Главная
Объемные образования руки и кисти достаточно часто встречаются в ультразвуковой практике. При наличии образования на этом уровне специалист должен выявить образование и уточнить его взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами.
При выявлении объемного образования сначала необходимо уточнить его локализацию (расположено ли образование в подкожной ткани, в подфасциальной области или на костной поверхности). Затем необходимо оценить контур образования (четкий, нечеткий, спикулообразный). Необходимо измерить расстояние между поверхностью кожи и образованием для упрощения биопсии или хирургического вмешательства. Необходимо измерить три размера образования по трем основным осям. Большая из осей должна относиться к основным анатомическим плоскостям (например, размер по длинной оси в сагиттальной плоскости 13 мм). В зависимости от структуры образование может быть анэхогенным, смешанной эхогенности с различным по объему жидкостным компонентом или гиперэхогенными включениями или может быть полностью анэхогенным. Полностью анэхогенные структуры выявляются при наличии выпота в синовиальной оболочке сухожильного влагалища либо в суставном завороте. Ганглии могут также иметь анэхогенную структуру, однако часто эти анэхогенные структуры имеют перегородки, дающие в результате смешанную эхогенность. Эхоструктуры смешанной эхогенности обычно обусловлены наличием ганглия или псевдоанеризмы. Мягкотканные образования могут быть гипо-, изо- и гиперэхогенными в зависимости от своего гистологического строения и локализации образования. Липома может быть представлена образованием смешанной эхогенности. При исследовании образование может изменять форму и очертания в результате давления поверхностью датчика. Поэтому исследование необходимо проводить при минимальном давлении, так как излишнее надавливание приводит к перемещению синовиальной жидкости в другое место, при этом можно не диагностировать теносиновит. После получения нативного изображения применяется прием постепенного усиления надавливания датчиком. Используется прием «ультразвуковой пальпации», при этом ганглии, наполненные вязкой, плотной жидкостью, могут быть дифференцированы от теносиновитов, при которых жидкость легко сжимается. Затем необходимо тщательно описать взаимотношения образования с сухожильными волокнами, фасциями, нервными стволами, сосудами и измерить расстояние до этих структур. Если образование прилежит к сухожильным структурам, необходимо провести пробу с определенными активными и пассивными движениями в процессе УЗИ и определить, смещается ли образование вместе с сухожилием. Если образование находится рядом с сосудистой структурой, следует держать датчик неподвижным для выявления слабой передаточной пульсации. Если образование расположено близко к нервному стволу, необходимо приложить определенные усилия для выявления внутри образования характерной для нервной ткани фасцикулярной структуры, что позволяет заподозрить наличие опухоли, исходящей из нервного ствола. Нейрогенная опухоль обычно не смещается по длинной оси нервного ствола, в то время как в аксиальной плоскости образование должно смещаться.
Возможность оценки тканевой сосудистой перфузии при цветовом или энергетическом картировании очень ценна для дифференциальной диагностики солидных или кистозных образований. В протоколе УЗИ при выявлении объемного образования приведены все дифференциально-диагностические критерии, которые должны быть проанализированы и отражены в ультразвуковом протоколе.
Практические рекомендации
Нативное УЗИ необходимо проводить с минимальной компрессией тканей датчиком для того, чтобы не вызывать смещения жидкости. Затем должна применяться градуированная компрессия - «ультразвуковая пальпация» для более точной дифференциации объемных образований.
Эхографические характеристики основных образований кисти будут коротко изложены в порядке, соответствующем частоте их встречаемости.
Ганглии
Ганглии достаточно часто встречаются в области руки и кисти и очень часто определяются при УЗИ. Ганглии представлены кистозными структурами с различным количеством гелеподобной, муцинозной, плотной жидкости. Жидкость формируется при полимерезации гиалуронидазы и имеет сероватую окраску. Стенка ганглия представлена фиброзной тканью, не имеет синовиальной оболочки. Отсутствие синовиальной оболочки и плотное содержимое - основные признаки, позволяющие дифференцировать ганглии от синовиальных сумок и жидкости в синовиальных суставных заворотах.
