Главная
Нормальная эхографическая анатомия
Сухожилие длинной головки бицепса плеча расположено в костном канале между большим (расположенным латерально) и малым (расположенным медиально) бугорками плечевой кости. Сухожилие удерживается внутри борозды костными стенками, а также поперечной связкой сухожилия длинной головки бицепса, расположенной поверх сухожилия. Эта связка является продолжением сухожилия подлопаточной мышцы после его прикрепления к малому бугорку плечевой кости и в меньшей степени сухожильными волокнами надостной мышцы после его прикрепления к большому бугорку. Если борозда неглубокая, то повышается частота смещения сухожилия длинной головки бицепса в медиальную сторону. Если борозда узкая, с высокими острыми краями, то высока вероятность развития дегенерации и разрыва сухожилия. Нормальное сухожилие внутри борозды в поперечном срезе имеет нерезко выраженную эллиптическую форму, характерную продольную исчерченность с волокнами, ориентированными по продольной оси сухожилия длинной головки бицепса. Поперечная связка выглядит тонким гипоэхогенным тяжем с поперечно ориетированными сухожильными волокнами. Синовиальное влагалище сухожилия длинной головки бицепса является эффективно забирающим жидкость заворотом синовиальной оболочки плечевого сустава. Синовиальная оболочка покрывает сухожилие длинной головки бицепса на уровне и несколько ниже поперечной связки. Сухожилие кровоснабжается через сухожильные перемычки, которые обычно не видны и иногда визуализируются при перерастяжении синовиального влагалища жидкостью. У дистального конца синовиального влагалища начинается мышечносухожильный переход длинной головки бицепса, где происходят ее расширение и постепенный переход в брюшко мышцы. Проксимальный конец синовиальной оболочки сухожилия длинной головки бицепса визуализируется хуже. Последовательно изменяя положение датчика, можно проследить поворот сухожилия из вертикального положения в горизонтальное в интраартикулярнои части, по поверхности головки плечевой кости. Тем не менее у взрослых бывает сложно визуализировать место прикрепления сухожилия к верхней суставной губе, поэтому УЗИ имеет ограничения в диагностике верхнего передне-заднего разрыва суставной губы (SLAP-синд-рома), за исключением 4-й степени разрыва, при которой он распространяется на дистальную часть сухожилия.
ТенАинопатия
Сухожилие длинной головки бицепса особенно чувствительно к травме и различным заболеваниям как из-за связи с ротаторной манжеткой, так и из-за его прохождения через полость сустава; при этом сухожилие может быть вовлечено во все патологические процессы, имеющие место в самом плечевом суставе.
Повторные небольшие травмы приводят к тендинозу сухожилия бицепса. Сухожилие утолщается, поперечный срез становится более округлым, эхоструктура более гетерогенной, эхогенность в целом снижается. Внутри-сухожильные разрывы приводят к появлению гипоанэхогенных зон, расщепляющих волокна сухожилия в продольном направлении (рис. 4.9). Эти продольные разрывы наиболее часто отмечаются на уровне межбугорковой борозды, за исключением SLAP-синдрома, в то время как большинство поперечных разрывов происходит в интраартикулярнои части сухожилия. Вероятно, продольные разрывы являются результатом трения о медиальную стенку межбугорковой борозды, а более проксимальные поперечные разрывы - подакромиального импинджмента в результате заболевания плечевого сустава (например, при ревматоидном артрите). При полном разрыве оставшееся сухожилие обычно сокращается под действием натяжения двуглавой мышцы плеча, при этом образуется волнистая бугристость или выпуклость мышечной массы передней области плеча. Нередко, однако, наблюдается адгезия волокон сухожилия со стенками межбугорковой борозды, что уменьшает степень его дистального смещения. Поэтому желательно проследить сухожилие в интраартикулярном отделе как можно дальше для того, чтобы уловить минимальную ретракцию проксимальной части разорванного сухожилия. В целом атрофия бицепса при разрывах сухожилия его длинной головки на уровне плечевого сустава выражена гораздо меньше, чем при разрывах на уровне локтевого сустава. Это объясняется тем, что короткая головка двуглавой мышцы очень редко вовлекается в патологический процесс или повреждается в результате травмы, а это в значительной степени уменьшает степень мышечной дисфункции.
Гораздо реже сухожилие длинной головки бицепса истончается и атрофируется в результате травмы, хотя чаще всего подобная атрофия имеет место при полном разрыве, в результате которого происходит потеря натяжения сухожилия. Возможны варианты с частичным разрывом в анамнезе и неполным восстановлением, в результате которого также возникает атрофия, «тендиноз» сухожилия длинной головки бицепса. При полном разрыве сухожилия синовиальное влагалище может заполниться эхогенной жидкостью со взвесью, что может симулировать атрофию сухожилия. Чтобы не ошибиться, желательно сравнить сухожилия на обеих руках (при условии, что контралатеральное сухожилие интактно, однако это не является фактом при наиболее распространенных видах травмы).
