Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина


Результаты электрокардиографического исследования при болезни Боткина противоречивы. Первые исследователи не находили значительных изменений электрокардиограммы при этом заболевании. Позднее был описан патологический характер электрокардиограммы, однако частота патологических признаков в интерпретации разных авторов различна.
М.С. Туркельтауб и В.З. Кадашевич у 17 из 38 больных обнаружили правограмму, снижение вольтажа зубцов, увеличение систолы желудочков и интервала Р—Q. Аналогичные изменения находили А.С. Мнушкина и Л.М. Борщевская. И.М. Ганджа при исследовании 81 больного у 41 из них обнаружил, кроме удлинения систолического показателя, смещение сегмента RS—Т, у 19 — снижение зубца T в стандартных отведениях.
М.Я. Арьев изменения зубца T нашел у 65% (исследовано 157 больных); у половины из них был также изменен зубец Р. У 20% больных он выявил признаки расстройства кровоснабжения сердца. Электрокардиограммы, характерные для острой коронарной недостаточности, обнаружил и И.М. Ганджа. Л.Н. Гольдман также в некоторых случаях видел изменения электрокардиограммы, характерные для инфаркта миокарда, и объяснял их кровоизлиянием в мышцу сердца.
Э.Э. Калнынь и Ц.Н. Щетинина отметили снижение зубцов R и T y небольшого числа больных. Таким образом, в вопросе о частоте патологических изменений электрокардиограммы при болезни Боткина единства нет.
Нет единого мнения и о стойкости этих изменений. По данным М.Я. Арьева, изменения электрокардиограммы обнаруживаются и через много месяцев после начала болезни. По И.М. Ганджа, который исследовал 12 больных в разные сроки после выздоровления, у 7 длительно оставались изменения, указывающие на поражение сердечно-сосудистой системы. Э.Э. Калнынь же указывает на нормализацию электрокардиограммы сразу после выздоровления.
Меньше сомнений вызывают сроки появления электрокардиографических изменений. По данным большинства авторов, изменения обнаруживаются в начале заболевания и в течение болезни нарастают. A.Л. Мясников отмечает, что изменения зубца T начинают появляться при уменьшении желтухи. Л.И. Борисова, Л.М. Рахлин и М.М. Когурова также сообщают о максимальных изменениях в период уменьшения желтухи. По мнению И.М. Ганджа, изменение атриовентрикулярной проводимости, увеличение длительности систолы, изменение формы и величины зубцов наблюдаются чаще на четвертой-шестой неделе заболевания, т. е. в период, когда функциональное состояние печени улучшается.
Причины изменений электрокардиограммы при болезни Боткина объясняются по-разному. Мейер считает, что эти изменения обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва вследствие увеличения содержания в крови желчных кислот, так как в эксперименте после введения животным желчных кислот наблюдались аналогичные изменения.
Другие авторы наряду с действием желчных кислот большое значение придают влиянию вируса на миокард и нарушению обменных процессов. Считают, что в результате действия этих факторов возникают органические изменения сердца типа миокардита по мнению одних, дистрофии — по мнению других. Электрокардиограммы и отражают эти изменения. Л.И. Борисова полагает, что увеличение изменений электрокардиограммы при уменьшении желтухи указывает на отсутствие связи электрокардиографических изменений с поражением печени и воздействием желчных кислот. По ее мнению, поражение сердца в этом периоде обусловлено изменениями центральной нервной системы, поскольку при улучшении состояния раньше восстанавливаются подкорковые центры (при неполностью восстановившихся корковых) и первые действуют «без учета потребностей момента». И.М. Ганджа сопоставил изменения электрокардиограммы с состоянием обменных процессов при болезни Боткина и нашел, что резкое увеличение длительности систолы и снижение зубца T сочетались с изменениями белкового состава крови, в частности с гипоальбуминемией. Однако максимальные изменения на шестой неделе болезни, когда обменные процессы уже нормализуются, указывают, по мнению автора, на ведущее значение вирусной инфекции в поражении сердца. Нарушение обменных процессов имеет лишь вспомогательное значение.
Электрокардиографическому исследованию детей, больных болезнью Боткина, посвящено мало работ. В.П. Панфилова наблюдала 100 детей и только у 15 из них были обнаружены увеличение длительности систолы, снижение вольтажа зубцов в нескольких отведениях, отклонение электрической оси сердца, дыхательная аритмия. Эти изменения автор связывает с нарушением обмена и трофики миокарда в результате неполноценной функции печени.
Н.А. Леонтович при исследовании 104 детей с легким и средней тяжести течением болезни изменения электрокардиограммы обнаружил у 58 больных. Нестойкая брадикардия, сменившаяся к концу болезни тахикардией, была у 50% больных, еще чаще отмечалась дыхательная аритмия. Зубец P был изменен у трети больных. Изменения интервала P—Q наблюдались в единичных случаях, длительность комплекса QRS чаще была на границе нормы. У 19% был смещен сегмент RS—Т. Зубец T иногда был уменьшен, иногда увеличен. У трети больных был увеличен систолический показатель. У 21 больного электрокардиограмма при выздоровлении улучшилась, у 13 ухудшилась. Повторное исследование после выздоровления, проведенное автором, указывало обычно на нормализацию электрокардиограммы. Н.А. Леонтович считает, что электрокардиограмма при болезни Боткина свидетельствует о дистрофии миокарда; изменения сердца, по его мнению, у детей выражены менее значительно, чем у взрослых, и носят обратимый характер.
Нами обследовано 43 ребенка, больных болезнью Боткина. Электрокардиограммы регистрировались при поступлении в клинику и в период выздоровления, у 26 детей, кроме того, и в период улучшения состояния и уменьшения желтухи. При первом исследовании изменения электрокардиограммы обнаружены у 80% больных (табл. 95).
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