Имеются две основные теории формирования ганглия. Первая теория объясняет происхождение ганглия как экструзию синовиальной оболочки в результате клапанного механизма с последующим замещением синовиальной выстилки фиброзной тканью и значительным повышением вязкости жидкости. Вторая объясняет образование ганглия в результате дегенерации параартикулярной соединительной ткани с вторичной мукоидной перестройкой.
Обе теории хорошо объясняют: почему ганглии могут сообщаться с полостью сустава или сухожильным влагалищем, но могут и не иметь сообщения с этими структурами.
Наиболее частой локализацией ганглиев является тыл кисти, затем - ладонная поверхность и ладонная поверхность пальцев. Клинически ганглии представлены безболезненными или слабоболезненными плотными образованиями. Особым ганглием является так называемый тыльный скрытый ганглий, который располагается поверх полулунной кости. Клинически обычно этот ганглий не выявляется из-за небольших размеров и вызывает болевые ощущения только тогда, когда начинает сдавливать терминальные веточки чувствительных окончаний лучевого нерва. Дополнительным признаком может служить болезненное тыльное или ладонное сгибание. Для ганглия типично периодическое увеличение или уменьшение размеров. При УЗИ ганглий выглядит по-разному в зависимости от возраста ганглия и его локализации. «Молодые» ганглии выглядят почти анэхогенными, так как внутренние перегородки очень тонкие или вообще отсутствуют. «Старые» ганглии имеют толстые перегородки, которые дают более высокую совокупную эхогенность ганглия. Некоторые авторы считают, что повторяющиеся кровоизлияния с последующим фиброзом также могут давать повышение эхогенности ганглия. Стенка со временем становится гиперэхогенной.
Ганглии тыла кисти
Эти ганглии встречаются наиболее часто. Они происходят из дорсальных отделов ладье-видно-полулунной связки и капсулы задней поверхности лучезапястного сустава, возможно, в результате острой или хронической травмы. По данным интраоперационных и патоморфологических исследований, в задних отделах капсулы ладьевидно-полулунного сустава выявлются микрокисты, которые могут быть причиной рецидива в тех случаях, когда во время операции не производится широкое иссечение задних отделов капсулы. Сначала ганглии развиваются дорсально от капсулы, а затем, по мере роста, распространяются поверхностно между сухожилиями разгибателей и выходят в подкожную клетчатку. В этом месте давления на ганглий практически нет, поэтому он может достигать крупных размеров. Более крупные ганглии обычно связаны с капсулой или даже с суставной полостью лучезапястного сустава тонкой, извитой ножкой, которая может быть визуализирована при УЗИ.
Диагноз тыльного ганглия обычно устанавливается на основании физикального обследования. Тем не менее УЗИ применяется для того, чтобы подтвердить кистозную природу образования, определить его взаимоотношения с сухожильными стволами и уточнить размеры. Общепризнано, что оперироваться должны только ганглии с клинической симптоматикой, в косметических целях оперативное лечение не проводится. Первичная терапия ганглия базируется на противоспалительном лечении и физиотерапевтических процедурах. При частых рецидивах проводится пункция ганглия. УЗИ помогает наметить точку для пункции в центре образования. Приходится использовать толстую иглу из-за плотного содержимого ганглия. Аспирация производится с помощью дополнительного устройства для удаления вязкой жидкости. Иногда в полость вводятся стероиды с тем, чтобы вызвать фиброзирование и препятствовать возникновению рецидивов.
Ультразвуковой картиной типичного тыльного ганглия является подкожная полициклическая анэхогенная структура с внутренними перегородками, имеющая сообщение с задней поверхностью капсулы лучезапястного сустава посредством ножки (рис. 6.28). При динамическом УЗИ в сагиттальной плоскости ганглий не смещается при движении сухожилий разгибателей. В аксиальной плоскости может наблюдаться небольшой наклон в сторону сустава во время движения сухожилий. «Старые» ганглии могут быть гиперэхогенными и плохо дифференцироваться от окружающих тканей.
Скрытый ганглий визуализируется как небольшое образование, расположенное чуть дорсальней заднего полюса полулунной кости. В силу своих малых размеров образование почти всегда гипоэхогенно. В сомнительных случаях проводится исследование с переразгибанием кисти, что повышает точность диагностики. Проба с «пальпацией» датчиком позволяет сопоставить ультразвуковые изменения с клиническими симптомами.
