Главная
Пациент обычно лежит на спине или сидит на кушетке. Колено пациента частично согнуто под углом 15-20°; под колено подкладывается небольшая подушечка или губка. В таком положении сглаживается обычная рельефность расслабленной четырехглавой мышцы и сухожилия надколенника, медиального или латерального удерживателя сухожилий надколенника. Данные структуры вытягиваются и становятся параллельными коже и сканирующей поверхности датчика, что уменьшает артефакты, связанные с эффектом анизотропии. Исследование при сгибании и разгибании в суставе важно для диагностики разрывов сухожилий разгибателей и визуализации концов сухожилия при полном разрыве. В су-прапателлярной сумке может содержаться небольшое количество физиологической жидкости, обычно не превышающее 2 мл.
Патология данной области, достаточно широко освещаемая автором, касается механизма разгибания, бурситов и мягкотканных образований.
Механизм разгибания
Основным достоинством ультразвука при исследовании сухожилий разгибателей является возможность точно визуализировать фибриллярную, с параллельным ходом волокон структуру нормального сухожилия. В норме эхоструктура сухожилия представлена параллельными гиперэхогенными волокнами (рис. 9.1), за исключением места прикрепления сухожилия, где оно в норме выглядит гипоэхогенным, что не следует интерпретировать как разрыв сухожилия.
Тендинопатия
У сухожилий без синовиальной оболочки, например у сухожилия четырехглавой мышцы бедра или сухожилия надколенника, тендинопатия может проявляться увеличением толщины сухожилия и фокальным или общим снижением его эхогенности (рис. 9.2 и 9.3). Между интактными гиперэхогенными волокнами сухожилия появляются гипоэхогенные зоны либо в паратеноне визуализируется жидкость. Подобная эхоструктура описана при так называемых тендинозах, гистологическим эквивалентом которых является мукоидная дегенерация; при этом клетки воспаления при гистологическом исследовании отсутствуют. При хроническом процессе могут определяться кальцификация, узлообразование, неоднородность эхоструктуры. Данные изменения могут предшествовать разрыву сухожилия. Обсуждаются вопросы терминологии: описанная выше эхографическая картина обычно относится к тендинозам, при выявлении гиперваскуляризации, определяемой в режиме энергетического картирования, обычно ставится диагноз тендинита, активного, воспалительного процесса неинфекционной природы. К последним относится и так называемое «колено прыгуна» и болезнь Osgood-Shlatter.
«Колено прыгуна»
Данный клинический синдром представлен фокальным тендинозом с прогрессированием до плохо заживаемых частичных разрывов проксимального отдела сухожилия надколенника. Данный синдром встречается у молодых пациентов - спортсменов с регулярной «экстензор-ной нагрузкой», например у прыгунов, футболистов, кикбоксеров и т.д. Частичные разрывы могут привести к продолжительной временной нетрудоспособности этих спортсменов. Тендиноз возникает в результате репаративных процессов на фоне мукоидной дегенерации коллагеновых волокон, имеющей место при постоянной их травматизации или ишемии ткани в месте прикрепления сухожилия надколенника. Чаще поражается проксимальный, реже - дистальный отдел сухожилия надколенника.
При эхографии выявляются фокальное утолщение задней части проксимального отдела сухожилия надколенника, а также фокальные анэхогенные включения (рис. 9.4). При хронических процессах присоединяется кальцификация (рис. 9.5), выявляемая обычно ближе к хрящу. По нижнему краю надколенника могут образовываться костные остеофиты. Допплерография помогает оценить наличие и выраженность воспалительного процесса (рис. 9.6).
