, отличаясь от рака или саркомы лишь меньшей склонностью к метастазированию. Старые клиницисты и морфологи давно уловили это разнообразие глиом, выделив особенно злокачественные виды их под названием: глиосаркомы, эпендимарный рак. Принципиально новое в учение о глиомах внесли американские исследователи Бэйли и Кушинг, предложившие свою классификацию этого типа опухолей, построенную на гистогенетической основе. Клетка нервной ткани (будь то ганглиозная (клетка или глиозный элемент) развивается из эпителия первичной нервной трубки — из нейроэпителия.
Прежде чем превратиться в зрелую клетку, нейроэпителий проходит ряд стадий. Опухоль глиомного ряда может развиться из зрелых клеток невроглии, например из астроцитов, но она может расти также за счет малодифференцированных глиозных элементов, задержавшихся в своем развитии и не достигших полной зрелости, например, спонгиобластов или нейробластов. Исследования Кушинга И Бэйли показали, что чем менее дифференцированы клеточные элементы опухоли, тем хуже ее течение. Таким образом, клинику глиом удалось хотя бы до некоторой степени увязать с их морфологией. Гистогенетическая классификация американских авторов первоначально содержала указания на 16 различных видов глиом. Позже Кушинг и Бэйли нашли возможным свести ее к 10 формам. Некоторые из них встречаются очень редко и не имеют поэтому большого значения. Часто встречаются медуллобластомы (10% всех глиом), спонгиобластомы (30% всех глиом) и астроцитомы (40% всех глиом).
Медуллобластома — нейроэктодермальная опухоль, состоящая главным образом из медуллобластов, т. е. из таких малодифференцированных эмбриональных клеток, в которых еще нельзя различить ни морфологических особенностей, присущих ганглиозным клеткам, ни характерных черт глиозных элементов. Медуллобластомы относятся к наименее зрелым и, следовательно, наиболее злокачественным опухолям глиоматозного ряда. Встречаются они почти исключительно в мозжечке, преимущественно у детей в возрасте около 10 лет. Мальчики страдают медуллобластомами значительно чаще, чем девочки (5:2).
Мультиформная спонгиобластома — опухоль, состоящая отчасти из спонгиобластов, т. е. элементов, представляющих значительно более высоко дифференцированную стадию глиозной клетки, чем медуллобласты, главным же образом из элементов, не имеющих гомологов в нормальном гистогенетическом ряду. Эти опухоли встречаются в полушариях мозга взрослых людей, достигая больших размеров. Прежние авторы называли их «глиосаркомами». Опухоль злокачественная, хотя и в меньшей степени, чем медуллобластома (рис. 152). У детей спонгиобластомы встречаются чаще у девочек в возрасте около 5 лет.
Астроцитома — опухоль, состоящая из вполне зрелых, окончательно сформировавшихся глиозных клеток. Встречается чаще всего в возрасте 10—15 лет, но может наблюдаться в любом возрасте; локализуется в полушариях мозга м в 35% — в мозжечке. Внутри опухоли часто образуются большие кисты, истинная природа которых может быть установлена только при микроскопическом исследовании стенки кисты. Будучи сравнительно доброкачественными, эти опухоли растут медленно, достигая больших размеров.
2. Менингиомы (фиброэндотелиомы, арахноидэндотелиомы) — опухоли, исходящие из мозговых оболочек и состоящие из клеток эндотелия и соединительной ткани. Опухоль твердой консистенции, доброкачественная, отграниченная, одетая соединительнотканной капсулой. Фиброэндотелиомы никогда нe прорастают мозгового вещества, а только сдавливают его. Они могут быть одиночными и множественными. Некоторые опухоли состоят почти исключительно из клеток эндотелия, их называют эндотелиомами. Эндотелиомы протекают хуже, чем фиброэндотелиомы и чистые фибромы, подвергаясь иногда переходу в саркомы. Фиброэндотелиомы (арахноидэндотелиомы) вызывают часто изменения в костях черепа соответственно месту их локализации (узуры). В некоторых случаях опухоли пропитываются солями извести и превращаются в псаммому (греческое слово psammos — песок). На долю менингиом (фиброэндотелиом, арахноидэндотелиом) падает около 20% всех опухолей головного мозга.
3. Невринома — опухоль, исходящая из шванновской оболочки нерва. На периферии такие опухоли встречаются нередко или в виде одиночных неврином, или в виде множественного нейрофиброматоза. В полости черепа невриномы локализуются почти исключительно в мостомозжечковом углу, будучи связаны со слуховым нервом (рис. 153). Опухоли эти встречаются довольно часто. Среди материала Кушинга невриномы составили 9% всех интракраниальных опухолей, «а сводном материале разных нейрохирургов—4%.
4. Аденомы гипофиза бывают главным образом двух видов: эозинофильные и базофильные. Некоторые из аденом придатка мозга способны принять злокачественное течение, разрушая кости черепа и мозговое вещество; это гипофизарные аденокарциномы. Ввиду отсутствия соответствующих статистик трудно точно сказать, как часто встречаются в жизни аденомы придатка мозга.
5. Солитарный туберкул представляет собой сравнительно редкую разновидность туберкулеза нервной системы. При этом имеет место образование в веществе мозга более или менее значительных туберкулезных очагов, состоящих из бугорков, часть которых подвергается творожистому распаду. Солитарных туберкулов чаще бывает несколько. Располагаются они в большинстве случаев в мозжечке и мозговом стволе. Ограниченный туберкулезный очаг в мозгу обычно сопровождается реактивными воспалительными изменениями со стороны оболочек, так что патологоанатомически процесс должен расцениваться как meningoencephalitis tuberculosa circumscripta. Существуя некоторое время под клинической картиной опухоли головного мозга, солитарный туберкул может осложниться диффузным туберкулезным менингитом. В других случаях он протекает совершенно бессимптомно, подвергается обызвествлению и обрастает плотной фиброзной капсулой. Такие излеченные туберкулы иногда случайно обнаруживаются на вскрытиях. Солитарный туберкул чаще встречается в детском возрасте. Среди материалов Кушинга инфекционные гранулемы (туберкул и гумма) составили 4% всех опухолей.
