Главная
Большинство исследований плечевого сустава проводится в положении пациента сидя. Наиболее частым доступом для инъекции в субакромиальную поддельтовидную сумку «слепым» методом, без ультразвукового наведения является задний хирургический доступ. Пальпаторно определяется наиболее задняя и латеральная поверхность акромиального отростка, при этом игла вводится на 1 см ниже этого места и направляется вверх. Считается, что «слепая» инъекция проведена успешно, если игла может свободно смещаться в латеральном направлении и обратно при ее точном попадании в сумку. Во время введения препарата палец, расположенный спереди, должен ощущать перемещение жидкости в сумку. После инъекции необходимо с помощью УЗИ подтвердить, что жидкость попала в сумку, однако при введении небольших объемов жидкости ее трудно увидеть под акромиальным отростком.
Инъекции с ультразвуковым наведением осуществляются обычно из латерального или переднего доступа. Автор главы предпочитает введение жидкости в сумку под непосредственным ультразвуковым контролем. Лучше использовать передний или переднелатеральный доступ для обеспечения оптимальной визуализации хода иглы.
Иглы и лекарственные препараты
В большинстве случаев используется игла калибра 21 G, за исключением самых глубокорасположенных сумок. Подакромиальная под-дельтовидная сумка достаточно емкая, хотя обычная суммарная доза вводимого лекарства не превышает 5 мл. Автор использует 40 мг триамцинолона в 0,5% растворе бупивакаина.
Доступы и точка пункции
Наиболее простой доступ определяется при помещении датчика в позицию для классического исследования ротаторной манжетки в коронарных срезах (рис. 15.1). Из этого положения игла вводится сверху, как показано на рис. 15.1, или снизу от датчика (рис. 15.2). Используются оба доступа. Обычно, если рабочая рука оператора правая, то при проведении инъекции в левой плечевой сустав иглу держат правой рукой, датчик - левой, врач находится сзади сидящего пациента. Для проведения инъекции в правый плечевой сустав происходит полная инверсия положения пациента, врача и датчика. По мере освоения процедуры необходимость манипулировать иглой только правой рукой исчезает, так, например, автор главы предпочитает вне зависимости от доступа иглу вводить поверх датчика (см. рис. 15.1). Альтернативным является помещение датчика аксиально спереди таким образом, чтобы в срезе четко визуализировалось сухожилие надостной мышцы и подакромиальнои поддельтовидной сумки (рис. 15.3). Прокол кожи производится сразу медиальней датчика, а игла направляется к сумке.
Объект пункции
Игла должна находиться в плоскости сканирования до передней поверхности сухожилия надостной мышцы. Предварительное введение небольшого количества жидкости с быстрым его распределением по сумке подтверждает факт попадания в сумку. Однако может наблюдаться локальное скопление жидкости, это объясняется тем, что кончик иглы находится все еще на поверхности сумки, обращенной к дельтовидной мышце. Осторожный «захватывающий» маневр иглой обеспечивает, как правило, точное попадание иглы в сумку, после чего инъекция может быть успешно завершена.
Действия после инъекции
Сразу после инъекции необходимо осторожно подвигать плечом, а затем убедиться, что амплитуда движений в области болевой дуги увеличилась, а боль уменьшилась. Уменьшение болевой симптоматики с увеличением амплитуды движения называется положительным импинджмент-тестом.