Болезнь Osgood-Schlatter
Это хроническое, обусловленное физическими перегрузками повреждение дистального отдела сухожилия надколенника обычно встречается у взрослых, появляется в результате воздействия на апофиз большеберцовой кости отрывающего момента силы, возникающего при сокращении четырехглавой мышцы бедра и передающегося через сухожилие надколенника. Патология, по всей видимости, возникает в результате повторяющейся микротравмы сухожилия надколенника в месте прикрепления его к бугристости большеберцовой кости. Мужчины чаще страдают, чем женщины, и обычно четко прослеживается связь с занятиями спортом. Клинически часто определяются болезненность в месте прикрепления сухожилия и отечность мягких тканей. При эхографии (рис. 9.7) часто выявляются отечность тканей и хряща апофизарной части большеберцовой кости, утолщение дистального сухожилия надколенника и перерастяжение инфрапателлярной сумки. Энергетическое картирование позволяет эффективно выявлять воспаление в сухожилии или сумке. На поздних стадиях может происходить костная фрагментация в гиперэхо-генном центре оссификации (рис. 9.8). Аналогичная эхографическая картина описана при синдроме Sinding-Larson-Johansen в проксимальном или дистальном отделе сухожилия надколенника. В дистальном отделе могут наблюдаться частичные разрывы или расщепление сухожилий (рис. 9.9). В редких случаях эти разрывы прогрессируют до полных разрывов.
Разрывы сухожилий
Разрывы сухожилий, как частичные, так и полные, легко выявляются при УЗИ. Частичные разрывы определяются в виде расщепления волокон сухожилия или относительно хорошо очерченных, сливающихся анэхогенных участков на фоне нарушения нормальной эхоструктуры сухожильной ткани. При полных разрывах наблюдаются раздельная визуализация концов разорванного сухожилия, ретракция сухожилия, утолщение их концов, локальное прерывание характерной волокнистой структуры сухожилия. Место разрыва может быть заполнено жидкостью или кровью, при этом диагноз полного разрыва может быть не столь очевиден. В результате на фоне гематомы сухожилие может плохо дифференцироваться, особенно в случаях, когда сгустки крови по эхогенности напоминают ткань сухожилия. Осторожное дозированное надавливание и динамическое исследование во время сгибания-разгибания в коленном суставе помогут дифференцировать полный и частичный разрыв сухожилия.
Рызрывы сухожилия надколенника
Полные разрывы сухожилия надколенника чаще происходят во время резкого разгиба-тельного движения. В отличие от разрывов сухожилия четырехглавой мышцы разрывы сухожилия надколенника чаще встречаются у молодых мужчин, занимающихся активными видами спорта. Наиболее частое место разрыва - область прикрепления к проксимальному краю надколенника; обычно в анамнезе имеет место тендиноз сухожилия надколенника, или «колено прыгуна». Разрывы средней части встречаются реже и часто происходят одномоментно во время острой травмы с согнутым коленным суставом. Дистальные разрывы происходят в месте прикрепления к бугристости большеберцовой кости и также встречаются редко, при этом в анамнезе имеются указания на предшествующее хирургическое вмешательство, локальную стероидную терапию или болезнь Osgood-Schlatter. Острый разрыв имеет хороший прогноз при наложении анастомоза конец в конец, в то время как хронические, более 6-недельной давности травмы требуют расширенного хирургического вмешательства. Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы. Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы может быть результатом травмы, идиопатическим или происходить на фоне разнообразных системных заболеваний, таких как подагра, системная красная волчанка, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность. Чаще разрыв происходит в месте сухожильно-костного соединения. Центральные и передние волокна сухожилия рвутся в первую очередь, примерно на 2 см выше верхнего края надколенника. Большая часть разрывов имеет неполный характер, при этом затрагивается обычно только сухожилие прямой мышцы бедра. Клинический диагноз сложен и, по данным авторов, обычно отсрочен на период от 14 дней до 1 года после травмы. Все это может значительно замедлить репарацию. Пациенты обычно жалуются на невозможность поднять ногу. При клиническом обследовании при больших разрывах может быть обнаружен дефект над надколенником. УЗИ помогает точно установить диагноз, что важно для раннего хирургического лечения полных разрывов (рис. 9.10).
Ключевые моменты
Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы наиболее часто происходит в месте сухожильно-костного соединения. Центральные и передние сегменты обычно разрываются в первую очередь, примерно на 2 см выше верхнего края надколенника.