Нейрохирургами предложена практическая рабочая классификация опухолей мозга в зависимости от их локализации в полости черепа. Согласно этой классификации, имеющей в виду не природу опухоли, а оперативные подступы к ней, внутричерепные опухоли делятся на три группы: 1) супратенторнальные, т. е. расположенные выше мозжечкового намета, 2) субтенторнальные, т. е. расположенные ниже мозжечкового намета, и 3) туберогипофизарные. Cyпpaтенториальный отдел полости черепа занят полушариями большого мозга, субтенториальный содержит мозжечок и часть ствола.
Опухоль оказывает на мозг разнообразное влияние. Раковые метастазы и глиомы непосредственно разрушают вещество мозга, занимая его место. Новообразования, сдавливающие мозг (арахноидэндотелиомы, остеомы и др.), не прорастающие в вещество мозга, также вызывают деструктивные изменения в тех участках головного мозга, над которыми они лежат, производя длительную механическую компрессию нервных элементов. И те и другие опухоли резко нарушают условия существования головного мозга, вызывая повышение давления в полости черепа, расстраивая крово- и ликворообращение. Вредное влияние оказывают на мозг и токсины, возникающие в некоторых опухолях, и продукты распада мозговой ткани, циркулирующие в цереброспинальной жидкости туморозных больных. Внутричерепная опухоль вызывает изменения не только в тех участка мозга, на территории которых она расположена, но и ого соседству с ними и вдали от них, где могут наблюдаться явления отека, расстройства кровообращения, гибель клеток и нервных волокон. Опухоль, расположенная поблизости от поверхности мозга, нередко вызывает реактивные изменения со стороны его оболочек и костей черепа. Некоторые костные изменения возникают также при опухолях, глубоко лежащих, в связи с повышением внутричерепного давления. Всякая опухоль изменяет в большей или меньшей степени деятельность головного мозга, вызывая патологические сдвиги в его нейродинамике.
В самой опухоли нередко происходят изменения, значительно влияющие на клиническую картину в благоприятном или неблагоприятном для организма направлении: обызвествление, кровоизлияния в вещество опухоли и др.
б) Симптоматология. Все клинические проявления внутричерепной опухоли делят на три группы: 1) общемозговые симптомы, 2) очаговые симптомы и 3) симптомы на расстоянии.
1) Гипертеизионный синдром. Общемозговые симптомы, имеющие место при опухолях головного мозга и зависящие главным образом от повышения внутричерепного давления, образуют так называемый гипертеизионный синдром. Сюда относятся головная боль, рвота, застойные соски зрительных нервов, изменение зрения, психические нарушения, эпилептические припадки, головокружение, изменение пульса и дыхания, симптомы со стороны цереброспинальной жидкости и еще некоторые расстройства, менее постоянные.
Головная боль — один из самых частых и ранних признаков опухоли головного мозга. Она может быть диффузной или локализованной, отличается интенсивностью и упорством. Боли имеют обычно постоянный характер, но временами (особенно часто ночью, к утру) резко обостряются. Прямого параллелизма между размерами опухоли и интенсивностью головной боли не существует: головная боль может иногда быть очень незначительной при больших опухолях и, наоборот, быть совершенно невыносимой при новообразованиях небольших размеров.
Рвота при опухоли мозга носит все черты церебральной рвоты. Возникает она обычно при обострении головной боли, нередко натощак, по утрам. Иногда рвота связана с переменой положения тела.
Изменения глазного дна принадлежат к числу самых частых признаков опухоли головного мозга. Застойный сосок зрительного нерва — наиболее достоверный симптом церебральной опухоли. 85% опухолей мозга дают застойный сосок зрительного нерва. Реже при опухолях мозга встречается неврит зрительного нерва, который в дальнейшем течении болезни сменяется картиной застойного соска. Застойный сосок зрительного нерва может долго не вызывать понижения зрения. Падение зрения говорит о начале атрофии. До наступления объективного снижения остроты зрения больные с опухолями мозга обычно предъявляют субъективные жалобы на неясность зрения, на ощущение «тумана перед глазами», на то, что «глаза застилает». Эти субъективные жалобы заслуживают самого пристального внимания, так как говорят об угрожающей больному слепоте, если не удастся быстро снизить внутричерепное давление.
Развитие застойного соска зависит не от одного только механического фактора (уменьшения свободного пространства в полости черепа растущей опухолью), не только от величины, локализации опухоли, но также и от токсических влияний опухоли и других, пока еще неясных причин.
Изменения психики, которые могут наблюдаться при опухолях любой локализации, выражаются в некоторой оглушенности, подавленности, безразличии, сонливости, ослаблении внимания, в общем снижении психической активности. Сознание больных сохранено. Указанные общие изменения психической деятельности колеблются в своей интенсивности в зависимости от выраженности гипертензионного симптомокомплекса и могут совершенно исчезнуть после декомпрессивной трепанации. Ho при опухолях мозга могут наблюдаться психические нарушения, связанные с выпадением функций определенных участков головного мозга, в качестве очаговых симптомов, указывающих с большей или меньшей вероятностью на место поражения.
Общие эпилептические припадки также являются выражением гипертензионного симптомокомплекса, так как они могут иметь место при опухолях мозга различной локализации. По наличию общих эпилептических припадков место поражения распознано быть не может; напротив, локальные эпилептические припадки типа джексоновских могут служить четким указанием на локализацию опухоли.
Изменения пульса и дыхания относятся к поздним признакам гипертензионного синдрома, резко омрачающим прогноз. Пульс замедляется, иногда наблюдается аритмия; дыхание также более или менее замедляется. В некоторых, особенно тяжелых, случаях дело доходит до биотовского или чейн-стоксова дыхания. Изменения пульса и дыхания вызываются рефлекторным или непосредственным воздействием повышенного внутричерепного давления на центры продолговатого мозга.
Головокружение нередко наблюдается при опухолях головного мозга, вызывающих значительное повышение внутричерепного давления. Оно в большинстве случаев не носит характера настоящего вращательного головокружения и не является постоянным, а возникает только временами.
