Главная
Ключевые моменты
Боль в патологически измененном тазобедренном суставе -один из наиболее часто встречающихся острых нетравматических симптомов в ортопедической практике, при котором УЗИ является важнейшим инструментом ранней диагностики заболевания.
Ранее была достаточно четко определена роль УЗИ в диагностике врожденной дисплазии тазобедренного сустава, которое может проводиться не только у детей раннего возраста или новорожденных. Боль в тазобедренном суставе - один из наиболее часто встречающихся острых симптомов нетравматической природы в ортопедической практике и УЗИ является важнейшим инструментом ранней диагностики заболеваний. Наиболее частой причиной появления боли является транзиторный синовит - патология, которая недостаточно хорошо изучена, дающая непродолжительную, обычно самостоятельно проходящую клиническую симптоматику. Целью ранней диагностики является исключение более серьезных состояний, которые, будучи не распознанными, могут привести к тяжелым повреждениям развивающегося сустава. Во-первых, необходимо исключить выпот в суставе, являющийся признаком транзиторного синовита, во-вторых, необходимо провести аспирацию для исключения сепсиса. Типичная клиническая картина наблюдается у ребенка 5-8 лет, который жалуется на боль в тазобедренном суставе и невозможность переносить что-либо тяжелое. Обычно все это продолжается несколько дней. При клиническом обследовании определяется болезненность в суставе с некоторым ограничением амплитуды движений.
Ключевые моменты
Целью ранней диагностики является исключение более серьезных состояний, которые, будучи не распознанными, могут привести к тяжелым повреждениям развивающегося сустава.
Ключевые моменты
Обзорная рентгенография не имеет диагностической ценности при выявлении выпота в тазобедренном суставе у ребенка, так как высок процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных заключений.
Практические рекомендации
При УЗИ с использованием переднего доступа в положении ребенка на спине необходимо поместить датчик на шейку бедренной кости, повернув его на 45° от сагиттальной плоскости.
Обзорная рентгенография не имеет диагностической ценности при выявлении выпота в тазобедренном суставе у ребенка, так как высок процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных заключений. УЗИ проводится в положении ребенка на спине, при этом датчик помещается на шейку бедренной кости путем вращения его на 45° от сагиттальной плоскости. В стандартном анатомическом срезе шейка бедренной кости легко распознается в виде гиперэхогенной структуры с характерной зоной роста и головкой бедренной кости (рис. 8.1-8.3). Кпереди от данной структуры визуализируется эхогенная передняя поверхность капсулы сустава, при этом пространство между ними может быть измерено. Нерастянутая капсула сустава в данном месте имеет вогнутую поверхность, сверху капсулы располагается уплощенной формы подвздошно-поясничная мышца. При наличии выпота в суставе линия капсулы становится выпуклой, по этому признаку выпот легко диагностируется и дифференцируется с нормальным, с плоской поверхностью, пластом подвздошно-поясничной мышцы.
Ключевые моменты
Наиболее четким дифференциальным признаком нормы и патологии является асимметрия переднего суставного пространства; разница более чем 2 мм является признаком патологии.
Однозначного мнения по поводу того, что считать нормой при измерении переднего суставного пространства, нет. Предполагается, что расстояние 2 мм является верхней границей нормы. Значение расстояния 5 мм также считается допустимым у детей старшего возраста без каких-либо клинических проявлений болезни. Наличие асимметрии двух суставов при разнице значений более чем 2 мм считается признаком патологии. Абсолютные значения расстояния между капсулой и шейкой бедренной кости были существенно выше, по данным Chan и соавт., при измерениях в положении разгибания и отведения бедра, чем при измерениях в нейтральном положении. Уменьшение переднего синовиального пространства может иметь место при наружной ротации бедра. Пространство может расширяться при подвывихе головки вследствие выпота. Подвывих бедра может быть определен при увеличении расстояния между краем вертлужной впадины и диафизом.
Ключевые моменты
Невозможно дифференцировать пациентов с обычным транзиторным синовитом и септическим артритом на основании только клинических и лабораторных данных.