Мышцы
Нормальный мышечный пласт имеет сниженную эхогенность, окружен перимизиумом, состоящим из соединительной ткани, кровеносных сосудов, нервных стволов и жировой ткани, в совокупности часто называемой фиброзно-жировой тканью. Фасциальные футляры могут разделять не только отдельные мышцы, но и группы мышц. Внутренняя эхоструктура мышц варьирует в зависимости от их функциональных особенностей. Волокна, расположенные по длинной оси мышцы, более приспособлены для движения на длинные расстояния. Одно-, двуперистые, циркулярные мышцы в большей степени подходят для переноса груза на небольшое расстояние. Эти особенности могут быть хорошо отражены при УЗИ (рис. 9.11). При продольном сканировании перистый компонент отлично виден, в то время как при исследовании по короткой оси при повороте на 90° эхоструктура представлена «звездным небом Ван-Гога» из-за гиперэхогенных точечных прослоек, похожих на звезды, на фоне гипоэхогенной мышечной ткани (которая выглядит как ночное небо).
Практические рекомендации
Динамическое УЗИ мышц при их сокращении и расслаблении повысит эффективность диагностики мышечной травмы.
Ультразвук зарекомендовал себя как метод точной диагностики мышечной травмы, при этом можно четко диагностировать частичный (рис. 9.12) и полный разрыв. Очень важно динамическое исследование во время сокращения и расслабления мышцы. Полезно также сравнение поврежденного колена с контралатеральной стороной для выявления нарушений конфигурации и асимметрии. При УЗИ частичный разрыв визуализируется в виде анэхогенного расщепления мышечных волокон или гипоэхогенных скоплений жидкости внутри брюшка мышцы. Частичные разрывы по степени тяжести делятся на 3 группы, что весьма важно для прогноза процесса репарации. При I степени эхоструктура может быть практически не нарушена либо может иметь место маленькая, менее 1 см, гематома. Обычно заживление подобного разрыва происходит за 2-3 нед. При разрывах Il степени повреждается менее 1/3 толщины мышцы, гематома менее 3 см, заживление обычно происходит в течение 3-6 нед. При разрывах IN степени поврежденной оказывается более чем треть толщи мышцы, а гематома имеет размеры более чем 3 см, выздоровление обычно затягивается на месяцы. Очень трудно отличить разрывы III степени от полных разрывов. В случаях полных разрывов края мышцы разделены, закруглены, наблюдается потеря характерной волокнистой структуры на определенном участке, где в норме визуализируется мышечная ткань. Клинически в месте полного разрыва определяется пальпаторный «провал».
Ключевые моменты
Частичные разрывы классифицируются следующим образом: при разрыве I степени эхоструктура может быть практически не нарушена либо визуализируется маленькая, менее 1 см, гематома. Заживление подобного разрыва обычно происходит в течение 2-3 нед. При разрывах II степени повреждается менее 1/3 толщины мышцы, гематома менее 3 см, заживление обычно происходит в течение 3-6 нед. При разрывах III степени, поврежденной оказывается более трети толщи мышцы, а гематома имеет размеры более 3 см, что растягивает сроки выздоровления на месяцы.
Частичный разрыв прямой мышцы может симулировать опухоль. У таких пациентов визуализируется объемное образование, которое со временем уменьшается, в то время как истинная опухоль становится только больше. В анамнезе могут быть, но могут и отсутствовать указания на предшествующую травму.
Практические рекомендации
Важно уметь отличить псевдоопухоль, образующуюся в результате частичного разрыва прямой мышцы бедра, от истинной опухоли.
Бурситы
Патология околосуставных сумок коленного сустава может быть причиной острой или хронической боли в колене.
