Результаты электрокардиографического исследования при болезни Боткина противоречивы. Первые исследователи не находили значительных изменений электрокардиограммы при этом заболевании. Позднее был описан патологический характер электрокардиограммы, однако частота патологических признаков в интерпретации разных авторов различна.
М.С. Туркельтауб и В.З. Кадашевич у 17 из 38 больных обнаружили правограмму, снижение вольтажа зубцов, увеличение систолы желудочков и интервала Р—Q. Аналогичные изменения находили А.С. Мнушкина и Л.М. Борщевская. И.М. Ганджа при исследовании 81 больного у 41 из них обнаружил, кроме удлинения систолического показателя, смещение сегмента RS—Т, у 19 — снижение зубца T в стандартных отведениях.
М.Я. Арьев изменения зубца T нашел у 65% (исследовано 157 больных); у половины из них был также изменен зубец Р. У 20% больных он выявил признаки расстройства кровоснабжения сердца. Электрокардиограммы, характерные для острой коронарной недостаточности, обнаружил и И.М. Ганджа. Л.Н. Гольдман также в некоторых случаях видел изменения электрокардиограммы, характерные для инфаркта миокарда, и объяснял их кровоизлиянием в мышцу сердца.
Э.Э. Калнынь и Ц.Н. Щетинина отметили снижение зубцов R и T y небольшого числа больных. Таким образом, в вопросе о частоте патологических изменений электрокардиограммы при болезни Боткина единства нет.
Нет единого мнения и о стойкости этих изменений. По данным М.Я. Арьева, изменения электрокардиограммы обнаруживаются и через много месяцев после начала болезни. По И.М. Ганджа, который исследовал 12 больных в разные сроки после выздоровления, у 7 длительно оставались изменения, указывающие на поражение сердечно-сосудистой системы. Э.Э. Калнынь же указывает на нормализацию электрокардиограммы сразу после выздоровления.
Меньше сомнений вызывают сроки появления электрокардиографических изменений. По данным большинства авторов, изменения обнаруживаются в начале заболевания и в течение болезни нарастают. A.Л. Мясников отмечает, что изменения зубца T начинают появляться при уменьшении желтухи. Л.И. Борисова, Л.М. Рахлин и М.М. Когурова также сообщают о максимальных изменениях в период уменьшения желтухи. По мнению И.М. Ганджа, изменение атриовентрикулярной проводимости, увеличение длительности систолы, изменение формы и величины зубцов наблюдаются чаще на четвертой-шестой неделе заболевания, т. е. в период, когда функциональное состояние печени улучшается.
Причины изменений электрокардиограммы при болезни Боткина объясняются по-разному. Мейер считает, что эти изменения обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва вследствие увеличения содержания в крови желчных кислот, так как в эксперименте после введения животным желчных кислот наблюдались аналогичные изменения.
Другие авторы наряду с действием желчных кислот большое значение придают влиянию вируса на миокард и нарушению обменных процессов. Считают, что в результате действия этих факторов возникают органические изменения сердца типа миокардита по мнению одних, дистрофии — по мнению других. Электрокардиограммы и отражают эти изменения. Л.И. Борисова полагает, что увеличение изменений электрокардиограммы при уменьшении желтухи указывает на отсутствие связи электрокардиографических изменений с поражением печени и воздействием желчных кислот. По ее мнению, поражение сердца в этом периоде обусловлено изменениями центральной нервной системы, поскольку при улучшении состояния раньше восстанавливаются подкорковые центры (при неполностью восстановившихся корковых) и первые действуют «без учета потребностей момента». И.М. Ганджа сопоставил изменения электрокардиограммы с состоянием обменных процессов при болезни Боткина и нашел, что резкое увеличение длительности систолы и снижение зубца T сочетались с изменениями белкового состава крови, в частности с гипоальбуминемией. Однако максимальные изменения на шестой неделе болезни, когда обменные процессы уже нормализуются, указывают, по мнению автора, на ведущее значение вирусной инфекции в поражении сердца. Нарушение обменных процессов имеет лишь вспомогательное значение.
Электрокардиографическому исследованию детей, больных болезнью Боткина, посвящено мало работ. В.П. Панфилова наблюдала 100 детей и только у 15 из них были обнаружены увеличение длительности систолы, снижение вольтажа зубцов в нескольких отведениях, отклонение электрической оси сердца, дыхательная аритмия. Эти изменения автор связывает с нарушением обмена и трофики миокарда в результате неполноценной функции печени.
