Главная
Медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы
У атлетов наблюдается бессимптомное наполнение жидкостью медиальной подсухожильной сумки икроножной мышцы. Растяжение этой сумки определяется нередко у детей, при этом по задней поверхности коленного сустава определяется выбухание. У большинства пациентов фоновое заболевания сустава не выявляется и кисты в основном регрессируют самостоятельно. Растянутая жидкостью медиальная подсухожильная сумка икроножной сумки называется кистой Бейкера. Для более точной диагностики необходимо найти «шейку» сумки, содержащую жидкость, расположенную между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы. Шейка представлена каналом, соединяющим сумку с полостью сустава; благодаря наличию этого канала возможно проведение декомпрессии больших интраартикулярных скоплений жидкости любой этиологии. Кисты Бейкера обычно расположены по медиальному краю подколенной ямки, однако могут пересекать среднюю линию с распространением вверх или вниз. Форма кист может быть произвольной, однако обычно они закруглены в области верхнего и нижнего полюсов (рис. 9.33). Разрыв кист обычно происходит в области полюсов, значительно чаще -в области нижнего полюса, хотя описаны разрывы и верхних полюсов. Разрыв кисты Бейкера может симулировать тромбоз глубоких вен. При наличии боли в икроножной области необходимо исключать оба эти состояния. Так же, как в супрапателлярной сумке, в кистах Бейкера могут выявляться различные изменения, включая гипертрофические изменения синовиальной оболочки, «суставные мыши» (рис. 9.34). Кисты могут осложняться кровоизлиянием и кальцификацией.
Ключевые моменты
Для более точной диагностики необходимо найти «шейку» сумки, содержащую жидкость, расположенную между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы.
Ключевые моменты
Разрыв кист Бейкера обычно происходит в области полюсов.
Задняя крестообразная связка (PCL)
Задняя крестообразная связка является интракапсулярной, не покрытой синовальной оболочкой структурой, более мощной, чем передняя крестообразная связка. Повреждение задней крестообразной связки происходит в 5-20% всех связочных повреждений коленного сустава. В 25% случаев эти повреждения изолированы и лечатся консервативно. В случаях отрыва связки в месте прикрепления к большеберцовой кости с костным фрагментом его необходимо прикрепить к кости хирургическим путем. Наиболее эффективным клиническим тестом диагностики разрыва по-прежнему является тест с нагрузкой на четырехглавую мышцу.
Выделяют различные механизмы повреждения задней крестообразной связки. Наиболее распространен механизм прямого удара спереди по согнутому колену с силовым задним смещением большеберцовой кости, что часто случается при мотоциклетных авариях. При этом происходят внутренние разрывы волокон связки. Падение на согнутое колено, особенно в положении подошвенного сгибания стопы, также может приводить к травме задней крестообразной связки. Дополнительными механизмами травмы являются: повреждение в гиперфлексии, при котором часто происходит отрыв вместе с костным фрагментом бедренной кости, а также при ударах сзади по голени при переразгибании коленного сустава; в последнем случае разрыв связки происходит с одновременным разрывом капсулы и других связочных структур.
При эхографии задняя крестообразная связка представлена гипоэхогенным (в результате эффекта анизотропии), косо ориентированным тяжем, проходящим от заднего гребня большеберцовой кости к латеральному краю медиального мыщелка бедренной кости. Для более точного диагноза повреждения данной связки необходимо провести ее тщательное сравнение с контралатеральной стороной. Отечная связка имеет гипоэхогенную структуру (рис. 9.35). Полный разрыв дает отсутствие визуализации волокон связки на каком-либо участке либо связки.
Передняя крестообразная связка (ACL)
Передняя крестообразная связка является внутрикапсулярной, не покрытой синовиальной оболочной структурой, которая обычно тоньше, чем задняя крестообразная связка. Повреждения передней крестообразной связки встречаются часто и нередко сочетаются с повреждениями других связочных и костных структур. Обычно с разрывом передней крестообразной связки сочетается перелом Segond, включающий отрыв кортикального фрагмента в области латерального плато большеберцовой кости. Тщательное эхографическое исследование помогает выявить отрыв костного фрагмента, который может быть не диагностирован при обзорной рентгенографии в тех случаях, когда не были сделаны снимки в косых проекциях.
Многие повреждения передней крестообразной связки относятся к спортивной травме. Резкое торможение, прыжки и удары приводят к разрыву связки, при этом в момент травмы у 40% пациентов раздается характерный звук разрывающейся связки. В клинической диагностике повреждения передней крестообразной связки используется тест Lachman, выявляющий смещаемость большеберцовой кости.
При УЗИ передняя крестообразная связка определяется в виде гипоэхогенной линейной структуры, расположенной ниже надколенника в косом сагиттальном переднем срезе в положении согнутого не менее чем на 60° колена. Этот доступ ограничен, так как при острой травме пациенты часто не могут принять подобное положение. В ранние сроки после травмы с гемартрозом выявляется гипоэхогенное отграниченное скопление жидкости по латеральному краю межмыщелковой борозды. Чувствительность данного признака в диагностике острого повреждения передней крестообразной связки составляет 91%, специфичность 100%. Считается, что гипоэхогенное скопление жидкости соответствует гематоме (рис. 9.36) в месте прикрепления передней крестообразной связки к бедренной кости. Разрывы на уровне прикрепления к большеберцовой кости и хронические повреждения не визуализируются при УЗИ и диагностируются обычно при МРТ. Чувствительность MPT наиболее высока в течение первых 4-5 нед и снижается при рассасывании гематомы.
Сосуды подколенной ямки
Хотя аневризма подколенной артерии встречается нечасто, ее приходится всегда исключать при выявлении объемного образования в подколенной ямке, особенно если при пальпации данного образования ощущается пульсация. Аневризма определяется в виде кистозной структуры с четкими контурами (рис. 9.37), с турбулентным потоком. Необходимо также использовать импульсную допплерографию. Диагностика становится более сложной при тромбообразовании в аневризме. У пациентов с болью в подколенной области необходимо исключать тромбоз глубоких вен с помощью компрессионных тестов и цветовых допплеровских методик. Диагноз тромбоза ставится при отсутствии сжимаемости тромбированных вен, а также отсутствии нормального венозного потока при исследовании в режимах цветового картирования и импульсной допплерографии.