При УЗИ в большинстве случаев невозможно определить причину выпота в полость сустава, хотя большие объемы жидкости более характерны для простых транзиторных синовитов. Дифференциация трех основных причин появления выпота в полости сустава, а это - транзиторный синовит, септический артрит и болезнь Пертеса (рис. 8.4), только на основании клинических данных может быть затруднительна. Клиническая и лабораторная симптоматика может быть столь запутанной, что многие врачи считают - дифференцировать транзиторный синовит и септический артрит только на основании этих данных просто нереально. Del Beccaro и соавт. в исследуемой группе из 132 детей показали, что повышение СОЭ свыше 20 мм/ч и/или температуры тела свыше 37,5°С позволяет диагностировать в 97% случаев септический артрит тазобедренного сустава. Температура свыше 37,5°С является частым признаком. Тем не менее данные клинические признаки являются достаточно чувствительными, но малоспецифичными. Обсуждается вопрос о достаточности 97% выявляемости септического артрита, так как в тех случаях, когда болезнь была не диагностирована своевременно, происходит повреждение зоны роста кости. Kocher и соавт. используют четыре диагностических признака при постановке диагноза септического артрита: лихорадка в анамнезе, невозможность переноса тяжестей, СОЭ 40 мм/ч и выше, лейкоцитоз 12 000 мм3. Авторами определялась предсказательная ценность всех комбинаций данных признаков. Предсказательная ценность одного признака была очень мала - всего 3%. При наличии двух положительных признаков вероятность возрастала до 40%, что значительно ниже приводимых Del Beccaro и соавт. 97%. При наличии трех или более положительных признаков предсказательная ценность возрастала до 90%. Данные лабораторной диагностики у новорожденных весьма ненадежны.
Врачи, придерживающиеся консервативных методов диагностики, считают, что большинство аспиратов стерильны, а риск инфицирования сустава при пункции очень велик. Skinner и соавт. наблюдали 25 пациентов, которым аспирация не проводилась; во всех случаях исход был благоприятным. Ни в одном случае септический артрит не был выявлен, хотя по данному исследованию нельзя определить уровень ложноотрицательной диагностики септического артрита. Te врачи, которые предпочитают проведение аспирации с диагностической целью, подчеркивают серьезность осложнений при поздней диагностике септического артрита и низкий уровень осложнений манипуляции. В литературе нет данных о развитии септического артрита после проведения аспирации. Травматизация при проведении аспирации из сустава гораздо менее выражена, чем при заборе крови, и лучше получить прямые доказательства септического артрита по анализу синовиальной жидкости, чем косвенные - при подсчете лейкоцитарной формулы или СОЭ. Bickerstaff, Rudholm и Fink приводят и другие преимущества прямой аспирации, включающие: снижение внутрисуставного давления после аспирации, что может уменьшить частоту развития сосудистого некроза, быстрое избавление от боли, необязательность госпитализации. Несмотря на то что после аспирации выпот может появиться вновь, тем не менее количество жидкости будет меньше, чем при отказе от аспирации. Lee и соавт. предположили, что в острой фазе септического артрита MPT может быть полезной в плане дифференциального диагноза. В группе из 22 пациентов, у 8 из которых имелся септический артрит, проводилось MPT-исследование. Отмечались различия сигнальных характеристик костного мозга у детей с септическим артритом и с транзиторным синовитом. Встречающиеся случаи септического артрита без отека костной ткани позволяют предположить, что отек костной ткани может быть полезным, однако, как и многие другие, ненадежным признаком септического артрита. Аналогично не доказана диагностическая эффективность исследования кровотока при допплерографии.
Практические рекомендации
В некоторых исследованиях приводятся данные об эффективности прямой аспирации внутрисуставного выпота со снижением внутрисуставного давления, в результате чего уменьшается риск развития асептического сосудистого некроза; авторы акцентируют внимание на возможности амбулаторного лечения пациента и быстром уменьшении у него болевых ощущений.