Н.А. Леонтович при исследовании 104 детей с легким и средней тяжести течением болезни изменения электрокардиограммы обнаружил у 58 больных. Нестойкая брадикардия, сменившаяся к концу болезни тахикардией, была у 50% больных, еще чаще отмечалась дыхательная аритмия. Зубец P был изменен у трети больных. Изменения интервала P—Q наблюдались в единичных случаях, длительность комплекса QRS чаще была на границе нормы. У 19% был смещен сегмент RS—Т. Зубец T иногда был уменьшен, иногда увеличен. У трети больных был увеличен систолический показатель. У 21 больного электрокардиограмма при выздоровлении улучшилась, у 13 ухудшилась. Повторное исследование после выздоровления, проведенное автором, указывало обычно на нормализацию электрокардиограммы. Н.А. Леонтович считает, что электрокардиограмма при болезни Боткина свидетельствует о дистрофии миокарда; изменения сердца, по его мнению, у детей выражены менее значительно, чем у взрослых, и носят обратимый характер.
Нами обследовано 43 ребенка, больных болезнью Боткина. Электрокардиограммы регистрировались при поступлении в клинику и в период выздоровления, у 26 детей, кроме того, и в период улучшения состояния и уменьшения желтухи. При первом исследовании изменения электрокардиограммы обнаружены у 80% больных (табл. 95).
Часто встречались нарушения ритма: брадикардия (у 19) и синусовая аритмия (у 14). Брадикардия наблюдалась у детей как с легким, так и с более тяжелым течением болезни. Иногда она была значительной.
Виктория В., 11 лет. Диагноз — болезнь Боткина средней тяжести. Поступила в клинику I.VIlI 1956 г. на третий день болезни с жалобами на рвоту, плохой аппетит, повышенную температуру, желтуху. Co стороны сердца отмечались приглушенные тоны. Кровяное артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Печень увеличена на 3 см, в дальнейшем увеличилась до 5 см. Общее состояние ребенка в клинике быстро улучшилось: прекратилась рвота, девочка стала активной. Желтушность кожных покровов исчезла в конце августа. Выписана 18.IX 1956 г. Полной нормализации функций печени не произошло. Анализ крови 2.VIII: эр. 4 440 000, Нв 81 ед., лейк. 6250, п. 7, с. 65, л. 25, м. 3, РОЭ 22 мм в час. 2.VIII: билирубина 6,2 мг%, реакция Ван-ден-Берга прямая быстрая, холестерина 147,0 мг%, мочевины 18,6 мг%, белка 6,14%; 9.VIII: билирубина 1,02 мг%, реакция Ван-ден-Берга прямая замедленная, холестерина 125,0 мг%, белка 8,7%. Caхарная кривая 9.VIII и 5.IX двугорбая. Проба Квика с бензойнокислым натрием 16.VIII 43,7%, протромбиновое время в пределах нормы. На электрокардиограмме, снятой в начале болезни (рис. 135), брадикардия (пульс 57 ударов в минуту) и синусовая аритмия. Кроме того, снижен вольтаж зубца R в стандартных отведениях и в отведении UO1. Электрокардиограмма указывает на поражение миокарда. На электрокардиограмме, снятой в период улучшения состояния, пульс равнялся 63 ударам в минуту, уменьшилась синусовая аритмия. Вольтаж зубца R несколько выше, чем на предыдущей электрокардиограмме. Последняя электрокардиограмма снята при выздоровлении. Частота сердечных сокращений нормализовалась, вольтаж зубца R остался сниженным. Появился высокий зубец T в отведении ГJ4.
Наряду с брадикардией у большинства больных отмечалась значительная лабильность ритма. У 10 больных при улучшении состояния появилась тахикардия.
Вова В., 11 лет, поступил в клинику 20.VI 1957 г. с жалобами на вялость, тошноту, боли в животе, желтушное окрашивание кожи, которое появилось три дня назад. Диагноз — болезнь Боткина среднетяжелой формы. Общее состояние мальчика в клинике быстро улучшилось; с 27.VI начала уменьшаться желтушность кожи, желтушность же склер держалась вплоть до выписки ребенка из клиники.
Выписан в удовлетворительном состоянии 25.VII 1957 г. для дальнейшего лечения на дому. Полной нормализации функции печени не произошло (оставалось уменьшенным количество холестерина, сахарная кривая была двугорбой).