Цереброспинальная жидкость вытекает, как правило, под повышенным давлением. Она прозрачна, бесцветна, часто обнаруживает положительные белковые реакции при нормальном цитозе. Реже жидкость кеантохромна.
Понижение давления цереброспинальной жидкости может иметь место при опухолях, нарушающих сообщение между желудочками и субарахноидальным пространством. Иногда в ликворе находят клетки опухоли. В подавляющем большинстве случаев жидкость не обнаруживает никакой другой патологии, кроме повышении давления.
Гипертензионный синдром в одних случаях выражен очень резко, в других — мягко или совершенно отсутствует. Степень повышения внутричерепного давления, вызываемого опухолью, зависит от величины опухоли, характера ее, от локализации новообразования, отношения его к путям циркуляции ликвора, а также от темпов развития процесса. При субтенториальных опухолях гипертензионный синдром бывает обычно выражен резко, так как эти опухоли легко нарушают ликворообращение, воздействуя на сильвиев водопровод, IV желудочек, отверстия Мажанди и Лушки. Экстрацеребральные сдавливающие опухоли больше повышают внутричерепное давление, чем интрацеребральные глиомы, инфильтрирующие мозговую ткань. Глиомы моста и продолговатого мозга, рано вызывающие тяжелые очаговые симптомы, могут сравнительно долго не давать выраженных явлений гипертензии, в частности застойного соска зрительного нерва. У детей гипертензионные явления могут долго отсутствовать или быть мало выраженными, так как у них кости черепа в области швов легко расходятся, а это ведет к снижению внутричерепного давления.
2) Очаговые симптомы связаны с непосредственным воздействием растущей опухоли на участок мозга, на территории которого она развивается. Перечислить здесь все очаговые симптомы, которые могут наблюдаться при церебральных опухолях, немыслимо. Речь может идти только о характеристике некоторых важнейших локализаций.
Опухоли передней центральной извилины вызывают очень характерный синдром, в котором сочетаются двигательные явления раздражения и выпадения. У этих больных обычно наблюдаются судороги типа джексоновской эпилепсии и одновременно монопарез центрального характера на стороне, противоположной очагу. Джексоновский припадок может быть (более или менее массивным, но начинается он всегда клоническими (или тонико-клоническими) судорогами в том участке тела, корковый центр которого раздражается опухолью. С течением времени припадки становятся все более частыми и более тяжелыми, переходя нередко в общий эпилептический приступ, развертывающийся по типу последовательного включения центров коры.
Располагаясь в области operculum centrale, опухоль вызывает джексоновские припадки, начинающиеся своеобразными жевательными, чмокающими, лизательными и глотательными движениями.
Парез в начале болезни только едва намечен. Он может сказываться незначительным снижением силы соответствующей конечности (или сегмента конечности), повышением сухожильных рефлексов, появлением того или иного патологического рефлекса. Интенсивность и распространенность двигательных явлений выпадения нарастают постепенно. Внезапное развитие параличей обычно указывает на кровоизлияние в ткань опухоли или по соседству с ней.
При опухолях, растущих из оболочек головного мозга или из серого вещества коры, джексоновские припадки обычно предшествуют парезу; при опухолях, исходящих из белого вещества, раньше выступают явления выпадения (парезы), к которым позже присоединяются судорожные приступы.
Располагаясь в парацентральной дольке, опухоль легко может оказывать воздействие на корковые центры обеих ног (вследствие близости парацентральных долек обоих полушарий), что скажется нижним парапарезом и корковыми судорогами в ногах.
Опухоли задней центральной извилины также вызывают очень характерный синдром, в котором чувствительные явления раздражения сочетаются с чувствительными явлениями выпадения. Первые сказываются приступами парестезий, начинающимися с участков тела, корковые центры которых раздражаются опухолью. Во время приступа парестезии последовательно распространяются на всю конечность или даже на всю половину тела в порядке, соответствующем расположению центров в коре головного мозга («сенсорный джексон»). Симптомы выпадения выражаются сначала в легкой гипестезии, которая позже переходит в анестезию коркового типа. Область распространения чувствительных явлений выпадения с течением времени расширяется: моногипестезия может смениться гемигипестезией, при которой все же одна конечность обычно страдает значительно сильнее. Нередко наблюдается одновременное поражение опухолью обеих центральных извилин.
Опухоли лобной доли могут долго существовать бессимптомно, особенно если они локализуются в передних отделах ее. Такие опухоли иногда вызывают только эпилептические припадки, очень напоминающие приступы генуинной эпилепсии.
Характерным для опухоли лобной доли считается следующий синдром: расстройства психики, Эпилептические припадки, лобная атаксия, односторонняя аносмия (или гипосмия), гипокинезия и отсутствие двигательной инициативы, центральный парез лицевого нерва.
Психические изменения при лобных опухолях появляются рано, еще до возникновения гипертензионного синдрома. Они выражаются понижением инициативы, пассивностью, аспонтанностью, безразличием и вялостью, резким ослаблением активного внимания, понижением памяти. Критика у больных снижена, особенно в отношении самих себя. Они обычно недооценивают тяжесть своего состояния. Больные обнаруживают склонность к плоским шуткам (moriа), иногда эйфорию (неоправданную веселость, благодушие при тяжелом общем состоянии), часто становятся неопрятными, иногда мочатся на пол среди палаты.
Эпилептические припадки часто начинаются насильственным поворотом головы и глаз в сторону содрогающихся конечностей.
Лобная атаксия выявляется на стороне, противоположной очагу, мимопопаданием, адиадохокинезом. Походка больного становится неуверенной, он шатается из стороны в сторону. Иногда больной совершенно лишается способности ходить (абазия). Эти симптомы, вызываемые поражением лобно-мостовых путей, могут послужить поводом к ошибочному распознаванию страдания мозжечка. Односторонняя аносмия или гипосмия является очень важным симптомом опухоли лобной доли. Этот симптом чаще наблюдается при опухолях, расположенных близко к вентральной поверхности мозга (давление на обонятельную луковицу или обонятельный тракт), или при опухоли на основании лобной доли (ольфакторной менингиоме).
