Главная
Сухожилия малоберцовых мышц парные, расположены в общем сухожильном влагалище по латеральному краю голеностопного сустава. При перемещении кзади, к латеральной лодыжке, удерживаются на месте за счет соединительнотканного пучка, который называется верхним удерживателем малоберцовых сухожилий. Сухожилия малоберцовых мышц имеют тенденцию к подвывиху, развитию тендинопатии, в более редких случаях происходит их разрыв. У многих индивидуумов сухожилие короткой малоберцовой мышцы визуализируется более четко в виде небольшой перевернутой буквы V или остроугольной структуры с сухожилием длинной малоберцовой мышцы, находящимся на вершине угла. Эта эхографическая картина соответствует норме и ее не следует принимать за начинающийся разрыв сухожилия.
Подвывих сухожилий малоберцовых мышц
Разрыв верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц с или без сопутствующего перелома малоберцовой кости может давать передний подвывих сухожилий малоберцовых мышц при супинации и пронации стопы (рис. 10.30 и 10.31). Предрасполагающим к подвывиху фактором может также являться уплощенный задний край малоберцовой кости. Пациенты обычно жалуются на болезненный щелчок. У многих пациентов патологические движения сухожилий определяются визуально или пальпаторно. В большинстве случаев диагноз устанавливается при клиническом обследовании, хотя УЗИ легко может подтвердить его. Иногда УЗИ используется для определения количества смещенных сухожилий: одного сухожилия или сразу двух (рис. 10.32). После установления диагноза проводится оперативное восстановление или укрепление удерживателя сухожилий.
Сдавление сухожилий малоберцовых мышц
Сдавление сухожилий малоберцовых мышц обычно происходит при сложных переломах пяточной кости. KT является методом выбора в диагностике сдавления сухожилий, однако при KT лучше выявляется расположение костных отломков. Иногда сдавление может быть обусловлено увеличением малоберцового отростка пяточной кости.
Тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц
Ключевые моменты
Тендинопатия короткой малоберцовой мышцы наблюдается чаще, чем длинной малоберцовой мышцы.
Тендинопатия малоберцовых мышц встречается реже хронической тендинопатии задней большеберцовой мышцы, однако клинически важна, так как является основной причиной боли по латеральному краю голеностопного сустава и стопы. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы вовлекается в процесс чаще. Заболевание проявляется мультифокальным продольным расщеплением волокон сухожилия, чаще - внутри сухожилия короткой малоберцовой мышцы (рис. 10.33) в совокупности с утолщением сухожильного влагалища (рис. 10.34 и 10.35). Характерная эхографическая картина дала название малоберцовому сплит-синдрому, под которым подразумевается тендинопатия малоберцовой мышцы. В некоторых случаях большое продольное расщепление сухожилия короткой малоберцовой мышцы вызывает переднее смещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы. В более выраженных случаях происходит расщепление сухожилия короткой малоберцовой мышцы на два компонента, тогда в общем сухожильном влагалище визуализируются три отдельные сухожильные структуры. Это может ввести врача, не знакомого с этой патологией, в заблуждение. Тендинопатия длинной малоберцовой мышцы встречается реже, процесс локализуется более дистально, на уровне борозды сухожилия длинной малоберцовой мышцы на кубовидной кости или в месте прикрепления к плюсневым костям. Подобные изменения чаще встречаются у больных диабетом. Полные разрывы сухожилий малоберцовых мышц встречаются редко.
Ключевые моменты
Полные разрывы сухожилий малоберцовых мышц встречаются редко.
Повреждения латерального связочного комплекса
Практические рекомендации
Латеральный связочный комплекс необходимо исследовать при небольшом подошвенном сгибании стопы поперечными срезами.
Латеральный связочный комплекс необходимо исследовать при небольшом подошвенном сгибании стопы поперечными срезами. Основные связки, исследуемые с помощью ультразвукового метода, - передняя таранномалоберцовая (AtaFL) и пяточно-малоберцовая (CFL). Передняя таранно-малоберцовая связка представлена небольшой структурой, проходящей впереди между большеберцовой и малоберцовой костями. Ее толщина не превышает 3 мм. Разрывы передней таранномалоберцовой связки дают выраженное нарушение нормально организованной связочной структуры с формированием неоднородной массы. У пациентов с отрывом костного фрагмента диагноз упрощается. Основным признаком разрыва передней таранно-малоберцовой связки является наличие гипоэхогенной зоны, выявляемой в коронарных срезах на уровне нижнего края латеральной лодыжки. Варусная нагрузка повышает чувствительность исследования. Разрывы передней таранно-малоберцовой связки встречаются часто и являются следствием серьезных инверсионных травм голеностопного сустава (рис. 10.36). Болезненность локализуется сразу ниже и спереди латеральной лодыжки. Клинические проявления настолько характерны, что в УЗИ часто нет необходимости. Для хронического повреждения специфического лечения не существует при условии сохранения стабильности голеностопного сустава.
В латеральном связочном комплексе имеют значение еще две связочные структуры: задняя таранно-пяточная и пяточно-малоберцовая связки. Первая из них является достаточно мощной структурой, которая разрывается редко, если нет серьезного подвывиха стопы. Пяточно-малоберцовая связка тоньше, однако отчетливо визуализируется между сухожильным влагалищем малоберцовой мышцы и подлежащей пяточной костью (рис. 10.37). Повреждение пяточно-малоберцовой связки приводит к выраженной нестабильности голеностопного сустава, и диагностика данного состояния является показанием к хиругической стабилизации сустава (рис. 10.38). При инверсионных травмах при подозрении на разрыв наружной боковой связки могут выявляться также костно-хрящевые повреждения блока таранной кости. К сожалению, полностью обследовать блок таранной кости с помощью ультразвука не удается, поэтому пациентам с персистирующим болевым синдромом по латеральной поверхности голеностопного сустава после перенесенной инверсионной травмы рекомендуется проведение МРТ.