На электрокардиограмме в начале болезни (рис. 136 a) 22.VI 1957 г. ритм сердца нормальный (пульс 83 в минуту), зубец T высокий в первом отведении и отведении UO4, уширен комплекс QRS (0,08"). На электрокардиограмме (рис. 136 б), снятой в период улучшения состояния, отмечена тахикардия (пульс 97 в минуту), на 12% увеличен систолический показатель, сегмент RS—T1-2 выше изоэлектрической линии. Электрокардио. грамма указывает на значительное поражение. И только на последней электрокардиограмме, снятой накануне выписки, уже не было особых изменений: частота сердечных сокращений составляла 70 в минуту.
Приведенные электрокардиограммы подтверждают мнение различных авторов о появлении в ряде случаев тахикардии и других изменений в стадии улучшения состояния.
У 3 больных при болезни Боткина наблюдалась экстрасистолия.
У, 17 больных был снижен зубец R в стандартных отведениях. У многих детей он был изменен стойко.
Вася H., 7 лет. Диагноз — болезнь Боткина, легкое течение. Поступил в клинику 29.XII 1955 г. через две недели от начала болезни с жалобами на боли в животе, плохой аппетит, желтушность кожи и склер. Общее состояние ребенка в клинике все время удовлетворительное, температура субфебрильная, а потом нормальная. Желтушность кожи исчезла к середине января. Выписан 8.II по выздоровлении. К этому периоду нормализовались функции печени.
На электрокардиограмме, снятой 30.XII 1955 г., снижен вольтаж зубца R в стандартных отведениях, несколько увеличен зубец T в первом отведении, и в период улучшения состояния и выздоровления нормализации электрокардиограммы не наблюдалось.
У 40% больных был изменен зубец Т, чаще всего он был снижен или сглажен. Изменения зубца T наблюдались у больных всех групп, но особенно часто эти изменения встречались при более тяжелом течении болезни; выявлялись они обычно в начале болезни. У многих детей нормализации зубца T не наступило и к моменту выздоровления.
Мария К., 10 лет. Диагноз — болезнь Боткина. Поступила в клинику в состояний средней тяжести 11.VII 1956 г. на седьмой день болезни c жалобами на желтушность кожных покровов, боли в животе, вялость. Тоны сердца приглушены, артериальное кровяное давление 105/70 мм рт. ст. В дальнейшем появился систолический шум на верхушке сердца. Печень увеличена на 4 см. С 18. VII состояние значительно улучшилось, начала уменьшаться и к 6.VIII исчезла желтуха. Функции печени нормализовались не полностью. 12.VII: билирубина 4,35 мг%, реакция прямая быстрая, холестерина 131,6 мг%, белка 8,1 %. 10.VIII: билирубина 0,83 мг°/о, реакция прямая замедленная, холестерина 227 мг%, белка 8,7%. Сахарная кривая двугорбая. Проба с бензойнокислым натрием 54,25%. Протромбиновое время 26" — 76,9%.
На электрокардиограмме 13.VII 1956 г. (рис. 137 а) снижен зубец Т2. Отмечены дыхательные колебания амплитуды зубца R в первом стандартном отведении. На электрокардиограмме, снятой при улучшении состояния, вольтаж зубца T2 еще снижен (рис. 137 б). В период выздоровления электрокардиограмма нормализовалась.
Зарегистрированное на рис. 136 а увеличение зубца T наблюдалось у многих детей, особенно часто в отведении ГО4.
У трети больных был уширен комплекс QRS, иногда значительно (рис. 136 б). Изменения комплекса QRS часто наблюдались у детей с легким течением болезни, указывая на поражение у них миокарда. У 6 детей был увеличен систолический показатель и у 9 интервал P—Q.
У трети больных электрическая ось отклонялась как влево, так и вправо.
При выздоровлении изменения электрокардиограммы у большинства детей шли на убыль, хотя полностью не исчезали; увеличенный зубец T в разгар болезни и при выздоровлении встречался чаще, чем в начале болезни (табл. 96).
Так как изменения электрокардиограммы у многих детей наблюдались независимо от степени функционального поражения печени, надо думать, что их генез связан с инфекционно-токсическими влияниями, вызывающими дистрофическое поражение миокарда (низкий зубец R, измененный зубец Т, увеличенный систолический показатель и др.). Высокий и уширенный зубец T в однополюсных отведениях и смещенный сегмент RS—T являются, очевидно, показателем нарушенного минерального обмена.
Сравнение данных электрокардиографического исследования детей с данными, полученными у взрослых, показывает, что частота изменений электрокардиограммы в начале болезни у детей большая, чем у взрослых. Если учесть при этом, что мы наблюдали в основном детей с легким течением болезни, то становится ясным, что влияние болезни на сердце детей менее благоприятно.