Гипокинезия и отсутствие двигательной инициативы наряду с амимией напоминают аналогичные расстройства у больных с поражением экстрапирамидной системы. Патогенетически эти нарушения связывают с выпадением лобно-таламических связей. Центральный парез лицевого нерва возникает вследствие давления опухоли на переднюю центральную извилину. Понятно, что он обнаруживается чаще при опухолях, расположенных в заднем отделе лобной доли.
У больных с поражением лобной доли иногда наблюдаются феномены навязчивого хватания и автоматического схватывания Янишевского.
Опухоли, расположенные в заднем отделе лобной доли, оказывая давление на центральные извилины или на подкорковое белое вещество, могут вызвать гемипарез и гемигипестезию. Локализуясь в заднем отделе лобной доли левого полушария (у правши), опухоль вызывает, кроме того, моторную афазию и атрафию. Имеются указания, что поражение второй лобной извилины справа может вызвать двигательную амузию.
Изменения со стороны глазного дна при лобных опухолях иногда отсутствуют; в некоторых случаях наблюдаются застойные соски; в ряде случаев обнаруживаются изменения, особенно характерные для опухоли лобной доли, а именно: первичная атрофия зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок на противоположной стороне. Этот глазной синдром Фостера — Кеннеди чаще наблюдается при опухолях вентрального отдела лобной доли. Односторонний экзофтальм встречается при опухоли лобной доли чаще, чем при новообразованиях другой локализации.
Несмотря ада обилие симптомов, присущих опухолям лобной доли мозга, диагноз этих опухолей принадлежит к числу труднейших. Еще совсем недавно эта область считалась «немой».
Опухоли теменной доли, располагающиеся кзади от центральных извилин, вызывают гемипарез и гемигипестезию вследствие давления на проекционные двигательные и чувствительные пути. При этом протопатическая чувствительность обычно не страдает, больше всего нарушается чувство локализации. Располагаясь в участке теменной доли, примыкающей к средней трети задней центральной извилины, опухоль вызывает астереогнозию. Вовлечение в процесс угловой извилины левой теменной доли дает алексию, а надкраевой извилины — двустороннюю апраксию.
При поражениях участка теменной доли левого полушария, соответствующего месту перехода gyri angularis во вторую затылочную извилину, наблюдается отсутствие оптокинетического нистагма, пальцевая агнозия (неумение различать и называть пальцы рук как свои, так и чужие), аграфия при сохранности речи, акалькулия (утрата способности понимать цифры и считать). Процессы в нижней теменной дольке вызывают нарушение ориентировки в пространстве и в своем собственном теле. Особенно сильно страдает способность отличать правое от левого. Может появиться синдром деперсонализации и дереализации: больной игнорирует свою паретичную конечность (обычно левую), не признает ее своей или больному кажется, что у него 3—4 руки или ноги. Окружающие больного люди и предметы кажутся ему необычайной, своеобразной формы и величины, их положение в пространстве также расценивается больным неправильно. Подробно эти психосенсорные расстройства изучены М.О. Гуревичем.
«Психосенсорный синдром» наблюдается при очагах в правой теменно-затылочной области, включающих «глубины интерпариетальной и парнетоокципитальной борозд». Аутотопагнозия и анозогнозия также наблюдаются только при процессах в правой теменной доле.
Опухоли височной доли. На присутствие опухоли в левой височной доле указывают главным образом афазические расстройства (сенсорная афазия, амнестическая афазия, алексия, аграфия), обусловленные поражением самой височной доли или сдавлением примыкающих к ней частей мозга. Опухоли правой височной доли не вызывают у правшей афазических расстройств.
Опухоли височной доли часто вызывают эпилептические припадки с характерными слуховыми, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями в качестве предвестников припадка. Обонятельные и вкусовые галлюцинации указывают на заинтересованность (часто сдавление) uncus gyri hippocampi. Указанные галлюцинации могут иметь место и без последующих судорожных припадков. Следует иметь в виду, что опухоли височной доли часто вызывают эпилептические припадки, ничем не отличающиеся от приступов обычной эпилепсии. Нередко наблюдается квадрантная гемнанопсия, переходящая затем в гемнанопсию. Часты зрительные галлюцинации, иногда носящие устрашающий характер.
Поражение области перехода височной доли в затылочную и теменную вызывает вращательное головокружение ввиду связи данного участка коры с вестибулярной системой. При такой локализации иногда наблюдаются также своеобразные галлюцинации: больному кажется, что все, что его окружает, движется в определенном направлении, что пол и потолок меняются местами, что он сам проваливается или летит кверху.
В некоторых случаях опухоли височной доли, оказывая давление на прилегающие к ним участки мозга и смещая их (явления дислокации), вызывают синдромы мозгового ствола или центральных узлов, как бы осложняющие темпоральные симптомы. Первый чаще всего выражается парезом глазодвигательного нерва на стороне очага, сочетающимся с пирамидным гемипарезом на противоположной стороне (синдром мозговой ножки), и «височной атаксией» (в связи с поражением височно-мостовых путей). Второй синдром складывается из явлений паркинсонизма и атаксин на стороне, противоположной очагу.
Часто имеют место значительные нарушения памяти: больной забывает имена своих близких, названия предметов, не может толком рассказать о начале заболевания и т. д. Опухоль височной доли вызывает нарушение узнавания (идентификации) запахов, нарушение их коркового осознания и словесного обозначения, При этом сторона нарушения обоняния соответствует стороне расположения опухоли. У больных может быть затруднено также различение близких звуков («бочка» — «почка»), равно как -бинауральное восприятие звуков.
Общемозговые симптомы при опухолях височной доли обычно резко выражены; особенно часто наблюдаются мучительные головные боли.
Oпухоли затылочной доли встречаются сравнительно редко. Для этой локализации процесса характерны нарушения со стороны поля зрения, связанные с поражением пучка Грацноле или самой клиновидной извилины. Поражение затылочной доли может также вызвать оптическую алексию (словесную и буквенную агнозию). Опухоли затылочной доли нередко дают симптомы поражения теменных долей или мозжечка (вследствие сдавления).