Теносиновиты
Практические рекомендации
Для того чтобы дифференцировать синовит от гиперэхогенной синовиальной жидкости, необходимо сдавить структуру, при этом воспаленная синовиальная оболочка не сжимается, а жидкость может баллотировать при возрастающем давлении датчика.
Как при выраженном тендинозе, так и при разрыве сухожилия имеются признаки сопутствующего синовита внутри сухожильного влагалища бицепса. Может оказаться сложным дифференцировать гиперэхогенную с включениями синовиальную жидкость и воспаленную, утолщенную и неоднородную синовиальную оболочку (рис. 4.10). Однако при надавливании датчиком утолщенная синовиальная оболочка не сжимается, а синовиальная жидкость баллотирует под давлением датчика. Дополнительную информацию может дать цветовое допплеровское картирование (рис. 4.11). Также надо помнить, что под воздействием силы тяжести жидкость собирается в самом низком месте сухожильного влагалища, обычно чуть ниже менее растяжимой поперечной связки. Воспалительный процесс синовиальной оболочки также может спускаться ниже этой области: так, при ревматоидном артрите определяется разрастание синовии до самого локтевого сустава. Однако при исследовании с поднятой вверх рукой пациента видно, что жидкость перемещается вниз в сторону плечевого сустава, а гипертрофированная синовия, естественно, не смещается.
Практические рекомендации
Другим способом дифференцировать эхо-генную жидкость и утолщенную синовиальную оболочку является поднятие руки вверх при исследовании; при этом жидкость в отличие от гипертрофированной синовии перемещается вниз к плечевому суставу.
Из-за связи синовиального влагалища с полостью плечевого сустава теносиновит сухожилия длинной головки бицепса или жидкость в синовиальной оболочке может быть в большей степени отражением патологического процесса в суставе, чем самостоятельной патологией синовиальной оболочки (аналогично: воспаление синовиальной оболочки или перерастяжение кист Бейкера обычно связано с патологией коленного сустава значительно чаще, чем с самостоятельной патологией околосуставной сумки).
По этой же причине «суставные мыши» могут визуализироваться на уровне синовиального влагалища сухожилия длинной головки бицепса, при этом необходимо дифференцировать их с кальцификатами в сухожилии, которые встречаются довольно редко в этой области (рис. 4.12). Может наблюдаться минерализация поперечной связки; это состояние также необходимо дифференцировать от «суставных мышей» и кальцификатов в толще сухожилия.
Медиальный подвывих / дислокация сухожилия
Длинная головка сухожилия бицепса может смещаться медиально во время наружной ротации плеча. Динамическое УЗИ плеча во время максимальной наружной ротации может в 86% случаев правильно установить диагноз подвывиха сухожилия. Статичное исследование примерно с такой же частотой выявляет подвывих при фиксированном сухожилии.
Если сухожилие лежит на медиальной/передней стенке биципитальной борозды вовремя наружной ротации плеча и смещается в центр при внутренней ротации, то имеет место медиальный подвывих (рис. 4.13), если вне борозды, то это называется медиальной дислокацией (рис. 4.14). Смещенное сухожилие, в принципе, может переместиться на место при внутренней ротации, однако, исходя из опыта автора, это случается крайне редко. При дислокации сухожилие смещается вместе со своим синовиальным влагалищем. Существует три основных типа медиальной дислокации сухожилия:
1. Медиальное смещение поверхностное/ переднее к сухожилию подлопаточной мышцы. Отмечается при разрыве поперечной связки, при этом сухожилие переходит через верхний край сухожилия подлопаточной мышцы. Это наиболее часто встречающийся тип медиального смещения.
2. Медиальное смещение глубокое/зад нее - это тип смещения при отрыве поперечной связки на большой протяженности и сухожилия подлопаточной мышцы от малого бугорка головки плечевой кости, при этом сухожилие проскальзывает назад и располагается между сухожилием подлопаточной мышцы и поверхностью плечевой кости.
3. Медиальное смещение внутрь сухожилия подлопаточной мышцы в результате раз вившегося тендиноза. Этот тип встречается крайне редко.
Существует высокая степень корелляции между разрывом ротаторной манжетки и дислокацией сухожилия длинной головки бицепса. В большинстве случаев дислокация сопровождается разрывом сухожилия подлопаточной мышцы.
При медиальной дислокации «пустая» межбугорковая борозда может быть ошибочно расценена неопытным врачом как признак полного разрыва сухожилия бицепса с ретракцией. Поэтому необходимо тщательно исследовать всю зону интереса с тем, чтобы не пропустить медиальную дислокацию сухожилия.