Практические рекомендации
В сомнительных случаях исследование кисти при переразгибании увеличит выявляемость маленького скрытого дорсального ганглия.
Ладонный ганглий кисти
Ладонный ганглий практически всегда выявляется по лучевому краю кисти. Ганглий исходит из пространства лучеладьевидного или ладьевидно-трапециевидного суставов и распространяется в проксимальном направлении. Эти образования обычно бывают крупными и близко подходят к лучевой артерии. Клинически проявляются безболезненными бугорками. Иногда из-за наличия передаточной пульсации с лучевой артерии бывает сложно дифференцировать ганглий от псевдоаневризмы только на основании клинических данных. При эхографии ганглий определяется в виде многокамерного кистозного образования с дистально расположенной ножкой. Связь ножки ганглия с лучезапястным суставом, как в случае ганглия тыла кисти, не столь очевидна. Необходимо четко определить взаимоотношение ганглия с лучевой артерией и ее ладонной ветвью (рис. 6.29). На аксиальных срезах артерия визуализируется в виде круглой анэхогенной структуры, раположенной ближе к лучевому краю ладонной поверхности. Артерия очень близко прилежит к ганглию и разделена гиперэхогенной линией, являющейся суммарным отражением стенки ганглия и стенки артерии. Можно ошибочно принять артерию за одну из камер ганглия, что опасно при проведении пункции ганглия. Ошибки можно избежать, если проводить исследование ганглия в сагиттальной плоскости или усилив компрессию датчиком в аксиальной плоскости, что увеличивает пульсацию артерии, либо проведя допплерографическое исследование. В сагиттальном срезе ганглий имеет грушевидную форму. Косым срезом можно визуализировать лучевую артерию, расположенную на ладонной поверхности стенки кистозного образования.
Практические рекомендации
На аксиальных срезах ладонного ганглия лучевая артерия выглядит в виде округлой анэхогенной структуры, расположенной обычно ближе к лучевому краю ладонной поверхности. Можно ошибочно принять срез лучевой артерии за камеру кистозной структуры, что весьма нежелательно при проведении пункции.
Ганглии пальцев
Ганглии пальцев являются маленькими кистозными образованиями, которые выявляются всегда у основания пальцев. Наиболее часто вовлекается IV палец. Клинически определяется очень плотное образование, воспринимаемое как костная опухоль. Образование обычно болезненно, особенно если прижимается к костной поверхности тяжелой сумкой.
Так же как и при других ганглиях, точный патогенез не известен. Возможно, что эти ганглии происходят при дегенерации фиброзного кольца пальцев. При эхографии ганглии пальцев визуализируются в виде маленьких (обычно 2-5 мм) гипоэхогенных образований, почти всегда локализующихся на ладонной поверхности, более поверхностно, чем сухожилия сгибателей на уровне основания фаланги пальца (рис. 6.30). Более крупные дефекты могут распространяться по лучевой или локтевой поверхности сухожилий. Располагающиеся вдоль сухожилий ганглии обычно не связаны с синовиальной оболочкой, за исключением ганглиев, происходящих из круговых связок A1 и А2. При динамическом исследовании во время сокращения сухожилий изменений размеров и формы ганглия не происходит.
Гигантоклеточные опухоли сухожильного влагалища
Природа гигантоклеточных опухолей сухожильного влагалища до сих пор не определена. Некоторые авторы считают, что это истинные опухоли, другие - что это реактивный процесс. Эти образования вторые по частоте встречаемости на кисти после ганглиев. Исходя из сухожильной оболочки и прогрессивно увеличиваясь, эти образования оказывают определенное давление на кость и сухожильные стволы, вызывают появление кортикальных эрозий и смещение сухожилий. Эти образования в основном визуализируются на уровне дистальных отделов пястно-фаланговых суставов и это позволяет дифференцировать их с невриномами, которые чаще располагаются на уровне проксимальных отделов пястно-фаланговых суставов.