Опухоли мозгового ствола вызывают альтернирующие параличи, о которых подробно сказано в главе «Основы топической диагностики». При локализации опухоли в области мозговой ножки часто наблюдается двустороннее поражение глазодвигательных нервов и атаксия. Верхнее двухолмие дает паралич взора кверху и вертикальный нистагм, варолиев мост — паралич взора в сторону и горизонтальный нистагм.
Опухоли мосто-мозжечкового угла (точнее — боковой цистерны) встречаются довольно часто. В огромном большинстве случаев это невриномы слухового нерва (см. рис. 153). Самым ранним признаком является шум в ухе на стороне процесса. За этим следует снижение слуха, которое может дойти до полной глухоты на это ухо. Одновременно с VIII нервом или вскоре за ним поражается VII, VI, V нерв — тоже на стороне опухоли. Следует иметь в виду, что больные с опухолью мосто-мозжечкового угла могут впервые обратиться к врачу, когда имеются только ушные симптомы, невралгия тройничного нерва или банальный периферический паралич лицевого нерва. Позже выступают мозжечковые симптомы, более выраженные на стороне процесса, и пирамидные знаки (обычно нерезко выраженные, часто двусторонние). Гипертензионные явления в большинстве случаев занимают видное место в клинической картине опухоли мосто-мозжечкового угла. В цереброспинальной жидкости нередко обнаруживается повышенное содержание белка при нормальном цитозе, иногда ксантохромия. В течении опухоли различают 3 стадии: 1) отологическую, 2) неврологическую и 3) стадию блокады задней черепной ямки. Клинические явления могут нарастать очень постепенно на протяжении нескольких лет.
Опухоли гипофиза вызывают битемпоральную гемианопсию (вследствие давления на хиазму), первичную атрофию зрительных нервов, эндокринные (рис. 154—156) и обменные нарушения (акромегалоидные симптомы, адипозо-генитальную дистрофию, полидипсию, полиурию и др.). Общемозговые симптомы мало выражены. На рентгеновском снимке обычно обнаруживается увеличение размеров турецкого седла, узура его стенок. По своей гистологической природе опухоли гипофизарной области чаще всего являются аденомами (ацидофильная, базофильная, хромофобная аденомы гипофиза) или краинофарингиомами. Последние могут располагаться как внутри, так и вне турецкого седла. Краннофарингиомы растут медленно, часто подвергаются кистозному перерождению. Нередко в капсулу опухоли откладываются соли извести, видимые на краинограмме, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Это опухоли детского и молодого возраста. После 30—35 лет они наблюдаются очень редко. На долю краннофарингиом падает около 3% всех мозговых опухолей, на аденомы гипофиза — около 5%.
Гипертензионный симптомокомплекс и очаговый синдром опухоли головного мозга охватывают все важнейшее в симптоматологии церебральной опухоли. Однако нельзя игнорировать и третью группу симптомов, как бы мала она ни была,— «симптомов на расстоянии», ибо незнание их может повести к очень серьезным диагностическим ошибкам.
Чаще всего это изменения со стороны черепномозговых нервов, особенно со стороны отводящего нерва глаза и глазодвигательного нерва, реже мозжечковые симптомы (нистагм, атаксия), пирамидные знаки, а иногда даже парезы конечностей. При наличии хорошо выраженных прямых очаговых симптомов эти «явления на расстоянии» только усложняют клиническую картину. В случае же, когда опухоль развивается в «немой» области мозга, «симптомы на расстоянии» могут привести к ошибочному диагнозу.
3) Течение опухолей головного мозга очень различно в зависимости от местонахождения и природы новообразования, а также от возраста и общего состояния больного. Встречаются опухоли, которые, появившись в детском возрасте, существуют десятки лет, не сказываясь на длительности жизни и не вызывая тяжелых очаговых явлений, а наряду с этим мы знаем опухоли, растущие очень быстро и приводящие к смерти в течение нескольких месяцев. Некоторые опухоли протекают совершенно бессимптомно, в таких случаях они иногда представляют случайную находку на вскрытии.
4) Диагноз. Поставить клинический диагноз опухоли головного мозга — это значит ответить на три вопроса: 1) имеется ли у данного больного опухоль головного мозга (т. е. поставить общий диагноз); 2) где локализуется опухоль (топический диагноз); 3) какова природа опухоли (морфологический диагноз).
Далеко не всегда возможно точно ответить на все эти вопросы. При использовании всех современных методов исследования общий диагноз опухоли устанавливается правильно в 95—96% случаев, топический диагноз — в 90—92%, а природа опухоли определяется только в 65—70% всех случаев.
В типичных случаях даже врач, не являющийся специалистом в области нервных болезней, может, владея методикой исследования и обладая определенным минимумом неврологических знаний, поставить подробный клинический диагноз опухоли головного мозга. Атипичные и неясные случаи являются уделом невропатолога-клинициста или даже специально нейроонколога. Ho каждый врач обязан уметь вовремя выявить случаи, подозрительные в отношении опухоли головного мозга, чтобы направить больного к специалисту.
Общий диагноз опухоли головного мозга ставится на основании наличия у больного прогрессирующего очагового церебрального процесса, сопровождающегося повышением внутричерепного давления. Особенно большое значение для общего диагноза опухоли мозга имеет обнаружение застойного соска зрительного нерва. Дифференциальный диагноз приходится проводить с сифилисом головного мозга (гуммой), с туберкулезом, с паразитарной кистой, с сосудистым процессом, с абсцессом мозга, серозным менингитом и некоторыми другими формами.
Сифилис головного мозга вызывает гипертензионный синдром и тогда, когда он проявляется в форме хронического менингита, гумма же дает клиническую картину, совершенно тождественную опухоли головного мозга. Для дифференциального диагноза имеют огромное значениe анамнез, сифилидологическое обследование больного, реакция Вассермана, подробное исследование цереброспинальной жидкости, наличие или отсутствие симптомов нейролюэса (симптом Аргайль—Робертсона и др.). В особенно трудных случаях применяют лечение ex juvantibus.
