Главная
Медиальная боковая связка (MCL)
Повреждение медиальной боковой связки по частоте встречаемости находится на втором месте после повреждения передней крестообразной связки. Передняя крестообразная связка лучше визуализируется при МРТ, в то время как повреждения медиальной боковой связки более точно диагностируются с помощью УЗИ и, по мнению авторов главы, наиболее часто встречаются в практической деятельности. Необходимо помнить, что повреждение медиальной боковой связки может сочетаться с повреждением передней крестообразной связки. Такое повреждение находится на третьем месте среди всех повреждений связочных структур. Медиальная боковая связка повреждается в результате резкого силового воздействия на голень и коленный сустав в вальгусном направлении и сначала определяется при клиническом обследовании. Изолированные разрывы требуют проведения специального стрессового вальгусного теста. Разрывы медиальной боковой связки в сочетании с повреждением передней крестообразной связки требуют проведения вальгусного теста с наружной ротацией.
При эхографиии медиальная боковая связка определяется в виде структуры длиной 8-10 см, проходящей от медиального мыщелка бедра сверху до места прикрепления к большеберцовой кости внизу. Связка широкая и плоская и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой представлен длинной, широкой, гиперэхогенной плотной волокнистой соединительнотканной структурой. Глубокий слой состоит из мениско-бедренной и мениско-большеберцовой связок и может выглядеть более гипоэхогенным, чем поверхностый слой, из-за ориентации волокон, ход которых менее паралеллен сканирующей поверхности датчика, что создает эффект анизотропии. Гипоэхогенный слой соединительной ткани разделяет два слоя боковой медиальной связки.
Глубокий слой связки разрывается чаще, чем поверхностный.
Если происходит разрыв только глубокого слоя, гематома и/или жидкость может смещать поверхностный слой латерально. Разрывы медиальной боковой связки имеют схожую картину при УЗИ и при MPT. При УЗИ видны такие же нарушения структуры, как и при МРТ, включая нарушения целостности волокон связки. Важно проводить тщательное сравнение с нормальной стороной, что позволяет выявить малозаметные изменения толщины связки и появление зон неоднородности.
I степень повреждения подразумевает незначительный разрыв или растяжение связки, без появления симптомов нестабильности. Предполагается, что в этом случае преобладает повреждение околосвязочных структур с микротравмой волокон. При УЗИ вокруг медиальной боковой связки появляется гипо-эхогенная жидкость в результате отека или кровоизлияния. Il степень повреждения характеризуется внутрисвязочными разрывами с появлением симптомов нестабильности. Визуализируется жидкость в сочетании с утолщением связки (рис. 9.21). III степень представлена полным повреждением волокон с клинически выраженной нестабильностью и разрывом волокон. При УЗИ жидкость и/или гематома заполняет промежуток между разорванными концами, при этом нарушается целостность как наружного, так и внутреннего слоя связки (рис. 9.22). При хронической травме связка может вообще отсутствовать либо быть крайне истонченной. Крупная зона фокальной калыдификации внутри связки подтверждает наличие хронической травмы (рис. 9.23), известной как синдром Pellegrini—Stiedi. Часто выявляется триада признаков, называемая триадой O'Donoghue: разрыв медиальной боковой связки, повреждение медиального мениска, разрыв передней крестообразной связки.
В некоторых случаях к триаде признаков присоединяется повреждение медиальной пателлофеморальной связки в месте прикрепления к бедренной кости, тем самым образуется тетрада признаков.
Медиальный мениск
Ключевые моменты
MPT является основным методом диагностики патологии менисков.
MPT является основным методом диагностики патологии менисков. УЗИ может выявлять патологию менисков при рутинном исследовании коленного сустава. Для этого необходимо оборудование с технологией высокого разрешения и тщательное соблюдение методики исследования, которое особенно затруднено у крупных и тучных пациентов.
