Главная
Фиброма
Ключевые моменты
Наиболее часто фиброма стопы при УЗИ выглядит как мягкотканное образование сниженной эхогенности с относительно четким контуром, расположенное поверхностно, интимно связанное с подошвенной фасцией, которая может быть немного деформирована или смещена им.
Подошвенный фиброматоз, иногда называемый болезнью Ledderhose, встречается у взрослых 30-50 лет. Нередко фибромы множественные и билатеральные. Также как и при подошвенном фасциите, поражаются преимущественно медиальные пучки подошвенной фасции. Фиброматозные узлы при эхографии могут выглядеть по-разному. Наиболее часто фиброма стопы при УЗИ выглядит как мягкотканное образование сниженной эхогенности с относительно четким контуром, расположенное поверхностно, интимно связанное с подошвенной фасцией, которая может быть немного деформирована или смещена. Образования могут быть множественными и достаточно крупными (рис. 10.41 и 10.42). Фиброматоз часто сочетается с подошвенными или ладонным контрактурами. Дифференциальный диагноз проводится с реактивными изменениями вокруг инородных тел, имплантов, с дермоидными кистами и некрозом подкожно-жировой клетчатки. Присутствие высокоотражающей ткани вокруг образования более характерно для реактивных изменений вокруг инородного тела, хотя не всегда в анамнезе имеются указания на колющую травму.
Подошвенные фибромы необходимо дифференцировать с другими состояниями, связанными с образованием поверхностных фиброматозных узлов, прежде всего с редко встречающимися рецидивирующими фибромами пальцев у детей. Детские фибромы, или детские миофибробластомы пальцев, называемые также опухолями Reye, характеризуются наличием множественных безболезненных образований в области дорсолатерального края дистальных фаланг и мизинца. Они могут сочетаться со сгибательными контрактурами. У детей старшего возраста чаще встречается ювенильная апоневротическая фиброма, агрессивная фиброзная пролиферация, исходящая из апоневроза руки или стопы. Это образование имеет тенденцию к кальцификации, может инфильтрировать окружающие ткани и, как и другие фиброматозные узлы, рецидивировать при неполном их иссечении. В два раза чаще эти образования встречаются у мальчиков.
Невринома Morton
Невринома Morton является образованием, характерным только для передних отделов стопы, развивающимся в результате фиброзной дегенерации подошвенных пальцевых нервов. Часто она сочетается с бурситами в области плюсны. Данное заболевание развивается преимущественно у женщин средних лет, которые жалуются на боль и парастезии в межплюсневых промежутках. Точная этиология не известна, однако есть предположение, что к развитию этого состояния может привести ношение тесной обуви. Наиболее часто поражаются III/IV и II/III и реже - I/II и IV/V межплюсневые промежутки.
Ключевые моменты
При невриноме Morton наиболее часто поражаются III/IV и II/III и реже - I/II и IV/V межплюсневые промежутки.
Практические рекомендации
УЗИ межплюсневых промежутков лучше проводить с подошвенной поверхности, выполняя сначала поперечные срезы на уровне дистальных головок плюсневых костей. В норме межплюсневые промежутки заполнены гиперэхогенной тканью, представленной жиром и соединительной тканью. Невринома Morton выявляется как гипоэхогенное, плохо очерченное образование внутри этого пространства.
УЗИ межкостных промежутков плюсны лучше проводить с подошвенной поверхности; УЗИ обладает высокой точностью диагностики неврином. По технологии исследования, предлагаемой автором главы, датчик сначала помещается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей, затем поочередно проводится исследование каждого межплюсневого промежутка. В норме межкостные промежутки плюсны заполнены гиперэхогенной тканью, представленной жиром и соединительнотканными элементами (рис. 10.43). Невринома Morton выявляется как гипоэхогенное, плохо очерченное образование внутри этого пространства (рис. 10.44-10.46). Образования могут иметь различные размеры, однако Pollack и соавт. определили, что образования свыше 5 мм часто дают клиническую симптоматику. У большинства пациентов диагноз невриномы Morton II/III межкостного промежутка плюсны затруднен из-за слишком близкого расположения головок плюсневых костей.
Практические рекомендации
В некоторых случаях диагноз невриномы Morton может быть достаточно очевиден при пальпации межкостных промежутков плюсны с тыльной стороны стопы с осторожным раздвиганием головок плюсневых костей.
Иногда диагноз невриномы Morton может быть достаточно очевиден при пальпации межплюсневых пространств с тыльной стороны стопы с осторожным раздвиганием головок плюсневых костей (рис. 10.47). В этом случае невриномы начинают выбухать между головками плюсневых костей по подошвенной поверхности стопы и иногда при этом ощущается характерный щелчок, называемый щелчком Moulder (рис. 10.48 и 10.49). При выявлении невриномы Morton можно проводить инъекции под ультразвуковым наведением (рис. 10.50).
Другие образования стопы
Практические рекомендации
Стрессовые и усталостные переломы стопы и голеностопного сустава выявляются в медиальной лодыжке, по заднему краю пяточной кости, во Il и Ill плюсневой костях и, реже, в костях средней части стопы.
В основном для диагностики костной патологии УЗИ не применяется, тем не менее оно может быть полезным дополнением к обзорной рентгенографии в диагностике стрессовых переломов.
Стрессовые и усталостные переломы голеностопного сустава и стопы достаточно распространены. Наиболее часто поражаются медиальная лодыжка, задний край пяточной кости, Il и III плюсневые кости и, реже, кости средней части стопы. Из приведенного выше следует, что при УЗИ достаточно хорошо диагностируются только стрессовые переломы плюсневых костей. Наиболее часто перелом происходит на границе проксимальной и средней трети кости. При тщательном УЗИ можно обнаружить приподнятость периостального слоя, связанную с травмой, на более ранних стадиях, чем это выявляется при рентгенографии. В более редких случаях при стрессовом переломе поражается проксимальная фаланга большого пальца, в основном у пациентов с hallux valgus. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сесамоидитом.
Перелом без смещения Freinberg (болезнь Freinberg) - заболевание невыясненной этиологии с поражением головки II, иногда III плюсневой кости. Обычно отмечается сочетание травмы с сосудистыми нарушениями. К этиологическим факторам относят также ношение туфель на высоком каблуке. Перелом Freinberg встречается в основном у женщин, чаще у подростков. Пациенты жалуются на боль, ограничения движений, хотя клиническая симптоматика может появиться не сразу, а только лишь при развитии дегенеративных изменений - артроза.
«Палец бегуна» наиболее часто выявляется у футболистов, играющих на твердом, искусственном покрытии, использующих неподходящие легкие, эластичные ботинки. Травма при переразгибании I плюснефалангового сустава приводит к разрыву фиброзно-хрящево-го влагалища сухожилий пальца и перелому сесамовидных костей. Наиболее часто поражаются I и Il сегменты фиброзного влагалища. Увеличение расстояния между сесамовидной костью и линией I сегмента является основным признаком полного разрыва. При более серьезных травмах повреждаются также подошвенные связки сухожилий.