Солитарный туберкул чаще встречается в детском возрасте. Активного туберкулеза других органов может не быть. Туберкулиновые кожные реакции могут быть положительными, но бывают и отрицательными. Нередко наблюдаются умеренно выраженные воспалительные изменения в ликворе. Чаще всего солитарный туберкул распознается уверенно только во время хирургического вмешательства или на аутопсии.
Краниостеноз. Диагностируя опухоль головного мозга, надо в порядке дифференциального диагноза подумать и о гипертензионном синдроме, обусловленном кранииостенозом, т. е. недостаточной вместимостью полости черепа вследствие преждевременного заращения швов.
Преждевременное заращение всех швов ведет к микроцефалии. В тех же случаях, когда рано зарастают только некоторые швы, череп может компенсаторно развиваться, расширяя свою емкость за счет роста костей в районе других швов. Тогда возникают необычно высокие, необычно длинные или асимметричные черепа: башенный череп (caput turritum), лодкообразный (seaphocephalus), косой череп (plagioce-phalia) и др.
Понятно, что краниостеноз создает условия, менее благоприятные для кровообращения и ликворообращения в головном мозгу и его оболочках, чем это имеет место при нормальном развитии черепа. Краниостеноз может сам по себе вызывать церебральную гипертензию, еще чаще он играет роль предрасполагающего фактора, при наличии которого различные экзогенные и эндогенные вредности могут легче, чем у здоровых людей, вызвать симптомы повышенного внутричерепного давления.
Чаще других разновидностей патологических форм черепа встречается башенный череп. У этих людей обычно наблюдается пучеглазие. Если протрузия глазных яблок сочетается с выстоянием верхней челюсти и резким выступанием носа, профиль лица их напоминает профиль морды кролика.
Больные краниостенозом нередко с детства страдают упорными головными болями, которые могут временами обостряться под влиянием различных причин.
Рентгенологически выявляются сужение резервных межоболочечных пространств, выраженные пальцевые вдавления, углубление борозд венозных пазух, углубление черепных ям.
Краниостеноз иногда наблюдается одновременно с синдактилией (acrocephalosyndactilia), нарушениями обмена (например, порфирией), диспластическими проявлениями.
Достоверная диагностика возможна только после рентгенологического исследования.
Краниотомия дает улучшение.
Дифференциальный диагноз опухоли от других форм, имеющих сходную с ней симптоматологию, приводится в соответствующих главах.
Топический диагноз опухоли ставится на основании данных топической диагностики. Он требует тщательного, целеустремленного исследования больного, выявления всех имеющихся у него неврологических и психических расстройств, анализа этих расстройств, последующего синтеза отдельных симптомов в сложные клинические синдромы, связанные с определенной локализацией в мозгу.
Распознавание места поражения может быть затруднено ввиду наличия «симптомов «на расстоянии», — надо суметь их правильно оценить. Для топического диагноза решающее значение имеет выяснение начальных симптомов болезни (ибо они (непосредственно связаны с функцией того участка головного мозга, где локализуется опухоль) и последовательности появления отдельных симптомов. Хороший анамнез часто решает судьбу топического диагноза.
В большинстве случаев очаговые симптомы позволяют ставить точный топический диагноз опухоли. Реже встречаются церебральные опухоли, протекающие без выраженных локальных симптомов.
Распознавание природы опухоли важно не только с точки зрения прогноза, но и для определения способа лечения, степени активности хирурга во время операции и ряда других практических вопросов. В тех случаях, когда характер опухоли точно не установлен до операции, производят биопсию во время самой операции, чтобы получить данные о строении опухоли, когда больной еще лежит на операционном столе.
О природе опухоли судят прежде всего по локализации.
Опухоль головного мозга, вызывающая наряду с гипертензионным синдромом хорошо очерченный симптомокомплекс поражения коры и в том числе локальные эпилептические припадки,— это чаще всего опухоль, исходящая из оболочек. В мосто-мозжечковом углу обычно локализуются невриномы, в области гипофиза — аденомы и краниофарингиомы, в мозговом стволе — туберкулы и глиомы (чаще медуллобластомы), в желудочках мозга — эпендимомы (рис. 157), реже эпителиомы сосудистого сплетения; в глубине полушарий головного мозга и мозжечка развиваются почти исключительно глиомы.
Опухоли, исходящие из костей черепа (остеомы, остеосаркомы), а также церебральные опухоли, подвергшиеся обызвествлению (псаммомы), могут быть обнаружены при рентгенографии.
Наличие у больного злокачественного новообразования какого-нибудь органа (например, рака желудка или легкого) заставить подумать о метастазе опухоли в головной мозг (рис. 158).
5) Рентгенологическая диагностика опухолей головного мозга. Диагностика опухолей головного мозга за последние десятилетия сильно подвинулась вперед в связи с успехами краниографии и контрастной рентгенографии мозга.
а) Краниография, т. е. рентгенография черепа, не может непосредственно обнаружить интракраниальную опухоль, если это не костная и не обызвествленная опухоль. B подавляющем большинстве случаев проницаемость ткани опухоли для рентгеновых лучей мало отличается от проницаемости мозгового вещества. Ho рентгенограмма черепа может обнаружить общие изменения в костях, связанные с повышением внутричерепного давления: 1) резко выраженные пальцевые вдавления; 2) расхождение швов (у детей); 3) истончение костей; 4) углубление и расширение турецкого седла (иногда разрушение стенки его) под влиянием водянки III желудочка, расположенного в области турецкого седла; 5) усиление пневматизации пазухи основной кости; 6) расширение каналов диплоэтических вен и артериальных бороздок.
Кроме того, краниография может уловить изменения в костях, обусловленные давлением опухоли, исходящей из оболочек (узуры и утолщения), деструкцию турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение внутреннего слухового отверстия и прохода (на рентгенограмме пирамидки по Стенверсу) при невриномах слухового нерва, остеопороз затылочной кости вокруг большого затылочного отверстия (симптом Бабчина) при опухолях задней черепной ямки и пр.