Часто встречались нарушения ритма: брадикардия (у 19) и синусовая аритмия (у 14). Брадикардия наблюдалась у детей как с легким, так и с более тяжелым течением болезни. Иногда она была значительной.
Виктория В., 11 лет. Диагноз — болезнь Боткина средней тяжести. Поступила в клинику I.VIlI 1956 г. на третий день болезни с жалобами на рвоту, плохой аппетит, повышенную температуру, желтуху. Co стороны сердца отмечались приглушенные тоны. Кровяное артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Печень увеличена на 3 см, в дальнейшем увеличилась до 5 см. Общее состояние ребенка в клинике быстро улучшилось: прекратилась рвота, девочка стала активной. Желтушность кожных покровов исчезла в конце августа. Выписана 18.IX 1956 г. Полной нормализации функций печени не произошло. Анализ крови 2.VIII: эр. 4 440 000, Нв 81 ед., лейк. 6250, п. 7, с. 65, л. 25, м. 3, РОЭ 22 мм в час. 2.VIII: билирубина 6,2 мг%, реакция Ван-ден-Берга прямая быстрая, холестерина 147,0 мг%, мочевины 18,6 мг%, белка 6,14%; 9.VIII: билирубина 1,02 мг%, реакция Ван-ден-Берга прямая замедленная, холестерина 125,0 мг%, белка 8,7%. Caхарная кривая 9.VIII и 5.IX двугорбая. Проба Квика с бензойнокислым натрием 16.VIII 43,7%, протромбиновое время в пределах нормы. На электрокардиограмме, снятой в начале болезни (рис. 135), брадикардия (пульс 57 ударов в минуту) и синусовая аритмия. Кроме того, снижен вольтаж зубца R в стандартных отведениях и в отведении UO1. Электрокардиограмма указывает на поражение миокарда. На электрокардиограмме, снятой в период улучшения состояния, пульс равнялся 63 ударам в минуту, уменьшилась синусовая аритмия. Вольтаж зубца R несколько выше, чем на предыдущей электрокардиограмме. Последняя электрокардиограмма снята при выздоровлении. Частота сердечных сокращений нормализовалась, вольтаж зубца R остался сниженным. Появился высокий зубец T в отведении ГJ4.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

Наряду с брадикардией у большинства больных отмечалась значительная лабильность ритма. У 10 больных при улучшении состояния появилась тахикардия.
Вова В., 11 лет, поступил в клинику 20.VI 1957 г. с жалобами на вялость, тошноту, боли в животе, желтушное окрашивание кожи, которое появилось три дня назад. Диагноз — болезнь Боткина среднетяжелой формы. Общее состояние мальчика в клинике быстро улучшилось; с 27.VI начала уменьшаться желтушность кожи, желтушность же склер держалась вплоть до выписки ребенка из клиники.
Выписан в удовлетворительном состоянии 25.VII 1957 г. для дальнейшего лечения на дому. Полной нормализации функции печени не произошло (оставалось уменьшенным количество холестерина, сахарная кривая была двугорбой).
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