При УЗИ гигантоклеточные опухоли сухожильных влагалищ визуализируются как солидные, гипоэхогенные, паратендинозные или параартикулярные эластичные образования. При цветовом и энергетическом картировании могут определяться интранодулярные сигналы. Эрозии костной поверхности, которые обычно лучше визуализируются на рентгенограммах в косых проекциях, могут легко выявляться и при УЗИ. Необходимо подчеркнуть, что эхографическая картина данных опухолей неспецифична, например фиброма сухожилия может выглядеть при УЗИ аналогично. Цель УЗИ состоит в том, чтобы установить, что данное объемное образования является опухолью, и определить взаимоотношения опухоли с окружающими сосудами и нервными стволами при планировании оперативного вмешательства.
Липомы
Липомы руки и кисти обычно выявляются на ладони. Предположительный диагноз может быть установлен при физикальном обследовании, когда в данной области определяется мягкотканное безболезненное образование, которое затвердевает на холоде. При УЗИ визуализируется образование различной эхогенности, изменяющее форму при компрессии датчиком. При локализации в подкожном слое образование плохо дифференцируется от подкожной жировой клетчатки. В липомах обычно не выявляются допплеровские сигналы при цветовом картировании, так как сосуды образования очень малы.
Псевдоаневризмы
Псевдоаневризмы образуются при травматическом повреждении стенки сосуда, при этом рядом с сосудом формируется заполненная кровью полость, вокруг которой впоследствии формируется фиброзная стенка. Часто в полости визуализируются тромботические массы, выполняющие полость в той или иной мере. Отсутствие определенных эластических волокон в стенке капсулы отличает псевдоаневризму от истинной аневризмы. Псевдоаневризмы могут образовываться из артерий и вен. Клинически они определяются в виде мягкоэластичных сжимаемых образований. При сканировании в цветовом режиме образование заполняется цветом. В серой шкале образование может иметь смешанную эхогенность: анэхогенная составляющая представлена кровью, гипогиперэхогенная структура - внутренними тромботическими массами (рис. 6.31).
Опухоли из нервных стволов
Опухоли из нервной ткани по морфологическим признакам делятся на нейрофибромы и невриномы. Невриномы (син.: шваннома или неврилеммома) обычно выявляются в периферических отделах нервного ствола и растут эксцентрично. Нейрофибромы растут внутри нервного ствола и нервные волокна проходят внутри образований. Дифференцировать эти два вида опухоли важно с практической точки зрения ввиду того, что невриномы легко удаляются хирургически путем, в то время как нейрофибромы могут требовать рассечения нервного ствола, иногда целого нерва, что требует его пересадки.
Опухоли из нервной ткани обычно локализуются на кисти и имеют отношение к локтевому и срединному нерву. Эхоструктура обоих видов опухолей сходна и представлена округлым или овальным образованием, связанным с нервным стволом. Несмотря на то что эхоструктура образования неспецифична, тем не менее округлая форма, экцентричное расположение и васкуляризация в допплеровских режимах более характерны для невриномы, чем для нейрофибромы. Эхографическая визуализация нерва, пенетрирующего опухоль, является патогномоничным признаком опухоли. Надавливание на опухоль датчиком приводит к появлению различных периферических сенестопатий, что также подтверждает диагноз нейрогенной опухоли (так называемый эхографический симптом Tinel). Необходимы тщательный анализ всех признаков любой выявляемой опухолевидной структуры, уточнение ее взаимоотношения с прилежащим нервом перед тем, как приступить к проведению биопсии, так как биопсия в случае нейрогенной опухоли исключительно болезненна.
Опухоли гломуса
Опухоли гломуса происходят из нейромиоартериального гломуса, расположеного в под-ногтевом ложе. Обычно пациентов беспокоят очень сильные локальные боли, которые усиливаются при надавливании датчиком или при холодовом воздействии. УЗИ при данной клинической симптоматике должно быть целенаправленным. Опухоль гломуса определяется в виде солидной гипоэхогенной структуры, расположенной под ногтем. При крупных опухолях возможно появление кортикальных эрозий в подлежающей фаланге. При цветовом картировании выявляется интранодулярный кровоток с высокоскоростными потоками в шунтах. Этот признак достаточно специфичен для диагноза опухоли гломуса.