б) Пневмо-энцефалография, т. е. контрастная рентгенография полостей головного мозга после введения в них воздуха или кислорода посредством поясничного прокола, дает для диагностики опухолей головного мозга гораздо больше, чем простая краниография. Техника ее очень проста. Больному производится обычным путем люмбальная пункция в сидячем положении; выпускают некоторое количество ликвора и взамен его осторожно вводят шприцем через пункционную иглу такое же количество воздуха, снова выпускают несколько миллилитров ликвора и опять вводят воздух и так повторяют до тех пор, пока не будет введено в субарахноидальное пространство необходимое количество воздуха. Воздух поднимается кверху и заполняет субарахноидальное пространство и желудочки головного мозга. Тотчас же делают рентгеновские снимки черепа еn face (лобно-затылочный и затылочно-лобный) и в профиль (на нравом боку и на левом). Ряд рентгенологов и клиницистов пользуется методикой Лярюэлля, вводя небольшие количества воздуха (10—30 мл), так как энцефалография с большими количествами воздуха (50—100 мл и больше) иногда дает нежелательные побочные явления. Однако методика с введением малого количества воздуха менее надежна, нередко дезориентирует клинициста как в отношении локализации опухоли, так иногда даже и в отношении определения характера процесса.
Энцефалография дает возможность судить о состоянии путей циркуляции ликвора, о состоянии желудочков (расширение или спадение их), об их расположении (симметричном или асимметричном), форме, о состоянии субарахноидального пространства головного мозга. Воздух, введенный в субарахноидальное пространство спинного мозга в сидячем положении больного, проходит через отверстия Мажаиди и Лушки в IV желудочек, оттуда пo сильвиеву водопроводу — в III желудочек, по отверстиям Монро — в боковые желудочки. Содержащие воздух полости мозга хорошо видны «на рентгенограмме (рис. 159, а и б). По состоянию желудочков и путей циркуляции ликвора судят о местонахождении опухоли. Так, например, при опухоли правой лобной доли передний рог правого бокового желудочка может оказаться не заполненным воздухом, желудочек смещенным (оттесненным) влево, а левый желудочек также несколько смещенным влево и расширенным (рис. 160).
в) Вентрикулография — контрастная рентгенография мозга после введения воздуха «непосредственно в желудочки. Воздух вводят через просверленное в черепе отверстие. Вентрикулография, разработанная Дэнди (1918), позволяет получать рентгеновские снимки, правильное толкование которых делает возможным топический диагноз даже в очень сложных и запутанных случаях.
г) Ангиография. Важным методом рентгенодиагностики опухолей головного мозга является метод ангиографии, .предложенный Эгасом Моницом. На шее, на стороне предполагаемой опухоли, вводят перкутанно в сонную артерию контрастное вещество. Тотчас делают серии снимков соответствующей половины мозга. На снимках видны сосуды, связанные с руслом внутренней сонной артерии, т. е. огромнейшее большинство артерий полушария (рис. 161 и 162). Опухоль мозга, естественно, смещает одни артерии, придавливает другие, — все это фиксируется на ангиограмме. Нейрорентгенологи установили смещения мозговых артерий, характерные для опухолей различной локализации. Учитывается также состояние вен и капилляров мозга в различные сроки после введения контрастного вещества. Изучение не только артериограмм, но и флебограмм, и капиллярограмм в динамике на больших сериях моментальных снимков чрезвычайно увеличило ценность данного метода. Наряду с каротидной ангиографией может быть проведена через некоторый срок и вертебральная ангиография.
Рентгеновские методы исследования мозга значительно расширили диагностические возможности невропатолога и нейрохирурга.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что основным методом исследования больного с опухолью головного мозга, как и всякого больного, остается метод общепринятого клинического исследования. Краниография является естественным продолжением клинического обследования больного с поражением мозга. Энцефалография должна применяться только в тех случаях, когда (без нее невозможен общий или топический диагноз мозговой опухоли. Производить ее следует только в условиях неврологического или нейрохирургического стационара. Энцефалографии не рекомендуется делать при подозрении, на опухоль задней черепной ямки или височной доли. Вентрикулография и ангиография должны производиться нейрохирургами. При вентрикулографии операция должна следовать непосредственно за изготовлением снимков и их, анализом.
6. Электроэнцефалография. Электроэнцефалографическое исследование головного мозга с помощью современных многоканальных элекгроэнцефалографов позволяет одновременно записать биоэлектрическую активность многих участков его, а это может иметь существенное значение для суждения о локализации опухоли и ее размерах. Электроэнцефалографические наблюдения над больным в динамике могут также дать, хотя бы предположительные, данные для оценки природы опухоли (при злокачественных туморах патологические изменения электроэнцефалограммы обнаруживаются раньше, они глубже выражены и имеют большее распространение). Участок мозга, занятый опухолью, не обладает электрической активностью, а зоны, расположенные по соседству с ним, дают патологически медленные волны. Эти отношения особенна демонстративно выступают при поверхностно расположенных опухолях полушарий. При этом электроэнцефалография может быть дополнена электрокортикографией, т. е. записью биотоков с обнаженного- мозга во время операции. При опухолях, локализующихся в глубине полушарий, на основании мозга, в задней черепной ямке анализ электроэнцефалографических данных много сложнее и заключение по ним менее достоверны. Ho принципиально надо признать, что электроэнцефалография уже в настоящее время играет значительную роль в обследовании нейроонкологических больных, существенно дополняя данные контрастной рентгенографии и расширяя диагностические возможности клинициста.
ж) Радиоактивные изотопы. В последние годы настойчиво и разносторонне изучается вопрос о возможности использовать радиоактивные изотопы (главным образом J131 и P32) для общей и топической диагностики опухолей головного мозга. Оказалось, что эти вещества, будучи введенными в организм, концентрируются в массеe опухоли в большей степени, чем в окружающих ее тканях, создавая очаг повышенной радиоактивности, который может быть выявлен с помощью счетчика. Это обстоятельство вполне оправдывает попытки применить изотопы в целях диагностики опухолей. Наряду с этим многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что пока, при современном уровне развития, «изотопная энцефалография» не может конкурировать ни с одним диагностическим методом, входящим в нейрохирургический комплекс, так как она только в 50—60% случаев выявляет наличие опухоли и ее ориентировочную локализацию в пределах полушарий. Нужны, очевидно, дальнейшие поиски и особенно совершенствование аппаратуры, применяемой в клинике для регистрации радиоактивности.
