Главная
Глубокорасположенная липома при УЗИ плохо дифференцируется от липосаркомы, поэтому во всех случаях перед биопсией или хирургическим лечением проводится МРТ.
Липомы
Липомы - доброкачественные опухоли, которые выявляются у человека в различных частях тела. Липомы в мягких тканях делятся на глубокие и поверхностные.
Поверхностные липомы
Большинство липом образуется в подкожно-жировом слое. В основном липомы встречаются у лиц в возрасте от 50 до 70 лет, чаще выявляются на туловище и конечностях, особенно часто - в области плечевого пояса. УЗИ обычно проводится в тех случаях, когда пациент отмечает рост образования или появление новых. Большинство липом имеет характерные ультразвуковые признаки и нет необходимости в проведении дополнительных исследований или биопсии. Типичная подкожная липома имеет форму эллипса, четкий контур, короткие гиперэхогенные прослойки в толще, параллельные поверхности кожи, поддается сжатию (рис. 11.1), может давать заднее акустическое усиление. Эхогенность варьирует в зависимости от места локализации. Липомы головы и шеи обычно гиперэхогенны, липомы конечностей более разнообразны по эхоструктуре (рис. 11.2). Допплеровские сигналы внутри липом обычно не регистрируются. Образования иногда трудно дифференцировать, так как они могут иметь структуру, практически идентичную структуре окружающей клетчатки. В таких случаях диагноз липомы устанавливается при наличии клинически пальпируемого поверхностного образования и отсутствии при эхографии каких-либо существенных структурных изменений при сканировании данного образования. Хотя поверхностные липосаркомы встречаются редко, при малейшем подозрении, например при быстром росте образования или наличии в нем васкулярных участков, необходимы дополнительные исследования и биопсия.
Ключевые моменты
Типичная подкожная липома имеет форму эллипса, четкий контур, поддается сжатию, содержит короткие гиперэхогенные прослойки в толще, которые располагаются параллельно поверхности кожи.
Глубокие липомы
Глубокорасположенные липомы иногда сравнивают с поверхностными аналогичными образованиями. Глубокие липомы выявляются позже, они обычно крупнее, могут располагаться межмышечно и даже внутримышечно. Форма образования менее предсказуема, так как она в большей степени зависит от окружающих тканей. По мнению автора главы, глубокие липомы всегда имеют более высокую эхогенность по сравнению с мышечной тканью (рис. 11.3 и 11.4). Некоторые внутримышечные липомы не имеют четких контуров в результате переплетения жировых прослоек и мышечных волокон. Эти липомы лучше выявляются при MPT с одновременным подтверждением доброкачественности образования. Наиболее глубокорасположенные липомы, безусловно, лучше выявляются с помощью МРТ, а УЗИ остается в качестве метода наведения при проведении биопсии. Глубокие липомы и высокодифференцированные липосаркомы при УЗИ не различаются, поэтому необходимо проведение МРТ. Выявление при MPT в образовании не содержащей жира ткани подразумевает, что оно является не просто липомой. Однако низкодифференцированные липосаркомы в режимах с подавлением сигнала от жировой ткани могут быть полностью гиподенсными. Наличие толстых фиброзных перегородок свидетельствует в пользу липосаркомы. Хотя биопсия в подобных случаях проводится часто, гистологическая дифференциация липомы и высокодифференцированной липосаркомы по данным столбиковой биопсии порой затруднительна и сложна даже при исследовании полностью иссеченного макропрепарата. В больших липомах при УЗИ нередко выявляются вторичные на фоне некроза крупные зоны кальцинации или локальный гиперостоз при прилежании липомы к костной структуре.
Другие доброкачественные жиросодержашие опухоли
Описаны разновидности липомы. Ангиолипомы в типичных случаях встречаются у молодых людей, являются мелкими подкожными образованиями, часто множественными, не требуют использования методов визуализации.
Фибролипома выглядит как обычная липома с более выраженными фиброзными волокнами. Образование гиперэхогенно и от липомы при УЗИ практически не отличается (рис. 11.5).