Пациенты с патологией мениска часто жалуются на болезненный щелчок или блок коленного сустава, а также болезненность по медиальной поверхности сустава. Часто выявляется локальная болезненность при надавливании датчиком на область мениска. Медиальный мениск разрывается по-меньшей мере в три раза чаще, чем латеральный.
Практические рекомендации
Часто выявляется локальная болезненность при надавливании датчиком на область мениска.
Нормальный мениск представлен при УЗИ треугольной формы гиперэхогенной структурой, расположенной в суставном пространстве. В данной области часто определяются артефакты (рис. 9.24), в связи с чем необходимо сравнительное исследование с контралатеральной стороной для более точного описания патологии и исключения артефактов. Разрывы определяются в виде анэхогенных или гипоэхогенных линейных неровных полосок внутри мениска (рис. 9.25). Реже описываются гиперэхогенные разрывы. Задние и периферические разрывы визуализируются легко. Небольшие внутренние и медиальные разрывы легко пропустить и это является одним из серьезных ограничений использования УЗИ в выявлении внутренних нарушений. При наличии дегенеративных изменений мениски выглядят гипоэхогенными, утолщенными. Могут определяться кистозные образования. Часто происходит экструзия менисков из суставной щели, внутри него могут определяться мелкие кисточки. Хондрокальциноз менисков дает точечные гиперэхогенные структуры. Поскольку размер кальцификатов обычно слишком мал, акустическая тень может не определяться. Обзорная рентгенография подтверждает диагноз.
Практические рекомендации
Между медиальным мениском и капсулой при УЗИ часто определяется гипоэхогенная разделяющая полоска (менискокапсульная сепарация), особенно хорошо заметная в области заднего рога.
Практические рекомендации
Менискокапсульную сепарацию при УЗИ необходимо дифференцировать с другими состояниями, например вертикальными разрывами мениска, нормальными заворотами синовиальной оболочки у верхнего и нижнего края мениска, кистами менисков, бурситами.
Между медиальным мениском и капсулой часто определяется разделяющая полоска (менискокапсульная сепарация), особенно хорошо заметная в области заднего рога. Зона сепарации определяется в виде гипоэхогенной линейной структуры между мениском и капсулой. Сепарация усиливается при сгибании колена, может выявляться при продольном и поперечном сканировании. Менискокапсульную сепарацию необходимо отличать от патологических изменений в менисках, например от вертикального разрыва и кист менисков. Необходимо помнить, что так же выглядят жидкость в нормальных заворотах синовиальной оболочки у верхнего и нижнего края мениска, кисты и жидкость при бурситах.
Кисты менисков
Кисты менисков являются объемными структурами в капсуле, заполненными жидкостью, похожей на синовиальную, могут выявляться в качестве случайной находки при УЗИ или определяться в виде пальпируемого образования. Обычно кисты имеют анэхогенную или гипоэхогенную внутреннюю структуру, вплотную прилежащую к менискам (рис. 9.26), могут содержать взвесь или перегородки. При длительно существующих кистах эхоструктура становится неоднородной и может симулировать опухолевый узел (рис. 9.27). Эти кисты наиболее часто связаны с горизонтальными разрывами на фоне дегенеративных изменений, однако могут быть связаны с другими видами разрывов. Они могут возникать в результате первичной мукоидной дегенерации менисков. При крупных хронических кистах менисков могут наблюдаться костные эрозии вследствие постоянно действующего фактора давления кист на костную поверхность.
Сумка «гусиной лапки»
Сумка «гусиной лапки» локализуется между общим дистальным сухожилием полусухожильной, нежной и портняжной мышц и большеберцовой костью в месте прикрепления боковой медиальной связки. Клинически у пациентов с бурситом выявляются отек и болезненность ниже переднемедиального проксимального отдела большеберцовой кости. Эти бурситы часто имеют место у атлетов или тучных людей, вторично на фоне артритов или могут возникать идиопатически. Эхография позволяет дифференцировать тендинопатию «гусиной лапки», которая дает утолщение и снижение эхогенности сухожилия и бурсит, при котором определяется растянутая жидкостью сумка (рис. 9.28).