з) Лечение. Лечение опухолей головного мозга может быть паллиативным и радикальным. Паллиативное лечение включает лекарственное лечение, гормонотерапию, рентгенотерапию и декомпрессивную трепанацию, радикальное — хирургическое удаление опухоли, излечение ее рентгеновыми лучами, электрокоагуляцию, специфическое лечение гуммы.
Методы паллиативной терапии применяются: 1) в тех случаях, когда радикальное воздействие на опухоль невозможно, 2) как подготовка к радикальному вмешательству и 3) как последующее лечение.
При всех опухолях мозга применяют лекарственное лечение, направленное на уменьшение содержания жидкости в головном мозгу, так называемое дегидратирующее лечение. С этой целью вводят внутривенно гипертонические растворы глюкозы или хлористого натрия, делают клизмы с сернокислой магнезией.
Указанные гипертонические растворы можно комбинировать, применяя одновременно и внутривенные вливания, и клизмы. Если нет возможности делать внутривенные вливания, растворы глюкозы и поваренной соли вводят per rectum. Кроме того, больному дают диуретин и ограничивают потребление жидкости. B целях дегидратации делают также инъекции меркузала или дают порошки фонурита (диамокса).
Гипертонические растворы, введенные в кровь или в кишечник, понижают внутричерепное давление. Большим мочегонным и дегидратирующим действием обладают препараты мочевины. Хороший эффект дают также кортизон, преднизолон, применяемые по схеме. В целях уменьшения головных болей назначают различные антиневралгическое средства. Наркотиков давать не следует.
Некоторые глиомы, недоступные для радикальной операции ввиду их глубокой локализации или инфильтрирующего роста, чувствительны к действию рентгеновых лучей. Астроцитомы, медуллобластомы, хотя и не излечиваются рентгенотерапией, нередко дают после нее улучшение или некоторую остановку роста, особенно если рентгенотерапия применяется после декомпрессивной трепанации. Особенно большой эффект рентгенотерапия дает при эозинофильных аденомах гипофиза.
Декомпрессивная трепанация была впервые предложена английским хирургом Хорсли в 1890 г. Операция эта имеет своей задачей срочно снизить давление в полости черепа без удаления опухоли. Деком прессивная трепанация показана в тех случаях, когда симптомы гипертензии выражены резко, а произвести радикальную операцию экстирпации опухоли невозможно потому ли, что опухоль иноперабильна, юли же потому, что еще не установлен топический диагноз. Непременным условием радикальной операции по поводу церебральной опухоли является точная локализация ее. Разрешение этой задачи требует подробного, иногда довольно длительного, обследования больного. Если ввиду тяжелого общего состояния больного или угрожающей ему слепоты в связи с застойным соском ждать невозможно, приходится решаться на декомпрессию. Паллиативная трепанация приносит большое облегчение больному, освобождая его от мучительных явлений гипертензии, устраняя большей частью угрозу быстрого наступления слепоты, и дает возможность ждать выяснения топического диагноза, необходимого для радикальной операции.
Декомпрессивную трепанацию чаще всего делают в правой височной области. Многие нейрохирурги считают, что декомпрессивную трепанацию правильнее делать не в «классическом месте», а там, где можно предполагать локализацию опухоли, чтобы, таким образом, трепанация была не только декомпрессивной, но и диагностической. С операцией декомпрессивной трепанации нельзя выжидать слишком долго. Если зрение понизится очень значительно, декомпрессия уже не остановит его прогрессирующего падения (рис. 163). Люмбальная пункция недопустима в качестве способа понижения внутричерепного давления при опухолях головного мозга, дающих резко выраженный гипертензионный синдром. При опухолях головного мозга, нарушающих циркуляцию цереброспинальной жидкости, может иметь место диссоциация между давлением в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга: высокое внутричерепное давление сочетается с нормальным или даже с пониженным давлением в субарахноидальном пространстве спинного мозга. При этих условиях происходят большее, чем обычно, внедрение продолговатого мозга в затылочное отверстие и позвоночный канал. Значительное извлечение жидкости может повести к ущемлению продолговатого мозга в затылочной дыре и даже послужить причиной внезапной смерти.
Единственным радикальным способом лечения опухолей головного мозга является их оперативное удаление.
Оперировать надо возможно раньше, как только установлен общий и топический диагноз. Если диагноз опухоли не вызывает сомнения, то не следует ждать с операцией до развития застойных сосков зрительных нервов, а тем более падения зрения. В тех случаях, когда операция не была произведена вовремя и больной ослеп, хирургическое вмешательство необходимо только там, где имеются жизненные показания, или же при доброкачественных опухолях, поддающихся точной локализация и доступных полному удалению. Противопоказано хирургическое вмешательство по поводу опухоли головного мозга у больных с очень тяжелым общим состоянием, резко истощенных, страдающих септическими заболеваниями, и у лиц, находящихся в коматозном состоянии.
Смертность от операций на головном мозге резко снизилась. Даже опухоли задней черепной ямки, при которых 25—30 лет назад наблюдалось 75—80% смертности на операционном столе или вскоре после операции, теперь дают очень небольшую послеоперационную летальность. К сожалению, хирургия глиом пока мало радует как по непосредственному исходу операций, так особенно по отдаленным результатам.
В настоящее время в России опухоли головного мозга оперируют во всех крупных городах, где возможна совместная работа невропатолога и нейрохирурга, а более трудные и сложные случаи концентрируются в нейрохирургических институтах и клиниках, где используются все новейшие методы диагностики и работают крупные мастера нейрохирургии. Таковы Институт нейрохирургии Академии медицинских наук России в Москве, организованный Н.Н. Бурденко, Ленинградский нейрохирургический институт, организованный А.Л. Поленовым, Киевский нейрохирургический институт, нейрохирургические клиники в Ростове-на-Дону, Свердловске, Харькове, Тбилиси, Минске и некоторые другие.