На электрокардиограмме в начале болезни (рис. 136 a) 22.VI 1957 г. ритм сердца нормальный (пульс 83 в минуту), зубец T высокий в первом отведении и отведении UO4, уширен комплекс QRS (0,08"). На электрокардиограмме (рис. 136 б), снятой в период улучшения состояния, отмечена тахикардия (пульс 97 в минуту), на 12% увеличен систолический показатель, сегмент RS—T1-2 выше изоэлектрической линии. Электрокардио. грамма указывает на значительное поражение. И только на последней электрокардиограмме, снятой накануне выписки, уже не было особых изменений: частота сердечных сокращений составляла 70 в минуту.
Приведенные электрокардиограммы подтверждают мнение различных авторов о появлении в ряде случаев тахикардии и других изменений в стадии улучшения состояния.
У 3 больных при болезни Боткина наблюдалась экстрасистолия.
У, 17 больных был снижен зубец R в стандартных отведениях. У многих детей он был изменен стойко.
Вася H., 7 лет. Диагноз — болезнь Боткина, легкое течение. Поступил в клинику 29.XII 1955 г. через две недели от начала болезни с жалобами на боли в животе, плохой аппетит, желтушность кожи и склер. Общее состояние ребенка в клинике все время удовлетворительное, температура субфебрильная, а потом нормальная. Желтушность кожи исчезла к середине января. Выписан 8.II по выздоровлении. К этому периоду нормализовались функции печени.
На электрокардиограмме, снятой 30.XII 1955 г., снижен вольтаж зубца R в стандартных отведениях, несколько увеличен зубец T в первом отведении, и в период улучшения состояния и выздоровления нормализации электрокардиограммы не наблюдалось.
У 40% больных был изменен зубец Т, чаще всего он был снижен или сглажен. Изменения зубца T наблюдались у больных всех групп, но особенно часто эти изменения встречались при более тяжелом течении болезни; выявлялись они обычно в начале болезни. У многих детей нормализации зубца T не наступило и к моменту выздоровления.
Мария К., 10 лет. Диагноз — болезнь Боткина. Поступила в клинику в состояний средней тяжести 11.VII 1956 г. на седьмой день болезни c жалобами на желтушность кожных покровов, боли в животе, вялость. Тоны сердца приглушены, артериальное кровяное давление 105/70 мм рт. ст. В дальнейшем появился систолический шум на верхушке сердца. Печень увеличена на 4 см. С 18. VII состояние значительно улучшилось, начала уменьшаться и к 6.VIII исчезла желтуха. Функции печени нормализовались не полностью. 12.VII: билирубина 4,35 мг%, реакция прямая быстрая, холестерина 131,6 мг%, белка 8,1 %. 10.VIII: билирубина 0,83 мг°/о, реакция прямая замедленная, холестерина 227 мг%, белка 8,7%. Сахарная кривая двугорбая. Проба с бензойнокислым натрием 54,25%. Протромбиновое время 26" — 76,9%.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

На электрокардиограмме 13.VII 1956 г. (рис. 137 а) снижен зубец Т2. Отмечены дыхательные колебания амплитуды зубца R в первом стандартном отведении. На электрокардиограмме, снятой при улучшении состояния, вольтаж зубца T2 еще снижен (рис. 137 б). В период выздоровления электрокардиограмма нормализовалась.
Зарегистрированное на рис. 136 а увеличение зубца T наблюдалось у многих детей, особенно часто в отведении ГО4.
У трети больных был уширен комплекс QRS, иногда значительно (рис. 136 б). Изменения комплекса QRS часто наблюдались у детей с легким течением болезни, указывая на поражение у них миокарда. У 6 детей был увеличен систолический показатель и у 9 интервал P—Q.
У трети больных электрическая ось отклонялась как влево, так и вправо.
При выздоровлении изменения электрокардиограммы у большинства детей шли на убыль, хотя полностью не исчезали; увеличенный зубец T в разгар болезни и при выздоровлении встречался чаще, чем в начале болезни (табл. 96).
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

Так как изменения электрокардиограммы у многих детей наблюдались независимо от степени функционального поражения печени, надо думать, что их генез связан с инфекционно-токсическими влияниями, вызывающими дистрофическое поражение миокарда (низкий зубец R, измененный зубец Т, увеличенный систолический показатель и др.). Высокий и уширенный зубец T в однополюсных отведениях и смещенный сегмент RS—T являются, очевидно, показателем нарушенного минерального обмена.
Сравнение данных электрокардиографического исследования детей с данными, полученными у взрослых, показывает, что частота изменений электрокардиограммы в начале болезни у детей большая, чем у взрослых. Если учесть при этом, что мы наблюдали в основном детей с легким течением болезни, то становится ясным, что влияние болезни на сердце детей менее благоприятно.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