Среди детей с болезнью Боткина преобладали школьники. Детей раннего возраста (до трех лет) было 5. Поэтому суждение об изменениях электрокардиограммы в зависимости от возраста относительно (табл. 97). Однако в раннем возрасте снижение зубца Т, увеличение систолического показателя, интервала P—Q, комплекса QRS встречалось относительно чаще, чем у школьников. Особых изменений ритма в раннем возрасте не наблюдалось, что, по-видимому, является следствием функциональной неполноценности центров вегетативной нервной системы. Изменения электрокардиограммы в раннем возрасте по сравнению со старшими детьми более стойки (табл. 98).
У 4 больных был цирроз печени. Состояние у всех детей было тяжелым. Несмотря на это, изменения электрокардиограммы были аналогичны наблюдаемым при болезни Боткина.
Одновременно с электрокардиографическим исследованием у 6 детей в разные периоды болезни регистрировались баллисто- и фонокардиограммы, последние были записаны на верхушке сердца. Баллистокардиографическое исследование при болезни Боткина проводилось у взрослых В.А. Проскуровым (126 больных). Выявилось частое изменение волны L, реже изменение волны Н, которая была двугорбой, уплощенной; иногда отмечались слитные волны H и I; еще реже автор видел изменения волн K и J. Иногда были зазубрены отрезки HI и IJ, JK, KL и LM. Дыхательные колебания при болезни Боткина слабо выражены, что автор связывает с гипотонией мускулатуры. В ряде случаев он наблюдал укорочение интервала Q—H и объяснял это замедлением атриовентрикулярной проводимости. Изменения баллистокардиограммы при болезни Боткина были стойкими и сохранялись при выписке и последующих контрольных исследованиях. В.А. Проскуров не отмечает параллелизма между изменениями баллистокардиограммы тяжестью болезни. Контрольное баллистокардиографическое исследование, проведенное им у больных с механической желтухой, показало отсутствие у этих больных изменений, хотя желтуха у них была выражена больше; это указывает на отсутствие связи между изменением баллистокардиограммы и степенью желтухи.
Мы при болезни Боткина часто наблюдали высокие волны H и L, иногда встречались зазубренные волны J и K и слитные волны HI. Изменена была и фонокардиограмма.
Толя Т., 11 лет. Поступил в клинику 14.IX 1959 г. с явлениями токсикоза для выяснения диагноза. Желтуха появилась в клинике 16.IX.
Диагноз — болезнь Боткина средней тяжести. С 22.IX состояние мальчика начало улучшаться, к 14.Х желтушность кожи и склер исчезла. Выписан 26.Х по выздоровлении.
На электрокардиограмме 19.1Х отмечалась тахикардия, зубец R в первом, втором, третьем стандартных отведениях был снижен, зубец T в первом и втором отведении высокий. Изменения электрокардиограммы были стойкими и наблюдались при выздоровлении.
На баллистокардиограмме (рис. 138 а) на выдохе волна H высокая, периодически зазубрена волна J. Баллистокардиограмма указывала на поражение миокарда. На фонокардиограмме тоны малой амплитуды.
На баллистокардиограмме 12.X 1959 г. при выздоровлении (рис. 138 б) интервалы RH и HK удлинены (0,1" и 0,24"). Периодически встречалась высокая волна L.
Баллистокардиограмма первой-второй степени изменений.
На фонокардиограмме амплитуда первого тона меньше второго, длительность первого тона значительно превышала нормальную величину (ширина первого тона 0,18" вместо 0,12" в норме). Баллистокардиограмма и фонокардиограмма свидетельствуют о функциональном поражении миокарда.
Иногда баллистокардиограмма более определенно, чем электрокардиограмма, указывала на поражение.
Алла Т., 11 лет. Поступила в клинику 31.X 1959 г. с жалобами на боли в правом подреберье, небольшую иктеричность склер. Диагноз — болезнь Боткина, легкое течение.
Выписана 9.XII в удовлетворительном состоянии.
На электрокардиограмме 10.XI умеренная брадикардия (пульс 70 в минуту).
На баллистокардиограмме (рис. 139) преобладали малые комплексы, периодически встречались высокая волна L и зазубренная волна J. Баллистокардиограмма указывала на поражение миокарда.
На фонокардиограмме тоны малой амплитуды.
Баллистокардиограмма, снятая в. период улучшения состояния, нормализовалась.
Таким образом, баллисто- и фонокардиограмма при болезни Боткина изменена и указывает на нарушение функциональной способности сердца; в ряде случаев данные баллисто- и фонокардиограммы дополняли данные электрокардиограммы и давали возможность правильнее оценить состояние миокарда при этом заболевании.