Липобластома - редкая опухоль, обычно встречается у детей до 3 лет. Опухоль имеет дольчатое строение, может включать кистозные полости, гиповаскулярна. Сигнал от жировой ткани не всегда определяется при MPT или KT. При УЗИ липобластомы описаны полностью эхогенными и гиповаскулярными, однако могут определяться единичные допплеровские сигналы.
Гибернома является опухолью из бурого жира. Обычно возникает у людей на четвертом-пятом десятке жизни в области верхнего средостения. Клинические проявления гиберномы и простых липом сходны. При MPT интенсивность сигнала в T1-взвешенном изображении ниже, чем у обычной липомы, что объясняется более низким содержанием жировых клеток. Гибернома более васкулярна, чем липома, и лучше контрастируется. При УЗИ выглядит как гиперэхогенная васкуляризированная опухоль.
Липосаркомы
Термином «липосаркома» обозначается ряд опухолей с различными гистологическим строением и визуализационными характеристиками.
Эхографические признаки липосаркомы не всегда специфичны, поскольку встречаются и при других мягкотканных саркомах, однако высокодифференцированная саркома, как правило, гиперэхогенна и может симулировать обычную липому. Иногда в опухоли определяются зоны калыдификации или оссификации различного размера. Роль УЗИ в диагностике глубокорасположенных образований ограниченна, так как особенности структуры и взаимоотношение с окружающими тканями и органами лучше выявляются при МРТ. УЗИ является великолепным средством наведения при проведении биопсии.
Высокодифференцированная липосаркома
Эта опухоль, иногда называемая атипичной липомой, наименее злокачественна из всего спектра липосарком. Пик выявляемое™ приходится на шестой и седьмой десяток жизни. Преимущественно поражаются глубокие мышцы проксимальных отделов конечностей, особенно часто - область бедра. Опухоль, как правило, не метастазирует, прогноз при условии полного иссечения - хороший. He диагностированные опухоли продолжают расти, при этом имеется риск раздифференцировки клеток до низкодифференцированной саркомы со способностью к метастазированию. В отличие от других сарком атипичная липома выглядит гиперэхогенной по сравнению с окружающей мышечной тканью. Опухоль по эхографическим признакам идентична глубокой липоме (рис. 11.6). При наличии гипоэхогенных и/или гиперваскулярных зон следует исключать липосаркому (рис. 11.7 и 11.8).
Ключевые моменты
В отличие от других сарком атипичная липома выглядит гиперэхогенной по сравнению с окружающей мышечной тканью.
Миксоидная липосаркома
Миксоидная липосаркома гистологически отличается от низкодифференцированной липосаркомы. В образовании находят множественные липобласты и небольшие сосудистые сплетения в обильно васкуляризированной миксоматозной строме, содержащей, кроме того, какое-то количество жира. Соотношение миксоидного вещества, жиросодержащей ткани, клеточных элементов может значительно различаться, в зависимости от этого изменяется и ультразвуковая семиотика. Некоторые опухоли почти целиком миксоидные и при УЗИ выглядят совершенно однородными по эхоструктуре. При MPT это тоже совершенно однородные, высокоинтенсивные в T1- и низкоинтенсивные в Т2-взвешенном изображении образования, которые без учета данных УЗИ и экскреторной урографии могут быть легко приняты за кистозные структуры. Менее дифференцированные опухоли, например кругл о клеточная липосаркома, имеют и менее специфичные признаки визуализации. В большинстве липосарком имеется жировой компонент, который хорошо выявляется с помощью MPT.
Низкодифференцированная липосаркома
Низкодифференцированная липосаркома, так же как и круглоклеточная или плеоморфная, не имеет специфичных ультразвуковых признаков, позволяющих дифференцировать данный тип от других сарком. На получаемых изображениях опухоли часто крайне неоднородны, в них могут определяться зоны разной степени злокачественности. При проведении биопсии под контролем УЗИ желательно постоянно иметь перед глазами МРТ-изображение для того, чтобы производить пункцию в наиболее агрессивный участок опухоли (рис. 11.9). Участки низкодифференцированной саркомы, обычно фибросаркомы или злокачественной фиброзной гистиоцитомы, имеют неоднородную эхоструктуру без каких-либо специфических особенностей с гиперваскуляризацией, выявляемой при допплерографии.