Главная
Акромиально-ключичный сустав оптимально исследовать в продольном коронарном срезе по длинной оси дистального конца ключицы. В этом срезе получаются изображения поверхностей дистального конца ключицы и акромиального отростка, при этом поверхности обычно плоские, с чуть более глубоким расположением акромиального отростка, так как он в большей степени удален от датчика, чем ключица. Если зазор между суставными поверхностями увеличен, может иметь место дислокация или подвывих акромиально-ключичного сустава, однако иногда этот ультразвуковой феномен определяется у здоровых людей, когда не возможен хороший контакт сканирующей поверхности с кожей над суставом. Эта проблема решается добавлением большого количества контактного геля на кожу. Зазор между костными структурами в суставе имеет разную протяженность. Обычно в полости сустава определяется синовиальная жидкость. Глубже суставной щели выявляется гиперэхогенная поверхность, субстратом которой являются глубокая или нижняя акромимально-ключичная связка и мышечносухожильный переход надостной мышцы (лучше визуализируемые в состоянии отведения плеча).
Поверхностная/верхняя акромиально-кпючичная связка обычно хорошо визуализируется в виде тонкого гиперэхогенного тяжа в коронарной плоскости от передней поверхности дистального конца ключицы, перекрывает сустав и прикрепляется к акромиальному отростку лопатки, занимая большую часть его верхней поверхности. Эта связка выглядит плоской или слегка выпуклой.
Поверхность акромиального отростка иногда пересекает небольшое углубление или бороздка. В таких случаях необходимо проведение рентгенографии для исключения возможного наличия «акромиальной косточки» -дефекта развития, связанного с отсутствием нормального вторичного окостенения, что может привести к развитию подакромиального импинджмент-синдрома.
Нормальное расстояние от костных концов до капсулы сустава составляет 2,2 ± 0,5 мм у лиц в возрасте 21-32 лет и 2,9 ± 0,7 мм у 37-82-летних [2]. Нормальная суставная щель имеет размеры 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм в тех же возрастных группах.
Практические рекомендации
Нормальное расстояние от костных концов до капсулы сустава составляет 2,2 ± 0,5 мм у лиц в возрасте 21-32 лет и 2,9 ± 0,7 мм у 37-82-летних. Нормальная суставная щель имеет размер 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм в тех же возрастных группах.
Дегенеративные изменения сустава (остеоартроз)
Акромиально-ключичный сустав относится к синовиальным суставам, что способствует его острым и хроническим повреждениям во время часто повторяющихся отведений плеча выше 90° и развитию дегенеративных изменений хряща или остеоартрозу. Эхографически, как и в других суставах, определяется сужение межсуставной щели и формирование остеофитов с постепенным закрытием суставной щели за счет краевых костных разрастаний. Иногда сквозь истонченный кортикальный слой видны кистозные полости, расположенные глубже костной поверхности по краям суставных концов. Может отмечаться сопутствующий синовит, который снижает эхогенность окружающих сустав тканей, при этом при сканировании в коронарной плоскости начинает выбухать суставная капсула / поверхностная акромиально-ключичная связка.
Импинджмент
Патология акромиально-ключичного сустава является частой причиной синдрома болезненного высокого отведения плеча (синдром болезненной высокой дуги), импинджмент-синдрома при отведении выше 90°. Боль возникает как при активных, так и пассивных движениях в суставе. Пациент обычно может четко показать болезненную точку, которая находится сразу ниже датчика, установленного таким образом, чтобы в поле обзора попадал акромиально-ключичный сустав.
Практические рекомендации
При исследовании акромиально-ключичного сустава, по мнению автора, оптимальная визуализация достигается в положении исследуемой руки пациента на противоположном плече.
При клиническом исследовании акромиально-ключичного сочленения для диагностики импинджмент-синдрома пациенту лучше скрестить за спиной разогнутые в локтевых суставах руки в положении «раздвоенного хвоста ласточки». По мнению автора, при УЗИ достаточно положить больную руку на противоположное плечо. При этом достигается максимальное приведение с небольшим сгибанием / внутренней ротацией в максимально комфортном для пациента положении и хорошим контактом датчика с исследуемой поверхностью при его перемещении. Затем проводится исследование в динамическом режиме во время перемещения руки пациента из свободного положения, вдоль туловища, в положение максимального переднего приведения.
Практические рекомендации
Акромиально-ключичный сустав может быть исследован в динамическом режиме при перемещении руки пациента из свободного положения, вдоль туловища, в положение максимального переднего приведения.
Ключевые моменты
При приведении плеча в норме суставная щель в акромиально-ключичном суставе немного суживается, акромиальныи отросток несколько смещается вверх из своего обычного положения. При наличии импинджмент-синдрома суставная щель практически полностью закрывается, а мягкие ткани полностью «выталкиваются» при приведении плеча из суставной щели вверх.