Среди детей с болезнью Боткина преобладали школьники. Детей раннего возраста (до трех лет) было 5. Поэтому суждение об изменениях электрокардиограммы в зависимости от возраста относительно (табл. 97). Однако в раннем возрасте снижение зубца Т, увеличение систолического показателя, интервала P—Q, комплекса QRS встречалось относительно чаще, чем у школьников. Особых изменений ритма в раннем возрасте не наблюдалось, что, по-видимому, является следствием функциональной неполноценности центров вегетативной нервной системы. Изменения электрокардиограммы в раннем возрасте по сравнению со старшими детьми более стойки (табл. 98).
У 4 больных был цирроз печени. Состояние у всех детей было тяжелым. Несмотря на это, изменения электрокардиограммы были аналогичны наблюдаемым при болезни Боткина.
Одновременно с электрокардиографическим исследованием у 6 детей в разные периоды болезни регистрировались баллисто- и фонокардиограммы, последние были записаны на верхушке сердца. Баллистокардиографическое исследование при болезни Боткина проводилось у взрослых В.А. Проскуровым (126 больных). Выявилось частое изменение волны L, реже изменение волны Н, которая была двугорбой, уплощенной; иногда отмечались слитные волны H и I; еще реже автор видел изменения волн K и J. Иногда были зазубрены отрезки HI и IJ, JK, KL и LM. Дыхательные колебания при болезни Боткина слабо выражены, что автор связывает с гипотонией мускулатуры. В ряде случаев он наблюдал укорочение интервала Q—H и объяснял это замедлением атриовентрикулярной проводимости. Изменения баллистокардиограммы при болезни Боткина были стойкими и сохранялись при выписке и последующих контрольных исследованиях. В.А. Проскуров не отмечает параллелизма между изменениями баллистокардиограммы тяжестью болезни. Контрольное баллистокардиографическое исследование, проведенное им у больных с механической желтухой, показало отсутствие у этих больных изменений, хотя желтуха у них была выражена больше; это указывает на отсутствие связи между изменением баллистокардиограммы и степенью желтухи.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

Мы при болезни Боткина часто наблюдали высокие волны H и L, иногда встречались зазубренные волны J и K и слитные волны HI. Изменена была и фонокардиограмма.
Толя Т., 11 лет. Поступил в клинику 14.IX 1959 г. с явлениями токсикоза для выяснения диагноза. Желтуха появилась в клинике 16.IX.
Диагноз — болезнь Боткина средней тяжести. С 22.IX состояние мальчика начало улучшаться, к 14.Х желтушность кожи и склер исчезла. Выписан 26.Х по выздоровлении.
На электрокардиограмме 19.1Х отмечалась тахикардия, зубец R в первом, втором, третьем стандартных отведениях был снижен, зубец T в первом и втором отведении высокий. Изменения электрокардиограммы были стойкими и наблюдались при выздоровлении.
На баллистокардиограмме (рис. 138 а) на выдохе волна H высокая, периодически зазубрена волна J. Баллистокардиограмма указывала на поражение миокарда. На фонокардиограмме тоны малой амплитуды.
На баллистокардиограмме 12.X 1959 г. при выздоровлении (рис. 138 б) интервалы RH и HK удлинены (0,1" и 0,24"). Периодически встречалась высокая волна L.
Баллистокардиограмма первой-второй степени изменений.
На фонокардиограмме амплитуда первого тона меньше второго, длительность первого тона значительно превышала нормальную величину (ширина первого тона 0,18" вместо 0,12" в норме). Баллистокардиограмма и фонокардиограмма свидетельствуют о функциональном поражении миокарда.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

Иногда баллистокардиограмма более определенно, чем электрокардиограмма, указывала на поражение.
Алла Т., 11 лет. Поступила в клинику 31.X 1959 г. с жалобами на боли в правом подреберье, небольшую иктеричность склер. Диагноз — болезнь Боткина, легкое течение.
Выписана 9.XII в удовлетворительном состоянии.
На электрокардиограмме 10.XI умеренная брадикардия (пульс 70 в минуту).
На баллистокардиограмме (рис. 139) преобладали малые комплексы, периодически встречались высокая волна L и зазубренная волна J. Баллистокардиограмма указывала на поражение миокарда.
На фонокардиограмме тоны малой амплитуды.
Баллистокардиограмма, снятая в. период улучшения состояния, нормализовалась.
Электрокардиографическое исследование сердца у детей при болезни Боткина

Таким образом, баллисто- и фонокардиограмма при болезни Боткина изменена и указывает на нарушение функциональной способности сердца; в ряде случаев данные баллисто- и фонокардиограммы дополняли данные электрокардиограммы и давали возможность правильнее оценить состояние миокарда при этом заболевании.