Воспаление в сумке развивается в результате острой или хронической травмы, гематомы, инфекции или генерализованных воспалительных, инфильтративных процессов. Сумками, относящимися к данной анатомической области являются: препателлярная, поверхностная и глубокая инфрапателлярная. Нами подробно будет обсуждаться супрапателлярная сумка, которая, по мнению многих авторов, в большинстве случаев является продолжением синовиальной оболочки коленного сустава. В норме лишь небольшое количество жидкости присутствует в супрапателлярной и инфрапателлярной сумках, что не рассматривается как проявление бурсита.
Стенка нормальной сумки при эхографии гиперэхогенна, с тонкой гипоэхогенной прослойкой в центре. Гипоэхогенный слой не превышает в норме 2 мм.
Препателлярная сумка
Эта сумка расположена поверхностно и простирается вниз от дистального конца надколенника до 1/3 сухожилия надколенника. Бурситы в большинстве случаев связаны с профессиональной деятельностью и длительным стоянием или ползанием на коленях (рис. 9.13). Энергетическое картирование помогает оценить степень активности воспалительного процесса. Важно иметь в виду, что хронический препателлярный бурсит может кальцифицироваться.
Инфрапателлярный бурсит
УЗИ точно дифференцирует инфрапателлярный бурсит и тендиноз надколенника. Небольшое количество жидкости в инфрапателлярной сумке является физиологическим и не должно восприниматься как проявление бурсита (рис. 9.14).
Практические рекомендации
Небольшое количество жидкости в инфрапателлярной сумке является физиологическим и не должно восприниматься как проявление бурсита.
Супрапателлярный бурсит и синовит
Супрапателлярная сумка в процессе эмбриогенеза развивается как самостоятельное образование между сухожилием прямой мышцы бедра и бедренной костью. Начиная с 5-го месяца эмбрионального развития перегородка между оболочкой сумки и полостью сустава может исчезать. Сообщение между сумкой и полостью коленного сустава имеет место в 85% случаев во взрослой популяции. Энергетическое картирование весьма эффективно для выявления воспалительного процесса.
При УЗИ могут выявляться утолщение синовиальной оболочки и ее пролиферация, особенно часто при ревматоидном артрите (рис. 9.15) и других воспалительных процессах. Эхогенная взвесь в полости сумки может быть проявлением кровоизлияния, воспаления или инфекции. При подозрении на наличие инфекции можно легко, с высокой степенью безопасности быстро верифицировать диагноз с помощью аспирации под ультразвуковым наведением. При длительно существующих выпотах в полости развиваются фиброзные спайки. В случаях, когда клиническая дифференциация бурсита с септами и тендинитами затруднена, УЗИ может быть весьма эффективным.
Хрящ
MPT остается методом выбора диагностики хондромаляции и остеохондральной патологии. В поздних стадиях при УЗИ отмечается истончение и исчезновение хрящевой прослойки (рис. 9.16) по передней поверхности надколенника и/или бедренной кости.
Могут выявляться неровность поверхности, узурация и отдельные дефекты поверхности хряща.
При использовании высокочастотных датчиков хорошо диагностируется хондрокальциноз менисков и суставного гиалинового хряща (рис. 9.17).
УЗИ более чувствительно в диагностике кальцификации гиалинового хряща по сравнению с рентгенографией, но менее чувствительно в диагностике кальцификации менисков.
Скрытые переломы костей
С развитием технологии высокого разрешения УЗИ стало признанным методом выявления скрытых переломов. При этом исследуется гиперэхогенная костная поверхность. Перелом визуализируется в виде разрыва контура эхогенной структуры - кортикальной костной пластинки и может сопровождаться периостальной реакцией и/или гипоэхогенной гематомой. При допплерографии может выявляться гиперваскуляризация или нарушение сосудистого рисунка в месте перелома (рис. 9.18). Острые переломы, в том числе отрывы костных фрагментов в результате резкого сокращения мышц, выявляются раньше при УЗИ, чем при обзорной рентгенографии. Кроме того, имеется четкая корреляция между локализацией ультразвуковой аномалии и точкой максимальной болезненности у пациента. Изредка визуализируются дефекты костной ткани, такие как энхондромы или кисты (рис. 9.20).