В нормальном акромиально-ключичном суставе суставная щель при приведении плеча лишь немного суживается и акромиальныи отросток незначительно «приподнимается» из своего обычного положения. При импинджемент-синдроме суставная щель практически полностью закрывается, а мягкие ткани полностью «выталкиваются» вверх (или, возможно, вниз) из суставной щели, поэтому получается резко выраженное выбухание капсулы акромиально-ключичного сочленения и акро-миально-ключичной связки (рис. 4.2). Одновременно во время приведения акромиальныи отросток может подниматься значительно выше нормы и даже в некоторых случаях располагаться значительно выше дистального конца ключицы. При этом надавливание датчиком вызывает у пациента характерную боль.
У пациентов с выраженными дегенеративными изменениями суставная щель может быть закрыта в покое, а выпуклость экструдированных мягких тканей может визуализироваться даже в нейтральном положении. В таких случаях движения при динамическом исследовании минимальны, однако типичная клиническая симптоматика импинджмента присутствует; пациент при этом обязательно определит специфическую локальную болевую точку при надавливании датчиком.
Надо помнить, что нижние остеофиты (так называемые нижние остеофиты Neer) не визуализируются при УЗИ из-за отсутствия адекватного акустического доступа, тем не менее выбухание нижних отделов капсулы сустава может предрасполагать к развитию субакромиальной компрессии. Поэтому неудивительно, что имеется тесная связь между заболеванием акромиально-ключичного сустава и импинджментом ротаторной манжетки плеча.
Феномен гейзера
Феномен гейзера относится к типичным артрографическим находкам у пациентов с полным разрывом ротаторной манжетки. Рентгенконтрастное вещество у пациентов с полным разрывом надостной мышцы может попадать в поддельтовидную и связанную с ней подакромиальную сумку. Из сумки контрастное вещество может затекать по межфасциальным пространствам в акромиально-ключичный сустав, при этом будет наблюдаться характерное выбухание капсулы (рис. 4,3). При выраженном напряжении капсулы могут образовываться дивертикулы в надключичную ямку, давая картинку «взрыва в воронке», или феномен гейзера. В таких случаях преобладает клиническая картина надключичной «опухоли», а не патологических изменений плеча. Специалисту необходимо помнить об этом и проводить соответствующий дифференциальный диагноз. Выявление сопутствующего полного, массивного разрыва ротаторной манжетки поможет установить правильный диагноз. Диагностическая ошибка в данном случае может привести к неоправданному или неадекватному оперативному вмешательству. У таких пациентов при УЗИ в сагиттальном срезе через акромиально-ключичный сустав будет определяться связь между выбухающей передней поверхностью капсулы сустава и глубоким дефектом ротаторной манжетки.
Подвывих/вывих (нестабильность)
Акромиально-ключичный подвывих образуется в результате повреждения, разрыва или истончения ослабленной поверхностной (верхней или глубокой) нижней акромиально-ключичной связки при целостности клювовидно-ключичной связки. При акромиально-ключичной дислокации наблюдается дополнительный разрыв значительно более толстой клювовидно-ключичной связки. Эта связка обычно свободно выдерживает вес верхней конечности, а ее повреждение приводит к отчетливому расхождению акромиально-ключичного сочленения. Клювовидно-ключичная связка лучше визуализируется в переднем сагиттальном срезе по выступающей костной поверхности клювовидного отростка примерно на 1-2 см медиальнее головки плечевой кости в поперечном срезе. После нахождения клювовидного отростка датчик необходимо развернуть в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы в скан попали округлая поверхность клювовидного отростка (снизу) и дистальная треть ключицы (сверху). В этом скане клювовидно-ключичная связка визуализируется в виде эхогенного вертикально или косовертикально направленного тяжа, ширина которого больше, чем толщина, состоящего из вертикально ориентированных, компактно расположенных гиперэхогенных коллагеновых волокон.
Практические рекомендации
Клювовидно-ключичная связка лучше визуализируется в переднем сагиттальном срезе по выступающей костной поверхности клювовидного отростка примерно на 1-2 см медиальнее головки плечевой кости в поперечном срезе. После нахождения клювовидного отростка датчик необходимо развернуть в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы в скан попали округлая поверхность клювовидного отростка (снизу) и дистальная треть ключицы (сверху).
Ключевые моменты
Акромиально-ключичный (acromioclavicular - AC) индекс определяется в виде следующего соотношения: ширина суставной щели неповрежденного сустава / ширина суставной щели поврежденного сустава. AC-индекс при I степени нестабильности по Tossy (Tossy-1) по данным УЗИ равен 1, средние значения индекса при II степени по Tossy (Tossy-II) составляют 0,49 и 0,5, а при IN степени по Tossy (Tossy-III) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгенографии соответственно.
При подвывихе акромиально-ключичного сустава отмечается расширение суставной щели и увеличение глубины расположения акромиального отростка (рис. 4.4). Ультразвуковые измерения проводятся для выявления нестабильности путем определения акроми-ально-ключичного индекса (АС-индекс = ширина суставной щели неповрежденного сустава / ширина суставной щели поврежденного сустава) [3]. Среднее значение индекса при I степени нестабильности по Tossy (Tossy-1) по данным УЗИ равно 1; средние значения индекса при Il степени по Tossy (Tossy-И) составляют 0,49 и 0,5, при IN степени по Tossy (Tossy-III) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгенографии соответственно. Статистический анализ доказал наличие значимых различий по всем трем группам (р < 0,0001). Любая деформация может быть существенно уменьшена при поддерживающей фиксации руки в случаях острых травм или активного отведения при хроническом повреждении, ограниченном острой болью. Дефект поверхностной акромиально-ключичной связки может визуализироваться при УЗИ при острых повреждениях. В других случаях в любом месте связки может определяться отек с небольшим гиперэхогенным включением, дающим акустическую тень, субстратом которого является костный фрагмент при отрыве костно-связочной структуры. При вывихе сустава расстояние между клювовидным отростком и ключицей увеличивается, что также хорошо выявляется при УЗИ. Как правило, при подобных повреждениях клювовидно-ключичная связка гетеротопически утолщена, имеет неоднородную эхоструктуру; патология обычно выявляется в средней трети связки, однако изменения могут быть обнаружены в любой части, а также в местах костного прикрепления. Могут визуализироваться гематомы в мягких тканях различной эхоструктуры, соответствующей срокам давности гематомы. При тяжелых повреждениях акромиально-ключичного сустава может происходить разрыв дельтовидной или трапециевидной мышцы и их фасциальных футляров, что также хорошо выявляется при УЗИ. Посттравматический лизис костной ткани суставных концов является редким осложнением травмы акромиально-ключичного сустава. Патогенез остеолизиса до конца не ясен. Сонографически выявляются резко выраженная неровность дистального конца ключицы и сопутствующий синовит. Ультразвуковая картина, однако, неспецифична, поэтому с помощью рентгенографии необходимо дифференцировать это состояние от первичной воспалительной артропатии или остеомиелита.
Эрозивная артропатия
Акромиально-ключичный сустав нередко поражается при ревматоидном артрите, псориатической артропатии и других воспалительных артропатиях, например при септическом артрите. При всех этих состояниях отмечаются признаки выраженного синовита и гиперваскуляризации при цветовом картировании, отчетливо выявляемые при УЗИ уже на ранних стадиях поражения. На более поздних стадиях могут определяться локальные, с неровными контурами костные дефекты суставной поверхности, морфологическим субстратом которых являются эрозии (рис. 4.5). При подозрении на наличие инфекции необходимо провести тонкоигольную аспирацию под ультразвуковым контролем, что поможет верифицировать диагноз.
При артритах акромиально-ключичного сустава мягкотканные изменения лучше выявляются при МРТ, чем при УЗИ. Для обнаружения костных повреждений самым оптимальным из рентгенологических методов является КТ, которая менее чувствительна, однако более специфична. С помощью УЗИ можно надежно установить изменения в акромиально-ключичном суставе и исключить при этом воспалительные изменения. Признаком, позволяющим исключить воспаление, является нормальный показатель расстояния от костной поверхности до капсулы. При отсутствии воспаления это расстояние не превышает 3 мм. Выпот в акромиально-ключичный сустав может быть связан с воспалением, однако может быть и признаком дегенеративных изменений.
Инфекционное поражение акромиально-ключичного сустава встречается редко, однако частота выявления увеличивается у людей с иммунодефицитом или у наркоманов. Если у пациента имеются клинические признаки септического воспаления в плече, а сам плечевой сустав интактен, необходимо тщательное исследование акромиально-ключичного сустава. Аспирационную биопсию лучше проводить под ультразвуковым наведением.
Инвазивные вмешательства
В дополнение к диагностической аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем можно проводить лечебные процедуры. Несмотря на то что сустав расположен поверхностно, тем не менее, используя только клинические ориентиры, сложно определить положение иглы. Ультразвуковое наведение позволяется точно видеть кончик иглы; в этом случае, если исследователь не получает гной либо эффекта от вводимого анестетика или стероидного препарата, он может быть уверен в истинности отрицательных результатов. Автор считает оптимальным введение 1 мл 0,5% раствора Меркаина® с 40 мг триамцинолона у пациентов с импинджментом при болезненном высоком отведении плеча (синдром болезненной высокой дуги), обусловленным артропатей акромиально-ключичного сустава.
Это необходимо, во-первых, для подтверждения диагноза перед возможной акромио-пластикой или латеральной эксцизией ключицы, а также для снятия на какой-то период болевых ощущений у пациента.